Значительные улучшения хирургической техники, усовершенствование методик консервации донорских органов и расширение возможности иммуносупрессивной терапии сделали трансплантацию печени стандартным методом лечения многих необратимых заболеваний этого органа и способствовали существенному снижению количества осложнений после ее трансплантации [19]. Билиарные осложнения часто наблюдаются в ближайшем и отдаленном посттрансплантационном периоде. Их развитие утяжеляет его течение и зачастую приводит пациентов к гибели. С развитием билиарных осложнений связано значимое увеличение сроков госпитализации [2, 3, 9, 13, 15, 16, 19, 24, 27, 32, 35, 38, 45, 47-51, 54, 55, 59, 62, 65]. Часто из-за билиарных осложнений после трансплантации печени требуется выполнение повторных оперативных вмешательств и даже ретрансплантации. Показаниями к выполнению билиарной реконструкции являются несостоятельность билиарного анастомоза, "потерянные" желчные протоки с развитием длительно функционирующего желчного свища, стриктура билиарного анастомоза [2, 56, 57].

В случаях, когда причиной формирования желчного свища становится отключенный желчный проток, эндоскопические методы лечения неприменимы, поскольку ретроградный доступ к "отключенному" желчному протоку не может быть осуществлен [22, 41, 53, 64, 66]. В связи с этим при обнаружении неанастомозированного желчного протока трансплантата наиболее часто используемым методом лечения является реконструкция желчеотведения [7, 11]. При наличии билиарных стриктур применяют миниинвазивные методы лечения (эндоскопическую или чрес­кожно-чреспеченочную баллонную дилатацию с установкой стентов) либо реконструкциию. При развитии необратимой дисфункции трансплантата требуется выполнение ретрансплантации [5, 6, 10, 12, 14, 21, 23-26, 31, 34, 37, 39, 40, 42, 44, 50, 63]. Применение эндоскопической техники или чрескожной баллонной дилатации сопряжено с высокой частотой рецидивов стриктур, многократными повторными вмешательствами [8, 22, 30, 36, 46, 61]. Частота повторных реконструкций желчных протоков у пациентов с билиарными стриктурами составляет 10-20% [18, 61]. Чаще всего формируют билиодигестивный анастомоз [58]. В большинстве центров реконструктивную операцию выполняют при неэффективности миниинвазивных вмешательств [1, 8, 17, 50, 60]. Сторонники первичного применения оперативных вмешательств в качестве контраргументов приводят данные исследований, демонстрирующих частоту рецидивов стриктуры анастомоза после миниинвазивных вмешательств, составляющую 27-66% [1, 4, 20, 28, 29, 33, 34, 43, 52], отрицательное влияние на качество жизни при длительном сохранении наружно-внутренних билиарных дренажей, необходимость периодического выполнения повторных вмешательств в условиях общей анестезии [7]. В связи с этим они считают целесообразным использование миниинвазивных нехирургических методов лечения лишь при развитии неанастомотических стриктур внутрипеченочных желчных протоков либо при неэффективности первично выполненных хирургических операций по поводу стриктур анастомоза и "отключенных" желчных протоков [7].

В целом общие тенденции отражает исследование R. Vallera и соавт. [60], демонстрирующее, что в 45% (22 из 49) трансплантационных центров прибегают к лечебной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии, когда сталкиваются со стриктурой холедохо-холедохоанастомоза, в то время как в 29% (14 из 49) центров предпочитают выполнять повторную операцию и в 22% (11 из 49) центров используют методики с чрескожно-чреспеченочным доступом. При наличии стриктур билиодигестивного анастомоза с петлей кишки, выключенной по Roux, обычно используют билиарную декомпрессию посредством чрескожно-чреспеченочного доступа с последующей баллонной дилатацией в 63% (31 из 49) центров, в то время как в 33% (16 из 49) центров предпочитают хирургическую ревизию как первичный метод лечения.

