Для современной минно-взрывной травмы типичным является множественный, сочетанный и комбинированный характер поражений с высокой степенью тяжести повреждений [2, 3, 13, 22]. Преобладающим видом комбинированной травмы являются термомеханические повреждения, на их долю в общей структуре травматизма мирного времени приходится до 5% пострадавших [10, 18].

Комбинированные термомеханические повреждения (КТМП) представляют собой сочетание ожогов, полученных при воздействии на организм пламени зажигательных смесей, с механическими травмами, вызванными падением, воздействием ударной волны или различными ранящими снарядами (пули, осколки).

При ведении боевых действий огнестрельные ранения, комбинированные с ожогами, диагностируют у 8—10% пострадавших, причем этот показатель увеличивается при использовании зажигательных смесей. В локальных войнах в Корее и Вьетнаме ожоги напалмом в 20—27% наблюдений сочетались с огнестрельными ранениями и встречались примерно у 10% раненых [5, 9]. В период ведения боевых действий в Афганистане (1979—1989 гг.) комбинированные поражения имели 26,5% пострадавших с минно-взрывными ранениями — МВР [6], во время гражданской войны в Таджикистане (1992—1994  гг.) — 5,5% пострадавших [7].

Тяжелые комбинированные поражения ведут к развитию декомпенсированных (критических) состояний уже в ранние сроки после ранения с последующей высокой (75—80%) летальностью [23]. Благоприятному исходу лечения способствует правильный выбор объема оказываемого хирургического вмешательства. Во время войн в Корее (1950—1953  гг.), Вьетнаме (1955—1973 гг.), Афганистане (1979—1989 гг.) хирурги на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи (КМП) применяли тактику Early Total Care (ETC) — одномоментного оказания хирургической помощи в полном объеме в первые 24 ч после ранения всем раненым независимо от тяжести повреждений [11]. Но оказалось, что у раненых в состоянии травматического шока, а также с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями эта тактика приводила к ухудшению состояния вследствие интраоперационной травмы — second hit (феномена повторного удара) [1, 17].

Изучение механизмов патофизиологии шока и критических состояний способствовало развитию тактики этапного устранения повреждений — Damage control surgery (DCS) [21]. На современном этапе тактику DCS успешно применяют в хирургической практике при повреждении головы, груди, живота, таза, конечностей [12, 14, 15, 19, 20].

Несмотря на значительное число научных публикаций, стратегия и тактика хирургического лечения раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями (КТМП) представляет собой сложную и нерешенную проблему, требующую мультидисциплинарного подхода. Полностью не отработаны методики использования этапного устранения повреждений (DCS), требуется уточнение критериев перехода от традиционной тактики к тактике этапного устранения повреждений. Большинство публикаций отражают данные, полученные в эксперименте, и лишь единичные статьи основаны на клиническом материале [4].

Цель настоящей работы — улучшение результатов хирургического лечения раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями в условиях ведения локальных боевых действий и ограниченности сил и средств медицинской службы.

Настоящее исследование построено на анализе результатов лечения 235 пострадавших с тяжелыми МВР. Комбинированные термомеханические повреждения были диагностированы у 93 раненых мужчин в возрасте от 19 до 48 лет, которым была оказана КМП в 357-м отдельном медико-санитарном батальоне и Медицинском отряде специального назначения (МОСН) Главного военного клинического госпиталя Внутренних войск Министерства внутренних дел Российской Федерации (ГВКГ ВВ МВД РФ) на территории Северо-Кавказского регионального командования с последующей эвакуацией в ГВКГ ВВ МВД РФ в период 1994—1997 гг. и в 1999—2010 гг.

Причиной термомеханических повреждений у 75 (80,6%) раненых стал подрыв на фугасных минах, у 18 (19,4%) — попадание снаряда в боевую технику.

