В структуре огнестрельной травмы, с которой сегодня все чаще сталкиваются специалисты гражданского здравоохранения, преобладают повреждения конечностей — огнестрельные переломы длинных костей конечностей и огнестрельные повреждения суставов [2, 5—7]. В случаях неадекватного и недостаточно профессионального лечения эти повреждения часто осложняются гнойно-воспалительными процессами [1, 4—7]. При развитии инфекционных осложнений эффективность лечения подобной травмы резко уменьшается, а частота инвалидизации среди таких пострадавших увеличивается [2, 7]. Тем не менее в хирургии повреждений применительно к условиям инфекционно-осложненной огнестрельной раны вопрос о возможностях и показаниях к использованию оперативных технологий внутреннего или наружного остеосинтеза, оптимальных вариантах применяемых металлоконструкций и аппаратов внешней фиксации окончательно не решен [2, 3, 8—10]. Детального анализа требуют: техника выполнения хирургических операций при инфекционно-осложненных и несросшихся огнестрельных переломах костей конечностей; методология, тактические приемы и последовательность выполнения этапов наружного и внутреннего остеосинтеза, показания к использованию и выбор иммуноактивных лекарственных препаратов в составе средств консервативного лечения. Перечисленные аспекты имеют огромное значение для успеха всего лечения, что свидетельствует об актуальности проблемы оптимизации лечения раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей даже при использовании всех возможностей современной медицины [5].

На клиническом примере мы хотим продемонстрировать, каким образом в условиях функционирования гражданских медицинских структур можно эффективно лечить пациентов с инфекционно-осложненными диафизарными переломами бедренной кости и следование какому алгоритму оказания специализированной медицинской помощи позволяет достигнуть увеличения эффективности комплексного лечения раненых, в частности путем внедрения в клиническую практику современных малоинвазивных хирургических технологий поэтапного остеосинтеза и новых подходов медикаментозной терапии.

Пациент М., 30 лет, поступил с диагнозом: огнестрельный остеомиелит левого бедра, свищевая форма. Несросшийся перелом бедра с дефектом костной ткани. Состояние после ранее проведенного остеосинтеза. Имеется разгибательная контрактура левого коленного сустава, констатировано укорочение нижней левой конечности на 6 см. Из анамнеза известно, что 5 мес назад во время уличных столкновений получил огнестрельное ранение левого бедра с огнестрельным диафизарным переломом в 1/3 левой бедренной кости. Спустя почти 4 ч доставлен в близлежащий госпиталь. В стационаре проведена первичная хирургическая обработка (ПХО) раны и выполнено оперативное лечение, включавшее хирургическую обработку перелома и фиксацию отломков проволочными серкляжами с последующим наложением гипсовой иммобилизации (рис. 1).

На основании представленных выписных эпикризов известно, что пациенту в послеоперационном периоде при проведении консервативной терапии назначали антибактериальные, корригирующие реологический состав крови, нейротропные и аналгезирующие лекарственные препараты. Медикаментозные средства назначали в связи с сохраняющимся болевым синдромом, отечностью конечности и признаками местной воспалительной реакции. По причине отсутствия признаков консолидации перелома и при сохраняющемся смещении отломков спустя 1,5 мес после первой операции пациент был переведен в центральный госпиталь Министерства обороны Йемена, где было выполнено второе оперативное вмешательство: закрытая репозиция огнестрельного перелома с установкой аппарата внешней фиксации с 4 фиксационными стержнями. На контрольных рентгенограммах видно, что достигнута удовлетворительная репозиция костных фрагментов и частично восстановлена анатомия левой бедренной кости. В проекции огнестрельного перелома, а также в окружающих околосуставных мягких тканях левого тазобедренного сустава визуализируются элементы проволочного серкляжа (рис. 2).

В связи с развившейся нестабильностью в поврежденном сегменте, а также по причине нарастания воспалительных процессов (наличие нагноений в местах введения металлофиксаторов-стержней) пациенту через 1 мес от момента второго оперативного пособия проведено третье оперативное вмешательство, при котором в костные фрагменты в зоне перелома дополнительно ввели два металлических стержня (рис. 3).

