Своевременное выявление рака поджелудочной железы остается в целом нерешенной проблемой клинической онкологии, что прежде всего обусловлено отсутствием ранней прижизненной диагностики протокового рака поджелудочной железы.

Диагноз протокового рака поджелудочной железы у большинства пациентов ставят при значительном распространении опухоли.

До сих пор операбельность больных раком поджелудочной железы остается низкой, а прогноз плохим. При отсутствии определяемых метастазов часто наблюдается опухолевая инвазия забрюшинной клетчатки или вовлечение в процесс магистральных сосудов. В связи с этим только 10—15% всех пациентов являются кандидатами на панкреатическую резекцию [1, 2]. Почти 50% пациентов имеют отдаленные метастазы опухоли и 35% — локально распространенное заболевание.

С точки зрения возможности выполнения операции инвазия магистральных сосудов расценивается противоречиво. Большинство авторов считают, что вовлечение в опухоль чревного ствола при протоковом раке тела и хвоста поджелудочной железы является абсолютным противопоказанием к резекции поджелудочной железы из-за плохих непосредственных и отдаленных результатов. Тем не менее этим больным показано хирургическое лечение, прежде всего для борьбы с болевым синдромом [3—17].

Имеющиеся публикации по этой теме малочисленны и противоречивы.

Цель исследования — показать возможность, удовлетворительную переносимость и выраженный анальгетический эффект хирургического лечения больных при протоковом раке тела и хвоста поджелудочной железы с инвазией чревного ствола.

Материалом для работы послужил анализ историй болезни 21 больного раком тела и хвоста поджелудочной железы, находившегося на обследовании и лечении в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 2001 по 2015 г. Всем больным выполнена дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы (ДСРПЖ) с резекцией чревного ствола. В исследование вошли 12 мужчин и 9 женщин. Возраст больных приходился на шестую декаду жизни. Размер опухоли поджелудочной железы колебался от 30 до 90 мм, средний размер составил 56,4 мм. У всех больных отмечался болевой синдром, интенсивность которого можно было снизить лишь многократным введением наркотических средств.

В результате обследования пациентов была получена детальная информация о состоянии магистральных сосудов, прежде всего чревного ствола, общей печеночной артерии, верхней брыжеечной артерии (ВБА), селезеночной и верхней брыжеечной вен. Применяли следующие диагностические методы: ультразвуковую томографию с допплерографией указанных выше сосудов, рентгеновскую компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, ангиографию (целиакографию, верхнюю мезентерикографию, возвратную мезентерикопортографию), эндоскопическую ультразвуковую томографию, внутрипортальную ультразвуковую томографию (рис. 1).

Наиболее информативным методом в установлении инвазии верхней брыжеечной и воротной вен (ВБВ/ВВ) является внутрипортальное ультразвуковое исследование (точность метода 100%) и ангиография с ультразвуковой допплерографией (точность этих исследований составила 93,7 и 80,7% соответственно). Следует отметить, что внутрипортальная ультразвуковая компьютерная томография — высокоточный метод оценки инвазии только ВБВ/ВВ. Точность подтверждения инвазии других крупных сосудов в области опухоли с помощью этого метода нуждается в изучении.

Для усиления коллатерального артериального кровотока между бассейнами верхней брыжеечной и печеночной артерий 5 пациентам за 7—14 дней (в среднем 10 дней) до операции была выполнена эмболизация общей печеночной артерии (рис. 2).

Методика операции. При отсутствии метастазов в печени и по брюшине широко вскрывают сальниковую сумку, определяют границы поражения поджелудочной железы. Выделяют ВБВ и переднюю стенку ВБА из окружающего нервного пучка. Затем обрабатывают ворота печени, производят лимфо- и невродиссекцию вокруг общей печеночной артерии и чревного ствола, причем обязательно должна быть визуализирована гастродуоденальная артерия. Это очень важный момент операции. Чтобы подойти к устью чревного ствола, необходимо выделить переднюю поверхность аорты. Для этого рассекают правую диафрагмальную ножку. Поскольку периневральная инвазия при опухолях тела поджелудочной железы идет к левому чревному ганглию, производят особенно тщательно лимфо- и невродиссекцию в зоне левой полуокружности чревного ствола и подлежащего участка передней стенки аорты. Так как к этому моменту выделены ВБВ и ВВ, проделывают туннель под перешейком поджелудочной железы и пересекают ее. После этого завершают лимфо- и невродиссекцию у нижнего края чревного ствола.