В течение первого часа после ранения на этап КМП поступили 16 (17,2%) человек, второго часа — 47 (50,5%), в сроки от 2 до 24 ч — 30 (32,3%) человек. Большинство раненых доставляли авиа- или автотранспортом — 46 (49,5%) и 24 (25,8%). Лечение 7 (7,5%) пациентов с нетяжелыми повреждениями на этапе КМП стало окончательным. На этап оказания СМП были эвакуированы 77 (82,8%) пострадавших: в 1-е сутки после ранения — 34 (44,2%) пациента, на 2-е сутки — 25 (32,4%), на 3-и сутки — 9 (11,7%), на 4-е сутки и позже — 9 (11,7%).

Тяжесть состояния раненых и тяжесть повреждения при поступлении на этап КМП оценивали по шкалам ВПХ-СП и ВПХ-П (ОР) (применение этих шкал регламентировано Указаниями по военно-полевой хирургии МО РФ [8], в связи с чем они должны использоваться не только в ВС МО РФ, но и в ВВ МВД РФ). Дополнительно степень тяжести повреждений оценивали по шкалам AIS и ISS, оценку сознания проводили по шкале ком Глазго (G. Teasdale и B. Jennett, 1974 г.). Площадь ожога определяли по правилу девяток и правилу ладони. По площади всей ожоговой поверхности вычисляли индекс тяжести повреждений Франка (ИТП).

Полученные статистические данные обрабатывали с помощью компьютерных программ Ехсеl 2010, Statistica 7.0, Биостатистика для Windows (Мiсгоsоft/Windows-7). Для сравнительной оценки достоверности между величинами использовали t-критерий Стьюдента и методы непараметрической статистики.

Большинство раненых — 62 (66,7%) — поступали в приемное отделение в ясном сознании или умеренном оглушении, с отсутствием очаговой симптоматики.

При повреждениях головы, имевших место у 67 (72,0%) человек, чаще всего определяли непроникающие ранения — у 46 (68,6%) и ранения мягких тканей — у 28 (41,8%) человек. В 8 (11,9%) наблюдениях были диагностированы проникающие ранения черепа, в 12 (17,9%) — поражение глаз, в 2 (2,9%) наблюдениях — ранения ЛОР-органов.

В области шеи у 7 (77,8%) пострадавших были выявлены поверхностные повреждения мягких тканей, у 1 пациента — повреждение сонной артерии и внутренней яремной вены.

Из 21 (22,6%) военнослужащего с ранениями груди у 16 (76,2%) были диагностированы непроникающие ранения мягких тканей, у 5 (23,8%) — проникающие. Термические поражения дыхательных путей были выявлены у 8 (8,6%) пострадавших (ожог дыхательных путей подтверждался как клинически  — опаление носовых ходов, волосков и т. д., так и инструментально во время лечебно-диагностической бронхоскопии, выполненной в 6 (6,5%) наблюдениях).

Повреждения живота и таза в сочетании с ожогами были обнаружены у 18 (19,4%) человек, из них у 8 (44,4%) ранения живота имели проникающий характер: у 3 (16,7%) было повреждение тонкой и толстой кишки, у 3 (16,7%) — повреждение селезенки, у 1 (5,6%) — двенадцатиперстной кишки и ушиб почки, еще у 2 (11,1%) — печени. При всех проникающих ранениях живота был выявлен гемоперитонеум от 500 до 1500 мл. При повреждении области таза у всех пострадавших были диагностированы ранения наружных половых органов, в то время как переломы костей таза — лишь у 1 (5,6%) пациента.

У 67 (72,0%) человек были диагностированы повреждения опорно-двигательного аппарата, чаще повреждения нижних конечностей — у 50 (74,6%) человек, в том числе ранения мягких тканей у 38 (56,7%), огнестрельные переломы костей бедра и голени у 19 (28,4%), отрывы стоп у 11 (16,4%).

У всех пострадавших были ожоги I—IV степени на общей площади от 1 до 95% поверхности тела. Поверхностные ожоги I—II степени отмечены у 76 (81,7%) пострадавших, IIIА степени — у 30 (32,3%), глубокое повреждение кожного покрова IIIБ было выявлено у 20 (21,5%) человек и IV степени — у 11 (11,8%) человек.