За период с 1997 по 2012 г. в отделении трансплантации печени Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского 281 пациенту была выполнена трансплантация различных фрагментов печени от родственных доноров. 13 пациентов, умерших в раннем послеоперационном периоде, были исключены из дальнейшего исследования, поскольку их ранняя смертность не была обусловлена развитием билиарных осложнений. Таким образом, проанализированы результаты трансплантаций у 268 реципиентов фрагментов печени от живых родственных доноров: левого латерального сектора (n=80, или 30%), правой доли печени (n=180, или 67%), левой доли печени (n=8, или 3%). В исследование включены 145 лиц женского и 123 лица мужского пола в возрасте от 5 мес до 61 года (средний возраст 16,11±14,62 года). Билиарная реконструкция в послеоперационном периоде выполнена в 37 (13,81%) наблюдениях. Показаниями к реконструкции желчных протоков после трансплантации фрагментов печени явились следующие состояния: необходимость ликвидации наружного желчного свища (n=30, или 81,08%), стриктура билиарного анастомоза (n=29, или 78,38%), формирование неанастомотических стриктур внутрипеченочных желчных протоков (n=9, или 24,32%), выявление "отключенных" (не реконструированных при имплантации) желчных протоков (n=15, или 40,54%), множественный гепатолитиаз, билиарный сладж с обтурацией билиарного анастомоза (n=8, или 21,62%), развитие cast-синдрома (выполнение внутрипеченочных желчных протоков слепком из некротизированного эпителия, сгущенной желчи, слизи, билиарного сладжа"; n=2, или 5,41%), несостоятельность билиарного анастомоза (n=14, или 37,84%). При этом в качестве единственного показания к выполнению реконструкции выступали стриктура билиарного анастомоза в 2 наблюдениях, "отключенные" желчные протоки фрагментарного трансплантата печени в 2 наблюдениях. В остальных наблюдениях, несмотря на наличие превалирующего осложнения, имелось сочетание перечисленных показаний к выполнению билиарной реконструкции.

Статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере с помощью ППП Statistica 6.0 for Windows. Результаты представлены как М±m (среднее значение ± стандартная ошибка среднего) для количественных признаков. Качественные признаки представлены в виде абсолютных значений с указанием частоты встречаемости в процентах. Для выявления различий между группами по частоте встречаемости различных признаков использовали критерий χ² и точный критерий Фишера с построением четырехпольных таблиц. Различия считали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05.

Установлено, что ни вариант используемого при трансплантации фрагмента печени, ни вид первичной реконструкции желчных протоков, ни количество устьев желчных протоков трансплантата и формируемых билиарных анастомозов не продемонстрировали статистически значимого влияния на частоту выполняемых после трансплантации билиарных реконструкций (p>0,05) (табл. 1

По срокам выполнения билиарных реконструкций превалировали вмешательства, произведенные в поздние (более 3 мес) сроки после трансплантации (табл. 2

В 13 (35,14%) наблюдениях вариантом билиарной реконструкции была гепатикоеюностомия (рис. 1

в 12 (32,43%) наблюдениях - бихолангиоеюностомия (рис. 2

Критерием эффективности проведенных реконструктивных вмешательств считали полное выздоровление с разрешением синдрома холестаза и исчезновением клинических проявлений билиарных осложнений, послуживших показанием к выполнению реконструкции. В связи с различными сроками наблюдения и сроками возникновения рецидивов билиарных осложнений при анализе результатов проведенных реконструктивных операций оценивали эффективность как непосредственно после вмешательства, так и в отдаленные сроки (более 1 года) (рис. 3