При больших размерах опухоли обычно имеет место инфильтрация чревного ствола, поэтому особенно осторожным нужно быть при отделении опухоли от ВБА. Фасциально-клетчаточный футляр позади железы должен быть удален полностью, чтобы были хорошо видны ВБА, почечная вена.

Инфильтрация чревного ствола выявляется путем его осмотра и пальпации. Поскольку у оперированных больных существует риск острой артериальной ишемии печени, до операции у них осуществляют ангиографическую оценку коллатерального кровотока, а во время операции производят контрольное пережатие общей печеночной артерии. Адекватность кровотока проверяют по наличию хорошо определяемой пульсации в собственной печеночной артерии. При подтверждении вовлечения в опухолевый инфильтрат чревного ствола его устье перевязывают и пересекают. Проксимальный конец дополнительно прошивают проленом на атравматической игле. Общую печеночную артерию перевязывают и пересекают так, чтобы не повредить гастродуоденальную артерию и не сузить ее просвет (рис. 3).

Визуализируют место впадения селезеночной вены. Если этот участок свободен от инфильтрации, производят обычную перевязку и пересечение вены. В противном случае накладывают сосудистые зажимы выше и ниже зоны инфильтрации и выполняют боковую или циркулярную резекцию вены.

Если предполагается резекция чревного ствола с последующей сосудистой пластикой, на чревный ствол и общую печеночную артерию накладывают сосудистые зажимы, сосуды пересекают, весь комплекс удаляют. После этого культи сосудов сближают, чтобы определить, можно ли наложить сосудистый анастомоз без протеза или нет. В первом случае ситуация проще, производят формирование анастомоза нитью PDS 6/0 или другой аналогичной по свойствам (рис. 4). Если прямой анастомоз наложить без натяжения не удается, можно использовать протез Gore-Tex (4/0, 5/0) или аутовену, например гонадную.

В наблюдавшейся нами группе 10 из 21 больного выполнена циркулярная резекция пораженного опухолью чревного ствола и общей печеночной артерии с одновременной резекцией ВБВ и/или В.В. Из 10 пациентов, у которых отмечалось вовлечение ВБВ/ВВ, 6 была выполнена пристеночная резекция ВБВ/ВВ. Оставшимся 4 пациентам произведена циркулярная резекция ВБВ/ВВ. Наложение анастомоза конец в конец было возможно только у 3 пациентов (протяженность циркулярной резекции составила от 3,5 до 4,5 см), пластика с использованием синтетического протеза Gore-Tex выполнена в 1 наблюдении (протяженность циркулярной резекции 6 см). Время пережатия портальной вены составило от 10 до 14 мин при формировании прямого анастомоза конец в конец и 21 мин при пластике протезом. Временные обходные шунты не формировали.

Резекция чревного ствола и общей печеночной артерии с перевязкой основания чревного ствола и общей печеночной артерии до места отхождения гастродуоденальной артерии без пластики аортопеченочного артериального сосудистого русла осуществлена 16 больным. Это возможно в случае достаточно развитых артериальных коллатералей между бассейнами верхней брыжеечной и гастродуоденальной артерий (рис. 5).

Кровоснабжение печени осуществляется через гастродуоденальную артерию.

В 5 наблюдениях при недостаточном коллатеральном кровотоке наложен сосудистый анастомоз конец в конец, из них в 1 наблюдении для пластики использован синтетический протез Gore-Tex протяженностью 3 см (рис. 6).

У 2 пациентов с прорастанием опухоли в желудок выполнена клиновидная резекция стенки желудка. Гастрэктомия была произведена только одному пациенту из-за нарушения кровоснабжения желудка. Левосторонняя адреналэктомия выполнена 2 пациентам. Из-за высокого риска послеоперационного ишемического холецистита всем больным осуществлена холецистэктомия.

Продолжительность ДСРПЖ с резекцией чревного ствола и общей печеночной артерии колебалась от 180 до 430 мин (в среднем 285 мин). Интраоперационная кровопотеря варьировала от 450 до 2500 мл (в среднем 950 мл). Трансфузия эритроцитной массы в объеме 2 доз выполнена 5 больным.

Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре после операции колебалась от 12 до 37 сут (в среднем 19 дней). Послеоперационная адъювантная химиотерапия была рекомендована 13 пациентам.

Осложнения после ДСРПЖ с резекцией чревного ствола в ближайшем послеоперационном периоде развились у 10 (47,6%) больных. Летальных исходов в послеоперационном периоде не было. Данные о характере и частоте осложнений представлены в табл. 1.