У 61 (65,6%) человека ожоги локализовались в области огнестрельных ран. Наиболее часто встречались ожоги в сочетании с ранениями головы — у 47 (77,2%) пострадавших.

Для выявления особенностей клинического течения и условий развития синдрома взаимного отягощения (СВО) у раненых с КТМП был проведен анализ результатов лечения 93 раненых с комбинированными повреждениями (группы исследования 1 и 2) и двух групп сравнения — пострадавших с изолированными ожогами (56 человек — группа 3) и изолированными минно-взрывными ранениями МВР (68 человек — группа 4).

Весьма важно отметить, что у раненых с КТМП (за исключением легких повреждений) развивался СВО.

При КТМП средней степени тяжести СВО проявлялся и сохранялся в первые 3 сут после ранения и характеризовался ухудшением клинико-лабораторных показателей крови. К концу 1-х суток после ранения было выявлено, что при КТМП более выражена гипертермия (средняя температура тела при КТМП 37,8±0,8 °С, при ожогах 37,3±0,1 °С, при МВР 36,8±0,2 °С; (p≤0,05)), выше среднее количество лейкоцитов крови (при КТМП (13,8±3,5)·10⁹/л, при ожогах (8,5±1,4)·10⁹/л, при МВР (10,1±2,1)·10⁹/л (p≤0,05)) и больше средний лейкоцитарный индекс интоксикации — ЛИИ (при КТМП 2,9±2,1 ед, при МВР 1,1±2,1 ед, при ожогах 0,6±0,2 ед (p≤0,05)).

При КТМП тяжелой степени уже в 1-е сутки развивалась анемия — Hb 103,9±20,5 г/л, тогда как для пострадавших с изолированными ожогами была характерна гемоконцентрация — Hb 147,7±2,7 г/л (p≤0,05). Развивающаяся анемия во 2-е и 3-и сутки была более выражена у раненых с КТМП и при МВР (Hb при КТМП 102,5±17,3 г/л, при МВР 93,3±17,3 г/л, при ожогах 135,7±4,9 г/л).

Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей у раненых групп исследования 1 и 2 с КТМП крайне тяжелой степени и групп сравнения 3 и 4 (раненых с изолированными МВР и пострадавших с ожоговой болезнью с тяжелым шоком) не выявил значимых различий. Во всех группах были отмечены выраженные лабораторные признаки анемии и интоксикации. В группах сравнения нормализация клинико-лабораторных показателей крови была отмечена в среднем на 25-е сутки после ранения при минно-взрывных повреждениях и на 28-е сутки — после ожоговых повреждений с тяжелым шоком. У раненых с КТМП крайне тяжелой степени клинико-лабораторные показатели крови стабилизировались только через 32±2 сут, причем у большинства пострадавших содержание гемоглобина оставалось сниженным, а количество лейкоцитов  — повышенным в среднем более 38,5±2,5 сут.

Таким образом, у раненых с КТМП крайне тяжелой степени также были выявлены клинико-лабораторные признаки СВО, отличавшегося не столько выраженностью отклонений лабораторных показателей, сколько длительностью клинического проявления.

При анализе средних сроков консолидации переломов костей конечностей установлено, что эти сроки у раненых с КТМП оказались более длительными, чем при переломах без ожогов (табл. 1).

При поверхностных ожогах I—II степени эпителизация ожоговых ран у пострадавших группы исследования без шока наступала в среднем через 32,2±2,1 дня после ранения; при развитии шока сроки эпителизации удлинялись на 7—10 дней и составляли 41,5±1,5 дня. У пострадавших группы сравнения 3 с ожогами без шока эпителизация поверхностных ожогов наступала в среднем через 15,2±1,9 сут. Таким образом, у раненых с КТМП при поверхностных ожогах I—II степени на фоне травматического или комбинированного шока заживление ожоговых ран наступало в среднем позже на 22,4±1,5 сут.

