Видеоассистированные торакоскопические операции (ВАТС) в настоящее время занимают ведущее место в структуре торакальных операций не только при выполнении диагностических вмешательств, таких как биопсия и удаление доброкачественных образований, но и выполнение операций по поводу ранних стадий рака легкого (РЛ) и метастатических злокачественных новообразований (ВАТС-лобэктомии, ВАТС-пневмонэктомии). В последнее время в литературе появились сообщения о возможности проведения ВАТС-лобэктомий без интубации и с сохранением спонтанного дыхания, однако сведения об этих методиках крайне ограничены и нуждаются в дополнительном уточнении положения, касающегося физиологической дозволенности проведения ВАТС-операций без интубации, с сохранением спонтанного дыхания.

Цель исследования — определить возможности проведения анестезии у пациентов с сохранением спонтанного дыхания при выполнении ВАТС-вмешательств. Разработать тактику ведения больных путем оптимизации метода, который максимально отвечает современным требованиям безопасности, снижению риска развития послеоперационных осложнений и сокращению срока госпитализации пациентов.

Работа проведена с одобрения локального этического комитета (ЛЭК) НИИ-ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского. После изучения и анализа зарубежной литературы по данной тематике [1—6] было принято решение о проведении операций, выполненных в условиях спонтанного дыхания, без интубации трахеи. В период с июня по декабрь 2015 г. выполнили 37 ВАТС-лобэктомий по поводу РЛ без интубации со вспомогательной вентиляцией легких через ларингеальный воздуховод. Верификацию патологического процесса в легком осуществляли на дооперационном этапе методом браш-биопсии, либо чрезбронхиальной биопсии паренхимы легкого. Мы исключали пациентов с размером образования более 6 см; с избыточной массой тела (индекс массы тела — ИМТ более 30 кг/м²); ранее оперированных на органах грудной клетки с этой же стороны; с выраженным спаечным процессом в плевральной полости по результатам КТ-исследования и с возможностью «трудных дыхательных путей» (класс по Маллампати выше 2) [7]. Функциональный класс всех пациентов по ASA — III.

На дооперационном этапе все пациенты проходили обследование в следующем объеме:

— общеклиническое обследование (общий анализ крови (ОАК), биохимический анализ крови, группа крови, коагулограмма, общий анализ мочи (ОАМ);

— тредмил-тест (для исключения скрытой ишемии миокарда);

— эхокардиоскопия (Эхо-КС);

— спирография.

Дополнительно исключали пациентов с низким респираторным резервом (прогнозируемый послеоперационный объем форсированного выдоха за 1-ю секунду ((ppoFEV₁) менее 60%). Возрастное и половое распределение пациентов показано в табл. 1.

Возрастная медиана составила 54 года. Самому младшему было 45 лет, старшему — 66. Женщин — 22, мужчин —15. Распространенность Р.Л. для данного вида операции определена как T1a, T1b, T2a стадии [8, 20, 21] (табл. 2).

В предоперационной больным катетеризировали внутреннюю яремную вену со стороны операции, эпидуральное пространство на уровне Th₆—Th₈. Также катетеризировали лучевую артерию с целью непрерывного мониторинга артериального давления (АД) в режиме реального времени и определения газового состава крови. Больного укладывали на операционный стол, вводили тест-дозу ропивакаина (0,25% — 3,0 мл) с последующей постоянной инфузией 0,2% раствора в эпидуральный катетер со скоростью 8—10 мл/ч.

Индукцию в анестезию проводили пропофолом в дозе 1 мг/кг и фентанилом 0,1 мг. После выполнения адекватной преоксигенации с помощью лицевой маски до достижения концентрации кислорода на выдохе (EtCO₂) >80%, устанавливали воздуховод типа i-gel (возможное использование в латеральной позиции пациента), для контроля над дыхательными путями и мониторинга ЕtCO₂ и дыхательного объема (рис. 1).

Укладывали пациента на бок, и после обработки операционного поля хирург дополнительно проводил инфильтрацию места разреза 0,5% — 20 мл раствором новокаина, а после минидоступа в плевральную полость — инфильтрацию блуждающего нерва с целью предотвращения кашлевого рефлекса при тракциях легкого. Для этой цели использовали такой же концентрации раствор новокаина — 20 мл суммарно: справа — на уровне трахеи выше непарной вены; слева — на уровне дуги аорты. Вентиляцию осуществляли наркозно-дыхательным аппаратом DragerPerseusA500 в режиме Pressuresupportc поддержкой давлением 4—7 см вод. ст., триггер по потоку устанавливали на уровне 0,3 л/мин (рис. 2, а, б).