У больных после ДСРПЖ с резекцией чревного ствола в послеоперационном периоде отмечалось повышение таких биохимических показателей крови, как ACT — 45—760 Ед/л (среднее 128 Ед/л), АЛТ — 15—869 Ед/л (среднее 96 Ед/л), панкреатическая амилаза — 128—1180 Ед/л (среднее 238 Ед/л), которые приходили в норму без специфического лечения в течение первых 5—7 сут. Острая язва желудка, развившаяся у 3 пациентов, была купирована в течение 2—3 нед на фоне противоязвенной терапии. Послеоперационная диарея, связанная с резекцией чревного ствола и ганглиев, была выражена умеренно.

Гистологическая дифференцировка удаленной опухоли: G1 (высокодифференцированная) — 7 наблюдений, G2 (умеренно дифференцированная) — 8; G3 (низкодифференцированная) — 6 наблюдений.

Интрапанкреатическая периневральная инвазия отмечалась у всех больных, экстрапанкреатическая периневральная инвазия преимущественно в нервных сплетениях вокруг чревного ствола и общей печеночной артерии — у 18 пациентов и инвазия с распространением в левый чревный ганглий — у 7.

Метастазы в региональные лимфоузлы выявлены в 13 наблюдениях, но не в лимфоузлы парааортальной зоны.

Из 16 больных с инвазией чревного ствола и общей печеночной артерии у 11 отмечалась инвазия адвентиции сосуда и у 5 — трансмуральная инвазия (табл. 2).

Края резекции, включая забрюшинное пространство и поджелудочную железу, не содержали опухолевых элементов при гистологическом исследовании. В соответствии с классификацией TNM 2009 г. наблюдавшиеся нами больные распределились следующим образом: IIA стадия — 2, IIВ стадия — 3, III стадия — 16.

Отдаленные результаты лечения. 9 пациентов живы в настоящее время. 12 пациентов умерли от прогрессирования заболевания в течение 6—22 мес после операции. Прогрессирование у этих больных проявлялось метастазированием в печень (9), канцероматозом (2) и локорегионарным рецидивом (1).

Показатели выживаемости больных местно-распространенным протоковым раком тела и хвоста поджелудочной железы, перенесших ДСРПЖ с резекцией чревного ствола, были рассчитаны по методу Каплана—Мейера. Одно- и двухлетняя выживаемость составила 59,1 и 21,5% соответственно, медиана — 13 мес, максимальная продолжительность жизни — 57 мес.

При дистальной субтотальной резекции поджелудочной железы с резекцией чревного ствола и нейродиссекцией наблюдалось полное и стойкое купирование болевого синдрома у 100% больных.

Итак, мы представили два варианта оперативных вмешательств в объеме дистальной резекции поджелудочной железы при врастании опухоли в чревный ствол — резекцию чревного ствола и общей печеночной артерии без восстановления артериального кровотока (n=16) и резекцию указанных сосудов с формированием сосудистого анастомоза между ними (n=5). Какому варианту следует отдать предпочтение? На этот вопрос трудно ответить однозначно.

При обоих способах течение послеоперационного периода было практически идентичным без каких-либо осложнений, связанных с ишемией печени. Можно лишь отметить незначительное повышение в крови уровня печеночных ферментов при ушивании наглухо чревного ствола. Однако нормализация этих показателей наступала в течение 5—7 дней. Контрольное ангиографическое исследование в разные сроки после операции показало, что при обоих вариантах операции кровоснабжение печени не страдает.

R. Koehler и соавт. [18] на основании результатов ангиографического исследования доказали, что после перевязки чревного ствола коллатерали от ВБА через панкреатодуоденальную артерию значительно расширяются в диаметре через 4 ч и кровоток печени полностью восстанавливается в течение 6 мес [18].

Другой опасностью при резекции чревного ствола является возможность нарушения кровоснабжения желудка. После перевязки общей печеночной артерии до отхождения гастродуоденальной артерии кровоснабжение желудка осуществляется за счет правой желудочно-сальниковой и правой желудочной артерий, и, как правило, этого бывает вполне достаточно. В редких случаях этот путь кровоснабжения оказывается неадекватным.

Мы всего один раз столкнулись с необходимостью произвести операцию по Appleby. S. Kondo и соавт. [9], выполнив 13 операций с резекцией чревного ствола, ни разу не отметили расстройства кровоснабжения желудка. Самый большой опыт операций по Appleby имеют К. Shimada и соавт. [19]. За 15 лет ими произведено 88 дистальных резекций поджелудочной железы по поводу рака, причем в 12 наблюдениях выполнена операция по Appleby. Причина, вызвавшая ее необходимость, не указана, — было ли это связано с расстройством кровоснабжения желудка либо желудок удален из-за врастания в него опухоли. На основании нашего опыта и данных литературы можно сделать заключение, что резекция чревного ствола и его ветвей редко приводит к нарушению кровоснабжения желудка и необходимости его удаления, тем не менее о такой возможности всегда следует помнить [9, 10, 19].