При оказании медицинской помощи раненым применяли две тактики хирургического лечения. Значимыми критериями, влияющими на распределение раненых по группам используемых хирургических тактик, являлись: тяжесть состояния (по шкале ВПХ-П (СП), тяжесть огнестрельных повреждений (по шкале ВПХ-П (ОР) и ISS), тяжесть ожога (ИТП), снижение систолического артериального давления до уровня менее 90 мм рт.ст., тяжесть анемии (снижение концентрации Hb до 90—95 г/л).

Первая тактика — ETC — заключалась в оказании хирургической помощи в полном объеме на всех областях тела во время первой неотложной операции. У всех раненых ее использовали с 1994 по 1997 г. и с 1999 по 2001 г., независимо от степени тяжести полученных повреждений — 29 (31,2%) пострадавших (группа 1). Нередко хирургические операции проводили двумя, тремя бригадами, причем они заканчивались окончательной реконструкцией органов. Вторая тактика подразумевала дифференцированный подход к лечению раненых и устранению повреждений. При отсутствии шока применяли тактику ETC — 30 (32,2%) пострадавших (группа 2.1), при нестабильной гемодинамике, обусловленной тяжелой кровопотерей, — тактику программируемого хирургического лечения DCS — 34 (36,6%) пострадавших (группа 2.2) (табл. 2).

В соответствии с тактикой DCS в первую очередь выполняли экстренные хирургические операции в сокращенном объеме, целью которых были только устранение острой дыхательной недостаточности, остановка кровотечения, предупреждение распространения инфекции при повреждении полых органов и фиксация нестабильных костных отломков.

Для этого использовали технически простые хирургические приемы: атипичную трахеостомию через раневой канал при повреждении трахеи, дренирование плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии и в седьмом межреберье по переднеподмышечной линии (верхний дренаж диаметром не менее 0,5 см, нижний — 1 см); наложение зажимов в ране на поврежденные сосуды; временное протезирование сосудов полихлорвиниловыми трубками от систем для внутривенных вливаний; тампонада раны раздутым до 30 мл баллоном катетера Фоллея; герметизация полых органов кисетными или аппаратными швами; при невозможности применения баллонной тампонады использовали марлевые салфетки (их удаляли на фоне стабильной гемодинамики через 24—72 ч) и пакетирование печени (после рассечения круглой, серповидной, правой и левой треугольных связок печень «заворачивали» в салфетки между диафрагмой и ободочной кишкой). После выполнения этого этапа проводили интенсивную терапию, направленную на стабилизацию состояния раненого: коррекцию кислотно-основного состояния, гипотермии, коагулопатии, анемии, подготовку пострадавшего к эвакуации. Окончательные хирургические операции, целью которых были дополнительная ревизия повреждений и контроль гемостаза, перед эвакуацией на этап оказания СМП выполняли уже на третьем этапе лечения.

Хирургическая тактика при КТМП была построена на опыте лечения раненых с полученными во время контртеррористических операций на Северном Кавказе с 1994 по 2006 г. изолированными и сочетанными ранениями головы, туловища и конечностей.

Из 67 (72,0%) раненых с КТМП головы хирургические операции по поводу повреждений головы были выполнены 23 (34,3%) пострадавшим: во всех наблюдениях проводили ПХО ран головы, в 5 (21,7%) — трепанацию черепа.

При повреждениях головы тактика DCS была применена у 7 (30,4%) раненых. В 1 (14,3%) наблюдении продолжающееся кровотечение из сагиттального синуса было временно остановлено путем его тампонирования (через 1 ч после операции при относительной стабилизации гемодинамики раненый был эвакуирован в военный госпиталь, где через сутки была выполнена повторная хирургическая операция с пластикой сагиттального синуса). В 6 (85,7%) наблюдениях при огнестрельных ранениях глаз выполнили только туалет ран, наложение бинокулярной повязки с последующей срочной эвакуацией раненых на этап СМП.

