При значительном прогрессе, достигнутом за последние годы в лечении острого холецистита, удовлетворения от исходов хирургических вмешательств при деструктивных его формах, особенно у больных с высокой степенью анестезиолого-хирургического риска, у большинства хирургов нет. Подтверждением этого являются цифры послеоперационной летальности на уровне 6-9%, а в группе больных высокого риска - 12-20% и более [3, 6, 12, 13, 18].

До последнего времени доказательная избирательная лечебная стратегия при острой инфекции желчных протоков в зависимости от формы и стадии патологического процесса в желчном пузыре никогда еще не была разработана. Рубежной вехой в этом плане стали результаты согласительной конференции разных специалистов в области лечения больных с патологическими изменениями желчных протоков, прошедшей в 2007 г. в Токио [15, 20, 24]. Международными экспертами было предло­жено выделить три степени (формы) острого холецистита.

1. Легкая степень (форма I) острого холецистита была определена как острый холецистит у больного без дисфункции органа и с умеренными воспалительными изменениями в желчном пузыре, при которых холецистэктомия является операцией низкого риска.

2. Средняя степень (форма II) острого холецистита связана с любым из следующих условий:

а) увеличение числа лейкоцитов более 18 000/мм3;

б) пальпируемое болезненное образование в правом верхнем квадранте живота; в) продолжительность заболевания более 72 ч; г) наличие местных осложнений - желчного перитонита, перипузырного абсцесса, абсцесса печени, гангренозного холецистита, эмфизематозного холецистита.

3. Тяжелая степень (форма III) острого холецистита связана с дисфункцией любого из следующих органов/систем: а) сердечно-сосудистая дисфункция (гипотония, требующая введения допамина в дозе 5 мг на 1 кг массы больного в минуту, или вводимая любая доза добутамина); б) дисфункция нервной системы (помутнение сознания); в) дыхательная дисфункция (отношение PaO2/FiO2 менее 300); г) почечная дисфункция (олигоурия, содержание креатинина в сыворотке крови более 2 мг/дл;

д) печеночная дисфункция (уровень MHO более 1,5); е) гематологическая дисфункция (количество тромбоцитов менее 100 000/мм3).

В зависимости от формы заболевания эксперты согласительной конференции "Токио-2007" разработали и предложили к использованию в клинической практике протокол лечения острого холецистита (рис. 1

Между тем в последние годы появились публикации о недостатках предложенного протокола лечения - не обнаружено никаких существенных различий в результатах: показатели послеоперационных осложнений, общей и послеоперационной летальности были практически одинаковыми во всех трех сравниваемых группах больных, выделяемых на основе соглашения "Токио-2007" [7, 14, 23].

Для собственной оценки предложенных международными экспертами градаций форм заболевания были изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения 1399 больных острым холециститом, находившихся в Челябинской областной клинической больнице №3 за последние 4 года. Оперирован 1281 больной, оперативная активность составила 91,5%, послеоперационная летальность - 0,78%.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с применением программы Statistica 6.0 фирмы StatSoft, SPSS 12.0 for Windows фирмы SPSSinc. Использовали описательную статистику в виде медианы и перцентилей - Me (10 процентиль; 90 перцентиль), значимость различий между группами оценивали с использованием критериев Манна-Уитни, Пирсона (χ²). Статистически значимыми считали степень различия при р<0,05.

При анализе было выявлено, что большинство умерших (практически 90%) были в возрасте 75 лет и старше, и результаты лечения больных острым холециститом именно в этой возрастной группе определяют результаты лечения заболевания в целом.

В связи с этим мы решили выяснить, что играет существенную роль (кроме возраста) в исходе заболевания у больных холециститом форм II и III.

Как известно, степень операционно-анестезиологического риска определяют следующие составляющие: возраст больных, тяжесть сопутствующих заболеваний, наличие деструктивного процесса в брюшной полости и др. В настоящее время разработаны и довольно широко используются в практической деятельности шкалы, определяющие степень операционного и анестезиологического риска.

Особенность сегодняшней xиpypгии состоит в том, что приходится иметь дело с больными, с довольно тяжелыми сопутствующими, часто сочетанными заболеваниями, и коморбидностью, которые во многих наблюдениях являются решающими факторами в исходе основного заболевания. В связи с этим мы уделили пристальное внимание анализу показателей шкал, способствующих оценке реального состояния больного, так как в каждой из них дается объективная оценка значимости того или иного фактора операционно-анестезиологического риска. Каждая из этих шкал, используемых прежде всего для объективизации показателей больного, прогнозирования возможности развития послеоперационных осложнений и наступления летального исхода, имеет свои преимущества и недостатки. Большей простотой и практичностью, особенно для ургентных больных, обладает шкала POSSUM [9, 11]. Она состоит из двух частей: PS (общий статус), определяемая 12 показателями (возраст, состояние сердечной системы, частота пульса, систолическое артериальное давление, состояние дыхательной системы, данные шкалы Глазго, содержание в сыворотке крови мочевины, калия и натрия, уровень гемоглобина, количество лейкоцитов и электрокардио­графическое исследование), и OSS (Operative severity score - шкала тяжести процедур), состоящая из 6 показателей (тяжесть процедуры, ее кратность, величина кровопотери в миллилитрах), наличие экссудата в брюшной полости, наличие злокачественного процесса, вид хирургического вмешательства).

