Научно-технический прогресс позволил сделать большой шаг в развитии эндоскопических миниинвазивных технологий. Ретроградные чреспапиллярные вмешательства, внедренные в клиническую практику в 70-х годах прошлого столетия, произвели переворот в лечении больных с заболеваниями органов панкреатобилиарно-дуоденальной зоны [1, 6, 8, 12]. Большая часть хирургических вмешательств, которая раньше требовала выполнения больших открытых операций на органах этой области, стала выполняться миниинвазивно, со значительным уменьшением количества осложнений, летальности и числа койко-дней. Постепенно совершенствовались аппаратура и инструментарий, накапливался опыт в лечении больных этой категории. Все это позволило значительно расширить спектр и возможности чреспапиллярных вмешательств. От стандартной диагностической дуоденоскопии с биопсией транспапиллярная эндоскопия перешла к сложным хирургическим вмешательствам на протоковых структурах и большом сосочке двенадцатиперстной кишки (БС ДПК): папиллэктомии, стентированию, бужированию, различным видам литотрипсии и литоэкстракции конкрементов [7, 9, 10]. В настоящее время эндоскопические чреспапиллярные вмешательства вместе с ультразвуковыми методиками становятся "золотым стандартом" и занимают лидирующие позиции в миниинвазивной диагностике и лечении больных с заболеваниями органов панкреатобилиарно-дуоденальной зоны [5].

Несмотря на минимальную инвазивность, эти вмешательства являются хирургическими операциями, которые отличаются от традиционных только доступом. В настоящее время накоплен большой опыт выполнения чреспапиллярных вмешательств в различных специализированных клиниках мира с достаточно хорошими, хотя и довольно вариабельными, результатами [2-4, 11].

Цель работы - анализ эффективности выполненных нами чреспапиллярных вмешательств.

Мы провели анализ эффективности эндоскопических чреспапиллярных вмешательств у 1513 больных, находившихся на обследовании и лечении с 2008 по 2012 г.

В нашей клинике выполняется весь объем эндоскопических чреспапиллярных вмешательств на протоковых структурах и БС ДПК. Разнообразный и качественный инструментарий - одно из основных условий успешного выполнения чреспапиллярного вмешательства.

Из 1513 больных мужчин было 567 (37,5%), женщин - 946 (62,5%).

Основные заболевания, по поводу которых проводились чреспапиллярные вмешательства, представлены в табл. 1.

Осложнения основного заболевания наблю­дались у 62% больных: у 751 (49%) была механическая желтуха, у 129 (9%) - острый панкреатит, у 63 (4%) - гнойный холангит.

Отмечались следующие сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца - у 573 (37,8%) больных, гипертоническая болезнь - у 807 (53,3%), хроническая сердечная недостаточность - у 698 (46,1%), ожирение - у 23 (1,5%), гепатит - у 36 (2,4%), язвенная болезнь желудка или ДПК - у 64 (4,2%), онкологические заболевания (опухоли желудка, прямой кишки и молочной железы) - у 3 (0,2%). Ранее перенесли операцию на поджелудочной железе 8 (0,5%) больных, резекцию желудка по Бильрот I - 4 (0,26%), резекцию желудка по Бильрот II - 16 (1,0%). Среди наблюдавшихся нами больных было 13 (0,9%) беременных.

Дивертикулы области БС ДПК были выявлены у 222 (14,7%) больных, причем все дивертикулы имелись у больных старше 40 лет (рис. 1 и далее на цв. вклейке).

Самая большая группа - больные с холедохолитиазом - 744 (49,2%). Основными методами эндоскопического лечения холедохолитиаза служат эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ) и эндоскопическая механическая литоэкстракция (ЭМЛЭ) (рис. 2).

В процессе работы мы выделили следующие сложности в эндоскопическом лечении холедохолитиаза:

- сложности доступа к области БС ДПК (состояние после дистальной резекции желудка, гастрэктомии, рубцовые стриктуры верхних отделов желудочно-кишечного тракта или анастомозов, выраженный гастроптоз);

- сложности канюляции БС ДПК из-за наличия парапапиллярных дивертикулов или интрадивертикулярного расположения БС ДПК, анатомических особенностей, дислокации БС ДПК за счет сдавления извне (псевдотуморозный или острый панкреатит, образования головки поджелудочной железы);

- сложности захвата конкремента в связи с его большими размерами, наличием множественных конкрементов, синдрома Мирицци, фиксированных (вколоченных или вклиненных) конкрементов желчных протоков, рубцовых изменений или послеоперационной деформации общего желчного протока.

При таких клинических состояниях эндоскопические вмешательства могут продолжаться 1,5 ч и более. Все это, естественно, вызывает повышенную механическую нагрузку на рабочие узлы эндоскопа, инструменты и, конечно, увеличивает лучевую нагрузку на больного и медицинский персонал.