По поводу повреждений шеи хирургические операции были выполнены 7 (77,8%) раненым. 6 (85,7%) из них проводили ПХО ран. Тактику DCS по поводу повреждений шеи использовали в одном наблюдении при повреждении правой сонной артерии и внутренней яремной вены, обугливании общей сонной артерии на протяжении 2 см. Первым этапом были выполнены резекция участка сонной артерии и временное протезирование полихлорвиниловыми трубками диаметром 0,5 см, после стабилизации АДсист до 90—100 мм рт.ст. и восполнения кровопотери через 4 ч произведена аутовенозная пластика поврежденных сосудов.

Хирургические операции были выполнены всем раненым в грудь — 21 (22,6%) человек. При проникающем повреждении груди в 5 (23,8%) наблюдениях первым этапом дренировали плевральную полость, кровь из плевральной полости удаляли в стерильный контейнер для оценки степени кровопотери с последующим дренированием по Бюлау. При одномоментном поступлении 1200 мл крови по дренажу или при темпе кровопотери более 250 мл/ч, принимали решение о выполнении неотложной торакотомии.

По поводу повреждений груди тактика DCS была применена в 1 (20%) наблюдении. Показаниями явились тяжелая кровопотеря (более 1500 мл крови выделилось по дренажу из плевральной полости) и гипотония (АДсист ≤90 мм рт.ст.). В связи с продолжающимся внутриплевральным кровотечением была выполнена неотложная торакотомия, при ревизии выявлено ранение левого легкого от периферии к его корню. Произведены рассечение и ревизия раневого канала с остановкой кровотечения путем клипирования и прошивания сосудов легкого. Торакотомная рана временно закрыта бельевыми цапками. Операция прекращена с целью продолжения реанимационных мероприятий, стабилизации АД, восполнения кровопотери. Вмешательство возобновлено через 50 мин, выполнена атипичная аппаратная резекция левого легкого с последующим ушиванием торакотомной раны и дренированием плевральной полости по Бюлау.

Проникающие ранения брюшной полости были диагностированы у 8 (44,4%) пострадавших, из них у 4 (22,2%) лишь после выполнения лапароцентеза. После вскрытия брюшной полости придерживались выработанного алгоритма в последовательности: ревизия брюшной полости, устранение источника кровотечения, изоляция источника загрязнения, санация брюшной полости, операции на поврежденных органах, завершающая санация и дренирование брюшной полости, декомпрессия желудочно-кишечного тракта.

При повреждении печени у 1 (12,5%) пострадавшего раны были ушиты П-образными швами, еще в 1 (12,5%) наблюдении была применена методика внутрибрюшного пакетирования, эффективность которой подтверждена при остановке кровотечения из печени у 24,2% раненых с повреждениями живота без ожогов.

При повреждении кишечника хирургическая тактика была направлена в первую очередь на изоляцию поврежденных сегментов от брюшной полости. Одиночные раны двенадцатиперстной и подвздошной кишки размером менее полуокружности ушивали в поперечном направлении (12,5% наблюдений). При множественных ранах тонкой кишки размером более полуокружности с распространением на брыжеечный край производили ее двухэтапную резекцию (сначала выполняли резекцию, анастомоз накладывали через сутки после выведения раненого из шока) — 12,5% наблюдений.

При ранении сигмовидной кишки у 1 (12,5%) пострадавшего в первую очередь предупреждали поступление кишечного содержимого в брюшную полость, отграничивая поврежденную петлю с помощью сшивающих аппаратов. В конце операции через отдельный разрез выводили сигмостому.

Абдоминальные операции всегда завершали назогастроинтестинальной интубацией двупросветным зондом Мюллера—Эбботта до илеоцекального угла и дренированием брюшной полости в поддиафрагмальном, подпеченочном пространстве, боковых каналах и малом тазу.

При сочетании ранений живота с нестабильным переломом костей таза перекладывание больного на операционный стол предваряли наложением аппарата внешней фиксации непосредственно на эвакуационных носилках.