Вне всяких сомнений, на величину операционно-анестезиологического риска влияет возраст больных. Существует множество исследований, свидетельствующих практически об арифметическом увеличении послеоперационной летальности с увеличением возраста больных [2, 5, 6, 18, 21]. Если вести речь об остром холецистите, то в возрастной группе до 60 лет послеоперационная летальность составляет 0,2-0,3%, в группе 61-75 лет - 2-3% и более. Так, в исследовании, проведенном в Дании, показано, что риск летального исхода у больных холециститом в возрасте до 50 лет не превышает 0,028%, но у больных старше 80 лет вероятность неблагоприятного исхода операции достигает 5,56%, т.е. увеличивается в 198,6 раза [1]. Помимо возраста больных, существенное значение имеют число и тяжесть сопутствующих заболеваний, и, по мнению большинства хирургов, именно они играют решающую роль в исходе заболевания. Ситуация усугубляется и тем, что при наличии деструктивного процесса в организме больного развивается так называемый синдром взаимного отягощения, что ведет к декомпенсации фонового заболевания, и это представляет собой один из ведущих факторов неблагоприятного результата лечения. В связи с этим число и тяжесть сопутствующих заболевании должны тщательно анализироваться.

В настоящее время существует несколько общепризнанных методов измерения коморбидности. Система CIRS (Cumulative Illness Rating Scale), разработанная в 1968 г. B. Linn, стала революционным открытием, так как дала возможность практическим врачам оценивать число и тяжесть хронических заболеваний в структуре коморбидного статуса больных [17, 19]. Очень удобным для этого является индекс, предложенный в 1987 г. M. Charlson [8] для оценки отдаленного прогноза у больных с коморбидностью. Этот индекс представляет собой балльную систему оценки (от 0 до 40) наличия определенных сопутствующих заболеваний и используется для прогноза летальности. При его расчете суммируют баллы, соответствующие сопутствующим заболеваниям, а также добавляют 1 балл на каждые

10 лет жизни при превышении больным 40-летнего возраста (т.е. 50 лет - 1 балл, 60 лет - 2 балла и т.д.). Основной отличительной особенностью и безоговорочным достоинством индекса Charlson является возможность оценки возраста и определения летальности, которая при отсутствии коморбидности составляет 12%, при 1-2 баллах - 26%, при 3-4 баллах - 52%, при сумме более 5 баллов - 85%. Кроме названных методов, довольно широкое клиническое применение находят индекс GIC (Geriatric Index of Comorbidity), разработанный в 2002 г. [22], индекс FCI (Functional Comorbidity Index), предложенный в 2005 г. [10], индекс TIBI (Total Illness Burden Index), применяющийся с 2007 г. [16].

По градации "Токио-2007" наблюдавшиеся нами 1399 больных распределились следующим образом: у 912 имелся острый холецистит I степени (легкий холецистит), у 270 - II степени (средней степени) и у 217 - III степени (тяжелый холецистит).

Сопутствующие заболевания. В группе среднего (форма II) холецистита тяжелые сопутствующие заболевания имели 87% больных (или 1,9 заболевания на одного больного). В группе тяжелого (форма III) холецистита этот показатель составил уже 98,5% (2,2 заболевания на одного больного), различия недостоверны (p>0,05).

Для определения показателя коморбидных заболеваний мы использовали индекс Charlson, который в анализируемых наблюдениях находился в пределах от 6 до 9, что позволяло включить этих больных в группу высокого и крайне высокого риска наступления летального исхода.

Известно, что на исход лечения острого хирургического заболевания влияют сроки госпитализации больных. При анализе этого показателя отмечено, что 244 (51%) больных острым холециститом II и III степени поступили в первые 24 ч от начала заболевания (умерших не было). Через 25-71 ч от начала заболевания были госпитализированы 120 (24%) больных (умерших не было). Еще 123 (25%) больных обратились за медицинской помощью позже 3 сут от начала заболевания (из них умерли 11).

Это позволяет сделать вывод, что поздние сроки госпитализации при экстренном хирургическом заболевании также являются реальным фактором операционно-анестезиологического риска.

Мы провели анализ значимости показателей широко распространенной шкалы операционно-анестезиологического риска, предложенной American Society of Anesthesiologists (ASA), для больных со средней и тяжелой формами острого холецистита. Оказалось, что классу ASA I-II (вероятность наступления летального исхода у 0,06-0,08% больных) соответствовали 11 (2,5%) больных, классу ASA III (вероятность наступления летального исхода у 1,8-4,3% больных) - 423 (86,5%), классу ASA IV (вероятность наступления смертельного исхода у 7,8-23% больных) - 53 (11%) больных. Таким образом, большинство наблюдавшихся нами больных (97,5%) имели III-IV степень операционно-анестезиологического риска по шкале ASA.