Поддержание анестезии осуществляли пропофолом со скоростью инфузии 4—6 мг .кг^–1 .ч^–1. Уровень седации оценивали по шкале Ramsay и поддерживали на уровне 4—5 баллов, то есть больной спит, но реагирует на громкий звук [6]. На травматичные этапы операции (выделение элементов корня легкого, удаление препарата из плевральной полости) дополнительно вводили фентанил в дозе 0,05—0,1 мг. После установки дренажей инфузию пропофола прекращали. По окончании операции пробуждение больного осуществляли через 1—2 мин. В это же время удаляли ларингеальный воздуховод. Больные из операционной транспортировались в отделение интенсивной терапии.

Определяли исходный уровень глюкозы с ее повторным анализом через 15 мин после кожного разреза, после удаления препарата и в конце операции. Контроль параметров СО₂ крови и рН осуществляли в те же временные интервалы. Уровень кортизола определяли сразу после удаления препарата. В течение операции проводили непрерывный мониторинг сатурации артериальной крови кислородом методом пульсоксиметрии, а также регистрировали капнометрию (ЕtCO₂), АД, частоту сердечных сокращений (ЧСС), частоту дыхательных движений (ЧДД) и центральное венозное давление (ЦВД).

Среднее значение АД, ЧДД и ЧСС фиксировали на момент установки ларингеального воздуховода, кожного разреза, удаления препарата, пробуждения и удаления ларингеального воздуховода и на следующее утро после операции.

В послеоперационном периоде проводили контроль уровня гликемии крови, РaO₂, РaCO₂, pH через каждые 6 ч. Уровень лейкоцитов контролировали на следующее утро после операции. В послеоперационном периоде фиксировали время активизации и сроки выписки пациента из стационара. Проводили анализ развития респираторных осложнений, количества проведенных санационных фибробронхоскопий (ФБС), процент возникновения болей в месте ранее установленной маски, послеоперационной тошноты и рвоты.

Данные, полученные в результате проведенных исследований, обрабатывали методом описательной статистики с вычислением средней арифметической, ошибки средней арифметической, стандартного отклонения. Расчеты проводили с помощью программы Microsoft Excel 13, Statistica 6.0 с определением t-критерия Стьюдента.

Среднее АД, ЧСС и ЧДД в течение операции представлены в табл. 3. Показатели газового состава крови, глюкозы, кортизола и лейкоцитов отображены в табл. 4, 5. ЦВД в течение операции поддерживали у всех пациентов на уровне от 2 до 5 мм рт.ст.

При проведении анестезиологического пособия представленным методом течение всего периоперационного периода было гладким. Достаточный уровень аналгезии подтверждается лабораторными показателями кортизола и глюкозы крови.

У 9 (24%) пациентов потребовалась инфузия адреналина в дозе до 0,05 мкг. кг^–1. мин^–1. Проведение кардиотонической поддержки объясняется относительной гиповолемией и манипуляциями хирурга в структурах средостения, которая корригируется небольшими дозами вазопрессоров, а не инфузионной нагрузкой. Это связано с предотвращением гипергидратации легочного интерстиция и развития послеоперационных легочных осложнений у данной категории пациентов. Торакальные онкопациенты требуют ограничения инфузионной терапии, так как согласно канонам онкологии, за счет расширенной лимфодиссекции нарушается основной противоотечный защитный механизм. Особенностью данных операций является и редукция в той или иной степени легочного кровотока, что также требует ограничения инфузионной терапии. Сохранность темпа диуреза (не менее 0,5 мл. кг^–1. ч^–1) обеспечивали согласно принципам «ускоренного восстановления после операции» — пациентам запрещался прием жидкости только за 2 ч до индукции и восстанавливали энтеральный прием через 40—60 мин после окончания операции. Брадикардия, по-видимому, связана с контактом воздуховода с глоткой и стимуляцией блуждающего нерва, относительной гиповолемией и симпатической блокадой, вызванной инфузией ропивакаина. У 2 (20%) больных после установки ларингеального воздуховода начиналась икота, в 100% случаев купированная хирургом инфильтрацией диафрагмального нерва. Других побочных эффектов и осложнений в течение операционного периода не наблюдали. Среднее время составило 105,5±4,58 мин (M±σ).

Активизация всех пациентов, c возможностью самостоятельно передвигаться по палате, осуществлялась через 1 ч после операции.

Послеоперационной тошноты и рвоты, болей в горле ни у одного больного не наблюдали. Ни одному пациенту не потребовалось проведения санационной ФБС.

Перевод в профильное отделение осуществляли в день операции у 28 (76%) пациентов, у 9 (24%) — на следующие сутки, 20 (54%) выписаны на 5-е сутки после операции, 11 (30%) — на 6-е сутки, 6 (16%) — на 7-е сутки после операции.