Хирургические операции при повреждении конечностей были выполнены 49 (73,1%) раненым; сначала устраняли повреждения бедра, затем голени и в последнюю очередь повреждения верхних конечностей.

При огнестрельных переломах до 2001 г. иммобилизацию переломов выполняли гипсовыми лонгетами — 9 (69,2%) раненых, с 2002 г. стали использовать стержневые аппараты внешней фиксации — 16 (76,2%) человек: при переломе плечевой кости — 2 (12,5%), костей предплечья — 2 (12,5%), бедренной кости — 5 (31,3%), костей голени — 7 (43,8%) пациентов (табл. 3).

Травматические отрывы и размозжения конечностей были диагностированы у 14 (20,9%) пострадавших. В этих наблюдениях выполняли ампутацию (табл. 4).

Операции ампутации конечностей выполняли всегда во вторую очередь, после устранения полостных повреждений, за исключением отсечения конечности, висящей на лоскуте, как элемент реанимационных мероприятий. Показанием к ампутации считали обширные повреждения конечностей с нарушением кровообращения — 13 (43,3%) операций, неполный отрыв конечности — 15 (50%), глубокие обширные циркулярные ожоги конечности с обугливанием — 5 (16,7%) операций.

Тактика многоэтапного хирургического лечения при переломах костей конечностей была применена у 24 (75%) раненых, в том числе внеочаговый остеосинтез у 16 (66,7%), ампутация у 8 (33,3%).

У 6 (8,9%) раненых с КТМП конечностей были диагностированы повреждения магистральных сосудов. Решение о выборе хирургической тактики принимали с учетом тяжести состояния пострадавших и объема анатомических разрушений. При краевых ранениях сосудов (3) была выполнена первичная пластика; полное повреждение сосуда послужило показанием к применению тактики DCS у 3 пострадавших при повреждении бедренной артерии (2) и при ранении плечевой артерии (1). Первым этапом временное восстановление кровотока осуществляли с помощью полихлорвиниловых трубок от систем переливания растворов. После временного протезирования сосудов вторую операцию (удаление протеза и восстановление проходимости с помощью аутовенозной пластики) выполняли на этапе оказания СМП. Время функционирования протезов составило 12, 14 и 50 ч. В наших наблюдениях у раненых с ожогами тромбозов временных протезов не было.

Обработка ожоговых ран у пострадавших с КТМП имела ряд особенностей: учитывали, является ли ожоговая рана изолированной или комбинированной (сочетание минно-взрывной и ожоговой ран в одной области тела), глубину и площадь поражения, локализацию ожоговой раны (близость к магистральным сосудам, необходимость выполнения хирургического доступа к поврежденным структурам) и т. д. Важными сдерживающими факторами при оказании медицинской помощи в период активных боевых действий являлись дефицит средств обработки ожоговых ран (из мазей в наличии были гидрофильные мази на полиэтиленоксидной основе), отсутствие комбустиологов на этапе КМП, зависимость эвакуации раненых от погодных условий и постоянно меняющейся медико-тактической обстановки.

При изолированных поверхностных ожогах раны обрабатывали по классической методике (большие пузыри сразу вскрывали и накладывали гидрофильные мази). При глубоких ожогах выполняли экономное иссечение некротизированных тканей и накладывали повязки с мазями. Другие способы (химическая некрэктомия 40% салициловой мазью, ранняя некрэктомия) на этапе КМП не применяли из-за тяжелого состояния пострадавших и отсутствия необходимых медицинских условий и оснащения.

У 61 (65,6%) человека ожоги локализовались в области огнестрельных ран. ПХО этих ран проводили последовательно в несколько этапов: механическое очищение ран с помощью антисептических растворов, определение границ ожоговой раны и входных (выходных) отверстий раневых каналов от осколков или пуль, рассечение раневых каналов с удалением инородных тел и некротизированных тканей (определить точную границу некроза вследствие ожога в 1-е сутки невозможно, поэтому иссечение некротизированных тканей должно быть частичным, без нанесения дополнительной травмы), дренирование раневых каналов с помощью трубчатых дренажей и марлевых турунд с мазями, наложение асептической повязки с мазями на всю раневую поверхность. При расположении ожоговых ран в области крупных суставов на этапе КМП выполняли гипсовую иммобилизацию.