У 14 (37,84%) пациентов реконструкция желчных протоков привела к выздоровлению (разрешение билиарных осложнений с полной нормализацией показателей лабораторных методов исследования и отсутствие дисфункции трансплантата). В 3 (8,11%) наблюдениях при формальных признаках эффективности реконструкции наступила смерть пациентов в связи с наличием неустраненных небилиарных причин дисфункции трансплантата (хроническое отторжение). У 16 (43,24%) пациентов первично выполненные реконструкции оказались неэффективными. В 13 (35,14%) наблюдениях неэффективность определялась развитием рецидивов билиарных осложнений. Из 37 пациентов, которым после трансплантации фрагментов печени выполняли реконструкцию желчных протоков, у 6 (16,22%) в последующем произведены повторные вмешательства в сроки от 97 до 3687 сут (в среднем 1110±1382 сут; стандартная ошибка средней 138 сут). Повторные операции были обусловлены рецидивом стриктур билиарных анастомозов (n=4, или 66,67%), обтурацией анастомоза билиарным сладжем и конкрементами (n=2, или 33,33%). Выздоровление было достигнуто у 3 из 6 пациентов, которым выполнена повторная реконструкция. Условно эффективные результаты лечения достигнуты у 4 пациентов (у одного сохранилось умеренное расширение внутрипеченочных желчных протоков и нормализовались показатели лабораторных методов исследования после реконструктивной операции, у трех разрешились билиарные осложнения (срок наблюдения менее 1 года после реконструкции). После всех неэффективных реконструктивных вмешательств отмечалось развитие дисфункции трансплантата печени (n=16, или 43,24%).

Клиническими критериями дисфункции трансплантата печени были желтуха, асцит, физикальные проявления коагулопатии (кровоточивость десен, петехиальные высыпания и другие проявления геморрагического синдрома), печеночная энцефалопатия. Производили оценку количества и качества желчи, поступающей по дренажам, при формировании билиарного анастомоза с декомпрессионно-каркасным дренированием. Уменьшение количества желчи при одновременном ухудшении ее характеристик (резкое посветление, снижение вязкости) также свидетельствовало о развитии дисфункции трансплантата. Лабораторный блок диагностики отражал наличие синдрома цитолиза (повышение уровня трансаминаз), нарушений синтетической и дезинтоксикационной функций печени (повышение уровня билирубина в 10 раз и более, диспротеинемия), коагулопатии. У 8 (21,62%) пациентов дисфункция трансплантата была обусловлена билиарными осложнениями и неэффективностью выполненного вмешательства. У 4 (10,81%) больных имело место сочетание билиарных и небилиарных причин дисфункции и еще у 4 пациентов дисфункция не была обусловлена билиарными причинами. "Небилиарными" причинами дисфункции трансплантата были сепсис (n=2), прогрессирующий опухолевый процесс (n=1), хроническое отторжение трансплантата (n=4), НВV-инфекция (n=1).

У 2 пациентов с необратимой прогрессирующей дисфункцией трансплантата на 366-е и 2148-е сутки выполнена ретрансплантация. В обоих наблюдениях после ретрансплантации наступило полное выздоровление.

Выполнение реконструкции желчных протоков у пациентов с картиной выраженной дисфункции трансплантата печени (при позднем выявлении, наличии других причин, определяющих дисфункцию трансплантата, признаков вторичного билиарного цирроза) оказывается уже невозможным. Тогда единственным эффективным методом лечения является ретрансплантация печени. Ограниченные возможности этого метода лечения обусловлены дефицитом донорских органов и определяют значительный уровень смертности пациентов с развившейся дисфункцией трансплантата печени. Из 37 пациентов, которым были выполнены билиарные реконструкции, умерли 13 (35,73%). Во всех наблюдениях летальный исход был сопряжен с развитием дисфункции трансплантата печени. Билиарные причины дисфункции выявлены в 7 наблюдениях, в 4 наблюдениях дисфункция была обусловлена "небилиарными" осложнениями, в 2 наблюдениях причина дисфункции была смешанной. Средний срок наступления летального исхода после констатации дисфункции составил 275±334 сут (стандартная ошибка средней 33,4 сут).

Таким образом, неблагоприятный прогноз у пациентов с билиарными осложнениями, потребовавшими выполнения билиарных реконструкций после трансплантации фрагментов печени, определяется развитием дисфункции трансплантата. Благоприятный результат лечения возможен при условии раннего выполнения реконструкции, до развития дисфункции трансплантата печени. В случае ее развития единственным возможным методом лечения является своевременное выполнение ретрансплантации печени.