На сегодняшний день выработано достаточно много рекомендаций и алгоритмов анестезиологического ведения пациентов, способствующих обеспечению надежной защиты организма от операционного стресса, сохранность механизмов адаптации и компенсации, а также адекватной вегетативной и метаболической защиты. К такой стратегии относится и стремление минимизировать и предотвратить побочные эффекты ларингоскопии и интубации, механической вентиляции легких, поддержание более физиологичного мышечного, неврологического и кардиореспираторного статуса. Все это будет минимизировать влияние хирургической и анестезиологической агрессии, способствовать раннему восстановлению пациентов, оптимизировать результаты и, возможно, сократить расходы [9, 10]. При торакальных хирургических вмешательствах стандартные методы анестезии и вентиляции достаточно пагубно влияют на вентиляционно-перфузионные отношения, возникающие при «выключении» из вентиляции целого легкого, тем более, легкие при торакальных операциях являются объектом и хирургических, и анестезиологических воздействий [11, 12].

Традиционным при выполнении торакальных операций считается проведение однолегочной механической вентиляции легких с интубацией главного бронха (ГБ) в условиях миоплегии, со своими минусами, присущими искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и миорелаксации. Анестезиологическое пособие в торакальной хирургии по праву признается одним из наиболее сложных из-за специфических трудностей, с которыми сталкивается анестезиолог [12]. Главное — легкое на стороне операции по абсолютным либо относительным показаниям должно быть временно выключено из вентиляции и коллабировано. Искусственная однолегочная вентиляция чревата развитием тяжелых расстройств гемодинамики и газообмена (гипоксемия) вследствие резкого увеличения внутрилегочного шунтирования и нарушения вентиляционно-перфузионных отношений, увеличением нагрузки и перегрузкой правого и левого отделов сердца, гипергидратацией легочного интерстиция, гиперкапнией и тяжелыми метаболическими расстройствами в виде дыхательного и метаболического ацидоза и т. д. [13—16]. Развивающиеся при этом патофизиологические процессы, их профилактика и коррекция являются основной проблемой торакальной анестезиологии. Проведение подобных операций с сохранением спонтанной вентиляции не создает особых проблем торакальному хирургу в виде «ограничения свободы действий», так как за счет атмосферного давления при открытии плевральной полости легкое в той или иной степени коллабируется (рис. 3).

Несмотря на то что интубация трахеи и ГБ остаются «золотым стандартом» в отношении надежности обеспечения проходимости дыхательных путей и достижения адекватной ИВЛ, ее проведение требует от исполнителя наличия опыта и мастерства. Использование эндобронхиальной трубки подразумевает глубокую седацию больного в течение всей анестезии, применение миорелаксантов и наркотических препаратов [17, 18]. Эндобронхиальная трубка может приводить к ряду грозных осложнений как во время операции, так и после нее. К таким осложнениям относятся гипердинамический ответ сердечно-сосудистой системы на ларингоскопию и интубацию, однолегочная вентиляция, нарушение функции реснитчатого эпителия и мукоцилиарного клиренса мокроты, возникновение боли в горле, ларингитов, фарингитов, трахеитов в послеоперационном периоде [2, 18, 19].

Хотелось отметить, что, несмотря на неселективную интубацию после создания открытого пневмоторакса, под действием атмосферного давления легкое спадалось, его структуры хорошо визуализировались, что не мешало работе хирурга.

Использование ларингеального воздуховода у наших пациентов исключило все негативные проявления ларингоскопии, интубации и реакцию пациента на интубационную трубку в посленаркозном периоде. Ни в одном случае в послеоперационном периоде пациентам не выполняли санационную бронхоскопию. Время установки ларингеального воздуховода (типа i-gel) у нас составило 6—8 с. По сравнению с ларингеальной маской первого поколения у воздуховода i-gel, помимо простоты установки, есть ряд преимуществ: лучше герметизирует гортань, снижает вероятность раздувания желудка воздухом, предотвращает повреждение его зубами из-за наличия защитного усиления.

Проведение анестезиологического обеспечения видеоассистированных операций без интубации и с сохранением спонтанного дыхания позволило нам избежать таких негативных влияний интубации, как:

— отсутствие глубокой седации и использования миорелаксантов, соответственно активизация пациентов в более ранние сроки;

— отсутствовала какая-либо гипердинамическая реакция организма на ларингоскопию и интубацию;

— отсутствовала необходимость проведения санационных бронхоскопий и хороший кашлевой рефлекс у всех пациентов, что косвенно может говорить об отсутствии нарушения функции реснитчатого эпителия, вызванного интубацией и механической ИВЛ;

— ни в одном случае не наблюдалась боль в горле после проведения анестезии;

— нормогликемия и отсутствие выраженности лейкоцитоза могут говорить об уменьшении выраженности стресс-реакции организма на операционную травму.

Те осложнения, с которыми мы столкнулись (непроизвольные сокращения диафрагмы), достаточно легко купировались инфильтрацией диафрагмального нерва либо дополнительным введением фентанила.

На наш взгляд, торакальные операции могут и должны проводиться с использованием ларингеального воздуховода и вспомогательной вентиляци легких у определенной категории пациентов.