Ожоги и огнестрельные раны одной локализации были диагностированы у 47 (70,1%) пострадавших с КТМП головы. При поверхностных ожогах  — у 37 (78,7%) раненых — выполняли ПХО ран с полноценным иссечением некротизированных тканей, накладывали повязки с водорастворимыми мазями (левосин, левомеколь). При глубоких ожогах в области огнестрельных ран в связи с невозможностью определения глубины поражения в 10 (21,3%) наблюдениях производили частичную некрэктомию.

Ожоги в области огнестрельных ранений шеи диагностировали у 1 (11,1%) раненого при повреждении сонной артерии (см. выше).

У 8 (38,1%) раненых с КТМП груди отмечались ожоги той же локализации. Поверхностные и глубокие ожоги у 6 (28,6%) и 3 (14,3%) раненых соответственно обрабатывали по ранее описанной методике. У 2 (9,5%) пострадавших были выявлены циркулярные ожоги груди. По всей длине ожоговой поверхности в краниокаудальном направлении выполняли линейные послабляющие разрезы до фасции.

Ожог передней брюшной полости и огнестрельное ранение брюшной полости диагностировали у 5 (27,8%) человек. Во всех этих наблюдениях выполняли срединную лапаротомию через ожоговую рану. В конце операции на брюшной полости при поверхностных ожогах у 3 (60%) человек лапаротомную рану ушивали наглухо — сначала накладывали узловые отдельные швы с захватом брюшины и апоневроза, вторым слоем — швы на подкожную жировую клетчатку и кожу, на обожженные поверхности накладывали водорастворимые мази (левосин, левомеколь). У 2 (40%) раненых были выявлены глубокие ожоги, при этом швы на кожу лапаротомной раны не накладывали, ушивали только брюшину и апоневроз, иссекали определяемые участки некроза вследствие ожога. В подкожной жировой клетчатке оставляли тампоны с мазью левомеколь и рану закрывали марлевой повязкой.

При комбинированных повреждениях конечностей ожог и огнестрельное ранение одной локализации диагностировали у 19 (28,4%) раненых: поверхностные ожоги — у 11 (57,9%), глубокие — у 8 (42,1%).

При переломах костей конечностей и ожогов одной локализации (18 наблюдений) иммобилизацию выполняли с помощью стержневых аппаратов внешней фиксации. Использование гипсовых повязок и скелетного вытяжения оказалось крайне неудобным, так как в первом случае повязка сразу отсыревает из-за раневого экссудата, мазей, теряет свои иммобилизирующие свойства и затрудняет контроль за раной. Использование скелетного вытяжения не обеспечивает полноценной иммобилизации и лишает раненого мобильности. В связи с этим внеочаговую фиксацию переломов выполняли как можно раньше, при необходимости проводя стержни аппаратов непосредственно через ожоговую поверхность (8 операций). При циркулярных ожогах конечностей у 8 (11,9%) пострадавших по всей длине ожоговой поверхности проводили линейные декомпрессионные разрезы с рассечением фасции с целью профилактики ишемического синдрома конечности.

Общая летальность составила 9,7%, умерли 9 раненых, в том числе 4 (13,8%) после применения тактики ЕТС (группа 1) и 5 (7,8%) после применения дифференцированной тактики (группа 2) (p=0,453). Умирали только раненые, поступившие в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, чаще с ведущим повреждением конечностей — 5 (5,4%) человек.

Осложнения в послеоперационном периоде развивались у 51 (54,8%) человека — у 15 (51,7%) после применения традиционной тактики и у 36 (56,2%) после применения дифференцированной хирургической тактики (табл. 5).