Спустя 123 дня с момента травмы и после проведения трех оперативных вмешательств (!!!) пациент повторно госпитализирован в отделение гнойной хирургии центрального госпиталя в связи с открывшимся свищом и невозможностью осуществления каких бы то ни было движений левой нижней конечностью. После рассмотрения медицинской документации, осмотра и дополнительных исследований пациенту проведено четвертое оперативное вмешательство: удаление всех ранее установленных металлофиксаторов (демонтаж аппарата внешней фиксации (АВФ), удаление проволочных серкляжей), хирургическую обработку гнойной раны с иссечением свищевого хода и с санацией гнойного очага, далее была выполнена операция интрамедуллярного остеосинтеза с введением в бедренную кость металлического штифта. Спустя 25 дней после последней операции пациент обратился на прием в связи с повторно развившимся нагноением раны.

Пациент поступил в клиникугоспиталя Альмутавакель (г. Сана, Республика Йемен) в плановом порядке. При осмотре в момент поступления: общее состояние удовлетворительное. Передвигается с опорой на костыли, имеет место выраженное укорочение левой нижней конечности приблизительно на 6 см (рис. 4, а, б). Движения в левом тазобедренном суставе резко ограничены, любые движения травмированной конечностью сопровождаются нарастанием болевого синдрома, в связи с развившейся сгибательно-разгибательной контрактурой левой нижней конечности подвижность левого коленного сустава отсутствует. При сравнительной оценке состояния нижних конечностей отмечается атрофия мышц поврежденной конечности. Визуализируется наружная ротация левой нижней конечности, свидетельствующая об отсутствии консолидации левой бедренной кости (см. рис. 4, б).

При осмотре левой нижней конечности в зоне инфекционно-осложненного огнестрельного перелома в момент поступления: пульсация сосудов конечности и чувствительность удовлетворительные, по латеральной поверхности левого бедра визуализируются значительные рубцово-измененные участки кожи длиной до 30 см. Кожа теплая на ощупь, имеет место значительная отечность мягких тканей бедра. В проекции верхней и средней трети левого бедра определяются два открытых свища. При пальпации отмечается нарастание болевого синдрома, появляется отделяемое из раны серозно-гнойного характера с геморрагическими включениями (рис. 5, а). На контрольных рентгенограммах визуализируется нестабильный остеосинтез штифтом Кюнчера. Имеются признаки варусной деформации проксимального отдела бедра, а также признаки остеомиелита левой бедренной кости, в тканях бедра визуализируются инородные тела. Применительно к обсуждаемому клиническому случаю, хорошо виден отдаленный результат классической хирургической обработки, при которой были удалены все костные фрагменты перелома, именно это и привело к формированию значительного костного дефекта и укорочению конечности (см. рис. 5, б). «Хирургический радикализм» при обращении с мягкими тканями также имел следствием развитие рубцовых изменений мягких тканей, которые обезображивают конечность пациента.

Далее пациент комплексно лечился в соответствии с алгоритмом новой усовершенствованной методики поэтапного и комплексного лечения пострадавших с инфицированными огнестрельными переломами длинных костей конечностей. Была проведена пятая операция, первый этап которой включал удаление несостоятельных металлофиксаторов и щадящую хирургическую обработку раны. Затем осуществлена кортикотомия нижней трети левого бедра и наложен дистракционный чрескостный остеосинтез гибридным аппаратом Илизарова. Принцип гибридного дистракционного остеосинтеза — создание комперсии и полной фиксации в проекции огнестрельного перелома, с последующей ежедневной тракцией (около 1 мм/сут) костного фрагмента в проекции кортикотомии нижней трети левой бедренной кости до восстановления нормальной длины поврежденной бедренной кости (рис. 6). Установлен дренаж, и в течение трех суток выполняли аспирационно-проточное дренирование раны с промыванием под давлением раствором антисептика (изотонический раствор NCl 0,9% + диоксидин 1%). Затем выполнили послойное ушивание раны первичным натяжением. Во время проведения операции взято раневое отделяемое, бактериологическое исследование которого послужило основанием для назначения адекватной антибиотикотерапии.