В последние годы при достаточно высоком уровне сосудистой хирургии формирование анастомоза с таким сосудом, как чревный ствол, не составляет никаких проблем. Но здесь встает резонный вопрос, зачем делать то, чего можно не делать. Общение с хирургами, занимающимися проблемами онкопанкреатологии, привело нас к убеждению, что при врастании опухоли тела поджелудочной железы в чревный ствол боязнь сосудистого этапа операции является основной причиной отказа от нее.

Хотя наш опыт в этой области небольшой, на основании публикаций других авторов можно сделать вывод о безопасности подобной тактики.

На периневральную инвазию как фактор прогноза стали обращать внимание лишь в последние годы, когда ряд исследователей установили его важность [7, 20].

YiSh-Q и соавт. [21] показали, что существует экстрапанкреатическая и интрапанкреатическая периневральная инвазия. Оба вида распространения опухоли влияют на прогноз. Экстрапанкреатическая периневральная инвазия идет по нервным сплетениям вокруг селезенки, общей печеночной артерии, чревного ствола и распространяется к чревному ганглию.

По данным E. Tezel и соавт. [22], если не произвести невродиссекцию при наличии экстрапанкреатической периневральной инвазии, то по линии резекции будут определяться опухолевые клетки и по степени радикальности такая операция будет классифицироваться как R1.

Анализ данных литературы убедительно показывает, что интра- и экстрапанкреатическая опухолевая инвазия является самостоятельным, не связанным с системой TNM фактором прогноза, требующим соответствующего учета и дальнейшего изучения. Весьма важно, что на экстрапанкреатическую периневральную инвазию можно повлиять хирургическим путем, осуществляя широкую невродиссекцию, в то время как на интрапанкреатическую инвазию повлиять невозможно. Это положение является еще одним фактором, подтверждающим необходимость проведения комбинированного лечения больным, страдающим протоковой аденокарциномой поджелудочной железы.

S. Kondo и соавт. [9, 10] сообщают о результатах радикальной дистальной резекции поджелудочной железы с резекцией чревного ствола без реконструкции при местно-распространенном раке тела и хвоста поджелудочной железы с выраженным болевым синдромом в спине. Летальных исходов в послеоперационном периоде не было. Хирургический край, включая забрюшинное пространство, был чистым при гистологическом исследовании (резекция R0) у всех пациентов. Одно- и двухлетняя выживаемость составила 51 и 14% соответственно, медиана продолжительности жизни после операции — 12,2 мес. Авторы считают, что дистальная резекция поджелудочной железы с резекцией чревного ствола выполнима и безопасна, дает болеутоляющий эффект.

Т. Mayumi и соавт. [23—33] сообщают о результатах дистальной резекции поджелудочной железы с резекцией чревного ствола при раке тела и хвоста поджелудочной железы. Одно- и трехлетняя выживаемость составила 40 и 20%. Исследование показывает, что резекция чревного ствола при дистальной резекции поджелудочной железы увеличивает резектабельность и улучшает прогноз.

Несмотря на расширение объема операции, приведенные выше в нашем исследовании отдаленные результаты, а также показатели выживаемости, приводимые зарубежными авторами, к сожалению, являются неудовлетворительными.

Сейчас уже с полной уверенностью можно утверждать, что чисто хирургическое лечение даже в расширенном варианте не может быть признано адекватным видом лечения больных протоковой аденокарциномой поджелудочной железы, так как это заболевание уже на ранних этапах развития имеет характер системного. В связи с этим локальные методы лечения должны быть дополнены системными методами воздействия. Определенные надежды в этом плане возлагаются на применение более эффективных схем химиотерапии [15, 34]. Очень перспективен поиск молекулярно-биологических факторов прогноза, которые независимо от всех остальных особенностей опухоли могут позволить определить дальнейшее течение опухолевого процесса, его агрессивность или, напротив, относительную благоприятность. Дальнейшие исследования в этой области могут способствовать выработке критериев отбора пациентов на лечение.

Таким образом, резекция чревного ствола и общей печеночной артерии при левосторонних резекциях поджелудочной железы по поводу местно-распространенных опухолей поджелудочной железы безопасна, позволяет получить выраженный аналгезирующий эффект, повышает резектабельность и существенно расширяет показания к резекционной хирургии рака тела и хвоста поджелудочной железы.