Развитие пневмонии было связано с наличием термоингаляционной травмы — 8 (8,6%) раненых, а также с нарушением микроциркуляции на фоне эндотоксикоза и тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии — 11 (21,6%). Важно отметить, что у всех умерших раненых была тотальная пневмония.

Причинами кровотечения в обеих группах явились недостаточный гемостаз во время экстренной операции в условиях гипотонии у 6 (9,4%) раненых и ДВС-синдром вследствие острой массивной кровопотери у 2 (6,9%) человек.

Развитие острой почечной недостаточности у 1 (3,4%) раненого и отека легких у 8 (12,5%) явилось следствием шока (как ожогового, так и травматического) и нарушения микроциркуляции.

Анализ причин увеличения частоты возникновения осложнений при использовании тактики DCS показал, что эта тенденция связана с увеличением числа выживших раненых изначально с крайне тяжелыми повреждениями. Образно говоря, применение тактики DCS позволило иметь живых раненых с осложнениями, в то время как использование тактики ЕТС приводило к смерти пациента без развития учитываемых осложнений.

При ведении локальных боевых действий или спецопераций раненые поступали на этап оказания КМП в условия МОСН ГВКГ ВВ МВД РФ. С учетом таких факторов, как ограниченность сил и средств медицинской службы, нестабильную боевую обстановку, невозможность проведения ряда обследований и анализов и т. д., проведение полноценного исследования состояния пострадавших было ограничено. В нашей работе небольшое количество наблюдений (93 раненых) обусловлено относительной редкостью таких повреждений, однако способы лечения раненых с КТМП были апробированы при оказании хирургической помощи пострадавшим с изолированными ранениями (МВР и ожогами). Комбинированный характер травмы приводил к развитию СВО, проявляющегося выраженными изменениями показателей крови, замедлением процессов заживления ран (огнестрельных и ожоговых) и консолидации переломов по сравнению с изолированными повреждениями, поэтому крайне важно использование тактики DCS, поскольку все недостатки, связанные с сокращенным объемом хирургических операций, компенсируются сохранением жизни раненого.

Анализ результатов лечения, причин увеличения частоты осложнений и снижения летальности при использовании тактики DCS показал, что число осложнений и уровень летальности взаимосвязаны. Применение тактики DCS позволило иметь живых раненых с осложнениями, в то время как использование тактики ЕТС приводило к смерти пациента без развития учитываемых осложнений.

Таким образом, главными клиническими критериями, определяющими использование тактики DCS на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи в условиях ограниченности сил и средств медицинской службы, стали стойкая гипотония АДсист≤ 90 мм рт.ст. и тяжелая кровопотеря. Применение тактики DCS у раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями (КТМП) должно быть обосновано тяжестью их состояния, при этом все приемы должны выполняться строго по алгоритму. Первым этапом необходимо производить хирургические вмешательства в ограниченном объеме с целью устранения только угрожающих жизни состояний. Вторым этапом проводят многокомпонентную интенсивную терапию, направленную на стабилизацию состояния раненого. Третьим этапом при стабилизации состояния раненого следует выполнять окончательные хирургические операции и/(или) эвакуацию на этап оказания специализированной медицинской помощи. У раненых с КТМП развивается синдром взаимного отягощения, приводящий к ухудшению показателей гомеостаза, замедлению заживления ожогов и консолидации переломов костей конечностей, чего не наблюдается у раненых, получивших изолированные минно-взрывные ранения или изолированные ожоги. При необходимости хирургический доступ (к магистральным сосудам, костным отломкам, в брюшную и грудную полость) возможно выполнять через ожоговую рану. При полостных вмешательствах рану хирургического доступа, произведенного через обожженную кожу, при ожогах I—II степени следует послойно ушивать. При ожогах III—IV степени ее необходимо ушивать до апоневроза, вести «открытым» способом на мазевых тампонах. Применение тактики программируемого многоэтапного хирургического лечения при КТМП на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи позволило уменьшить летальность с 13,8 до 7,8%.