Вторая по численности группа - больные с осложненным или острым панкреатитом. Эти заболевания диагностированы у 294 (19,4%) больных. Основными видами вмешательства в этой группе являлись ЭПТ, ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), эндоскопическое стентирование общего желчного протока и (или) стентирование протока поджелудочной железы (рис. 3). У больных с вирсунголитиазом мы предпринимали попытки эндоскопической вирсунголитоэкстракции, однако ни в одном наблюдении не удалось извлечь конкременты из вирсунгова протока. У больных острым панкреатитом по стандартам клиники мы выполняем ЭПТ.

Третья по количеству группа - больные с

опухолевой обструкцией желчевыводящих протоков различного уровня: злокачественные опухоли БС ДПК, опухоли головки поджелудочной железы со сдавлением дистального отдела общего желчного протока, а также опухоли разных отделов общего желчного протока. Основными вмешательствами в этой группе больных являются ЭПТ, РХПГ, стентирование желчных протоков или(и) вирсунгова протока, биопсия и браш-биопсия из опухоли (рис. 4).

Следующая группа - 81 (5,4%) больной с рубцовыми стриктурами или ятрогенными повреждениями внепеченочных желчных протоков. Основными методами эндоскопического лечения у них являются ЭПТ, РХПГ, эндоскопическое бужирование, дилатация и стентирование общего желчного протока.

В наших наблюдениях было 385 (25,4%) больных с выявленным при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании (УЗИ) расширением общего желчного протока без установленного генеза и с ложноположительным диагнозом холедохолитиаза, которым ранее выполнялись диагностические чрес­папиллярные вмешательства. Основными видами вмешательства в этой группе были РХПГ и ЭПТ. Необходимо отметить, что чреспапиллярные вмешательства являются инвазивными и могут сопровождаться очень серьезными осложнениями, поэтому такая группа должна быть минимальной по количеству больных, и у них целесообразно применять неинвазивные методы диагностики (эндоскопическое УЗИ, магнитно-резонансная панкреатохолангиография).

Общее количество выполненных чреспапиллярных вмешательств в этой группе больных составило 4472. Вид и количество вмешательств представлены в табл. 2.

Наиболее сложные вмешательства - механическая и контактная электрогидравлическая литотрипсия, бужирование и баллонная дилатация общего желчного протока.

Нами проанализирована этапность эндоскопических чреспапиллярных вмешательств. В один этап чреспапиллярные вмешательства выполнены 1144 (75,6%) больным, в два этапа - 249 (16,5%), в три этапа и более - 120 (7,9%) больным.

Многоэтапность эндоскопических вмешательств (3 и более) была обусловлена наличием крупных или фиксированных конкрементов в общем желчном протоке, что потребовало неоднократного применения механической литотрипсии и (или) литоэкстракции (61 больной - 50,8%); интрадивертикулярным расположением БС ДПК (11 больных); атипичным расположением БС ДПК (20); стриктурой общего желчного протока, потребовавшей неоднократного бужирования и дилатации (24); попытками вирсунголитоэкстракции (7).

В наших наблюдениях у 53 больных эндоскопические вмешательства не увенчались успехом, т.е. цель вмешательства не была достигнута. Основные причины неудач представлены в табл. 3.

Наиболее частым осложнением был РХПГ-индуцированный панкреатит (табл. 4).

У 12 больных отмечалось кровотечение из папиллотомной раны в раннем послеоперационном периоде. Кровотечение удалось остановить эндоскопическим методом, оно практически не повлияло на сроки госпитализации больных.

У 2 больных произошла ретродуоденальная перфорация стенки общего желчного протока, причем в обоих наблюдениях не при ЭПТ, а во время ЭМЛЭ конкрементов. Обе больные были оперированы и выписаны через 2-3 нед.

У 386 (25,5%) больных имела место амилаземия (до троекратного превышения нормального значения) без клинических проявлений, не потребовавшая интенсивного лечения в условиях реанимационного отделения. Такое состояние не является осложнением [13].

Выполненные вмешательства оказались эффективными у 1460 (95,6%) больных (табл. 5).

Таким образом, наличие эндоскопической службы является важным и необходимым условием эффективной работы любого крупного специализированного лечебного учреждения. Эндоскопические чреспапиллярные вмешательства высокоэффективны в диагностике и лечении больных с заболеваниями органов панкреатобилиарно-дуоденальной зоны. Качество работы эндоскопической службы во многом зависит от аппаратно-инструментального оснащения эндоскопического отделения и опыта специалиста. Комплексное применение чрес­папиллярных методик повышает эффективность миниинвазивного лечения больных этой группы.