Критерии SIRS (Systemic Inflammatory Responce Syndrom, или синдром системного воспалительного ответа) сегодня являются одними из основных предикторов острых воспалительных заболеваний, к которым относится и острый холецистит. Нами выявлено, что признаки SIRS отсутствовали у 912 больных, критерии SIRS 1-2 были у 345 (71%) больных (легкий холецистит, летальность 0), SIRS 3 - явления сепсиса были отмечены у 127 (25,5%) больных с острым холециститом средней (II) формы (умерли 4 из 11 больных), SIRS 4 - признаки тяжелого сепсиса диагностированы у 15 (3,5%) больных тяжелой (III) формой острого холецистита (умерли 7 из 11 больных). Статистическая обработка полученных результатов показала, что разница показателей летальности в группах SIRS 1-2 и SIRS 3-4 была достоверной (p<0,05), разница соответствующего показателя в группах SIRS 3 и SIRS 4 также была достоверной (p<0,05).

Эти данные являются объективным доказательством зависимости увеличения числа умерших больных от степени тяжести острого холецистита.

Еще один из ведущих факторов, влияющих на исход заболевания, - вид и объем оперативного вмешательства. Как известно, при остром холецистите используют холецистэктомию, которая может быть выполнена: а) из лапаротомного доступа; б) из минилапаротомного доступа; в) из лапаро­скопи­ческого доступа. Кроме того, в лечении используются холецистостомия, чрескожная чреспеченочная пункция желчного пузыря под контролем УЗИ, эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Безусловно, операцией выбора при остром холецистите является радикальная операция - холецист­эктомия, но этот объем вмешательства не всегда могут перенести больные, имеющие высокую степень операционно-анестезиологического риска.

К сожалению, у нас в стране и за ее пределами у хирургов не существует единого мнения об определении оптимального выбора объема хирургического пособия при остром холецистите у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска.

Таким образом, нами с разной степенью доказательности показано, что факторами операционно-анестезиологического риска при остром холецистите являются:

1) возраст больного;

2) наличие и тяжесть имеющихся сопутствующих заболеваний;

3) наличие деструктивного процесса в желчном пузыре;

4) поздние сроки госпитализации;

5) вид и объем оперативного пособия;

6) степень анестезиологического риска по ASA;

7) критерии SIRS.

Основываясь на полученных данных, мы разработали основные принципы лечения больных острым холециститом (рис. 2

При выборе объема операции у больных острым холециститом мы использовали строго дифференцированный подход. Больным острым холециститом легкой степени (форма I), не имеющих высокого операционно-анестезиологического риска, выполнено радикальное хирургическое вмешательство - лапароскопическая холецистэктомия или операция из минилапаротомного доступа с ревизией внепеченочных желчных протоков и коррекцией имеющихся патологических изменений. С этой формой острого холецистита нами были оперированы 912 больных, ни один из них после операции не умер.

При остром холецистите средней (форма II) и тяжелой (форма III) степени 270 и 217 больных соответственно с позиций хирургической тактики мы объединили в одну группу. Все эти больные имели признаки SIRS (сепсис, тяжелый сепсис) и соответствовали классам ASA III и IV. У больных, имеющих крайне высокую степень операционно-анестезиологического риска, хирургическое вмешательство состояло из нескольких этапов. На первом этапе предпринимали меры по снижению давления внутри желчного пузыря и сохранению оттока желчи. Это было достигнуто путем срочного раннего дренирования желчного пузыря с помощью чрескожной чреспеченочной пункции пузыря, эндоскопической папиллосфинктеротомии или выполнения холецистостомии из минилапаротомного доступа. Всего подобные лечебные процедуры и вмешательства были выполнены 45 (9,2%) больным. Дальнейшее течение заболевания и объективизация общего состояния больного позволяли определить последующий план лечения в этой группе: либо выполнение радикальной операции, либо оставление дренажа в желчном пузыре.

В 396 наблюдениях произведена неотложная ранняя (в первые 6-24 ч) лапароскопическая холецистэктомия или удаление желчного пузыря из минилапаротомного доступa. В раннем послеоперационном периоде при остром холецистите средней степени (форма II) из 270 больных умерли 4 (1,5%), при тяжелой степени (форма III) из 217 больных умерли 7 (3,2%), т.е. в 2,2 раза больше (p<0,05).

Ранее нами [4] было проведено аналогичное исследование результатов лечения острого холецистита у больных с высокой степенью операционного риска. Послеоперационная летальность в то время, когда мы не использовали предлагаемую хирургическую тактику, во всех анализируемых группах больных составляла 1,2%, что в 1,5 раза выше, чем в настоящем исследовании (0,78%). Различия достоверны (р<0,05).

Таким образом, проведенное контролируемое исследование результатов лечения больных, рандомизированных по трем степеням (формам) острого холецистита (по градации международного соглашения "Токио-2007"), показало целесообразность выделения подобных групп больных для выбора дифференцированных видов и форм лечения. Это позволило существенно улучшить непосредственные результаты хирургического лечения больных острым холециститом.