В послеоперационном периоде пациенту в дополнение к антибиотикотерапии был назначен курс инфузионно-детоксикационной терапии препаратом Реамберин (ООО «НТФФ «Полисан», г. Санкт-Петербург) 8 инфузий, интервал между введениями препарата: первые три инфузии — 24 ч, последующие — 48 ч. Без предварительного тестирования параметров иммунного статуса в послеоперационном периоде пациенту назначена иммуноориентированная терапия (дрожжевой rIL-2 в дозе 0,25 мг/250 000 ЕД), медленно капельно, внутривенно на физиологическом растворе: первое введение — после завершения первого этапа последовательного остеосинтеза (выполнение ПХО и установка АВФ), второе введение в той же дозе — на 5-е сутки, третье введение в той же дозе — на 10-е сутки от момента первой инфузии препарата.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациенту проводили терапию в соответствии с внедренным нами алгоритмом комплексного лечения пострадавших с инфекционно-осложненными огнестрельными переломами костей конечностей.

На контрольных послеоперационных рентгенограммах (рис. 7, а, б) видно, что фиксация отломков состоятельна и функционально стабильна, идет активный процесс консолидации зоны перелома и дистракции кости. Пациент активизирован через сутки после оперативного лечения, смог самостоятельно ходить с опорой на оперированную конечность и используя костыли. На 10-е сутки после операции пациент передвигался с увеличением нагрузки на оперированную конечность, используя частичную опору на один костыль. Так как послеоперационный период протекал без осложнений и раны зажили первичным натяжением, то швы были сняты на 12-е сутки после операции и пациент выписан на амбулаторное лечение.

После купирования процесса местного воспаления в области операционной раны, восстановления длины левой нижней конечности, а также после устранения ранее развившейся посттравматической варусной деформации проксимального отдела бедренной кости и восстановления биомеханики движений в смежных суставах, произведен демонтаж АВФ с последующим выполнением шестой операции — малоинвазивного функционально стабильного остеосинтеза левой бедренной кости металлической пластиной и 4 винтами.

При контрольном осмотре пациента и рентгенологическом исследовании, осуществленных после второго этапа остеосинтеза левой бедренной кости, констатировано, что перелом консолидировался и опорная функция травмированной конечности восстановлена (рис. 8, а, б, в). Пациент пребывал в хорошем физическом состоянии и был вполне доволен достигнутым функциональным результатом лечения.

Рассматривая результаты лечения пациента, можно констатировать, что использованная нами в процессе комплексного лечения усовершенствованная методика лечения пациента с инфекционно-осложненным огнестрельным диафизарным переломом бедренной кости левой нижней конечности, включавшая малоинвазивную хирургическую санацию зоны инфицированного перелома с последующей тактикой последовательного и поэтапного малоинвазивного функционально-стабильного остеосинтеза современными АВФ и имплантатами на фоне проведения консервативной терапии (антибиотикотерапия, инфузионная детоксицирующая, иммуноориентированная), оказалась более эффективной и экономически оправданной в сравнении с традиционной методикой лечения, при которой применяются только аппараты внешней фиксации или же металлоконструкции устаревших образцов. Удалось купировать местные инфекционные осложнения, достигнуть восстановления анатомической целостности кости конечности и добиться практически полного восстановления объема движений.

Таким образом, использованная схема комплексного лечения пациента с инфекционно-осложненным огнестрельным многооскольчатым переломом бедренной кости левой нижней конечности с применением технологии поэтапного и максимально малоинвазивного остеосинтеза в комбинации с антибиотикотерапией и заместительной иммуноориентированной терапией дрожжевым rIL-2 позволила достигнуть хороших клинических результатов с сохранением конечности и восстановлением ее анатомо-функциональных параметров. Очевидно, что необходимость индивидуализации комплексного лечения и задачи поиска оптимальных алгоритмов его осуществления диктуются особенностями инфекционно-осложненных переломов и значимыми ошибками предшествующих этапов лечения. Именно на эти моменты следует обращать самое пристальное внимание при оптимизации стратегии и тактики комплексного лечения. Достигнутые результаты позволяют рекомендовать травматологам и специалистам хирургии повреждений описанные в настоящем сообщении и ранее опубликованных статьях [4—6] принципы и алгоритм оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с инфекционно-осложненными огнестрельными переломами длинных костей конечностей.