Выполненная открытым способом тотальная мезоректумэктомия (ТМЭ) сопровождается осложнениями, включающими мочеполовые расстройства, а также осложнениями при заживлении лапаротомной раны: нагноение, послеоперационная грыжа [1-5]. Причиной возникновения различных осложнений, связанных с нарушением мочевыделительной и половой функций, чаще всего является повреждение вегетативных нервных сплетений симпатической и парасимпатической систем, иннервирующих органы малого таза. Понимание значимости функционирования этих анатомических образований способствовало разработке нервосохраняющей техники мезоректумэктомии при раке прямой кишки. Сохранение гипогастрального нерва и его сплетений не представляет большой технической сложности для хирурга, имеющего знания анатомии этой области и владеющего техникой прецизионного выделения анатомических структур. Вместе с тем визуализация вегетативных внутренностных нервов (n. erigentes), участвующих в формировании тазовых сплетений, расположенных на переднебоковой стенке прямой кишки, чрезвычайно сложна, поскольку не находится в зоне прямой видимости хирурга. По этой же причине «труднодоступным» является нижнеампулярный отдел прямой кишки.

С начала 90-х годов прошлого века развитие миниинвазивных технологий дало возможность использовать лапароскопически ассистированные операции в хирургии рака прямой кишки. Малая травматичность, лучшая визуализация и более прецизионная работа в анатомических слоях позволили улучшить послеоперационные результаты. Адекватность онкологического радикализма подобных вмешательств подтверждают отдаленные результаты, сопоставимые с таковыми после открытых операций [6]. Владение навыками лапароскопической хирургии вкупе с хорошей визуализацией, особенно при использовании оптики 30°, позволили снизить частоту «положительного» латерального края резекции при нижнеампулярном раке до 9% по сравнению с 22% при открытой хирургии [7]. Тем не менее высокая частота конверсий (16-33%), особенно у «неудобных» пациентов с избыточной массой тела, узким тазом и т. п., заставляет искать альтернативные способы мобилизации прямой кишки [7-9].

Необходимость выполнения минилапаротомии для извлечения препарата неизбежно ведет к риску возникновения связанных с этим осложнений. Так, инфекционные осложнения при заживлении послеоперационной раны развиваются в 2,7-12,8% наблюдений [1-3], частота образования послеоперационных грыж доcтигает 24,3% после лапароскопической резекции толстой кишки [4-5].

В последние годы наблюдается всплеск интереса к мезоректумэктомии из трансанального доступа («снизу-вверх») [10-13]. Предполагается, что трансанальная ТМЭ с помощью лучшей визуализации «сложных зон» таза и выделения прямой кишки с окружающей клетчаткой «снизу-вверх» позволит правильно идентифицировать латеральную границу резекции между висцеральной и париетальной фасциями и улучшить как функциональные результаты путем сохранения интактными вегетативных нервных сплетений таза, так и онкологические, за счет снижения частоты "положительного" латерального края. При низко расположенном раке пересечение стенки прямой кишки выполняют трансанально под непосредственным визуальным контролем, что позволяет добиться адекватной дистальной границы резекции. Другим преимуществом является возможность наложения кисетного шва на культе прямой кишки перед формированием механического степлерного анастомоза в отличие от лапароскопического доступа, при котором прямую кишку пересекают с помощью линейно-режущих степлерных аппаратов (используют обычно 2-3 устройства), что имеет как техническое (отсутствие так называемых ушек анастомоза), так и экономическое (высокая стоимость степлеров) преимущество. Трансанальное извлечение препарата прямой кишки не требует выполнения минилапаротомии и соответственно позволяет избежать связанных с ней осложнений.

Оценка потенциальных преимуществ способа трансанальной мезоректумэктомии послужила целью проведения настоящего исследования.

С октября 2013 г. в отделении проктологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина начато проспективное рандомизированное исследование эффективности метода трансанальной мезоректумэктомии. В исследование включены 45 пациентов с верифицированным раком (аденокарцинома) прямой кишки в стадии Т1−4аN0−2M0, которым выполнена ТМЭ лапароскопическим или трансанальным способом. Комплексная диагностика включала клинический осмотр и инструментальное обследование (пальцевое исследование, ректороманоскопия, колоноскопия, МРТ малого таза, УЗИ органов брюшной полости, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, КТ по показаниям).

Неоадъювантное лечение. В зависимости от локализации и/или местной распространенности опухоли прямой кишки часть пациентов получали неоадъювантное лечение: «короткий» - суммарная очаговая доза (СОД) 25 Гр (5×5 Гр) или «длинный» - СОД 40 Гр (10×4 Гр) курс химиолучевой терапии (ХЛТ). Пациентам после «короткого» курса ХЛТ операцию выполняли в сроки 4-6 нед по окончании лечения, после «длинного» курса ХЛТ - в сроки 8-12 нед.

Хирургическое лечение. Всем пациентам выполнена ТМЭ: низкая чрезбрюшная (передняя) резекция прямой кишки с формированием аппаратного колоректального анастомоза либо брюшно-анальная резекция с формированием «ручного» колоанального анастомоза. При ультранизком расположении опухоли прямой кишки (до 4 см от ануса) производили интерсфинктерную резекцию прямой кишки. После удаления органа с целью реконструкции прямой кишки использовали различные варианты толстокишечной пластики и формирования анастомозов. Пациентов, которым показана брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, в исследование не включали.

Для выполнения трансанальной мезоректумэктомии использовали операционный ректоскоп производства фирмы «Karl Storz».

Лапароскопическая ТМЭ. Пневмоперитонеум обеспечивали с помощью иглы Вереша или доступа по Хассену. Устанавливали 4 порта: над или под пупком (11 мм), в правом нижнем квадранте (12  мм), на уровне пупка справа (5 мм), на уровне пупка слева (5 мм). При необходимости устанавливали дополнительный порт (5 мм) по срединной линии на 6-7 см выше пупка. C помощью электрокоагуляционных инструментов и/или ультразвукового диссектора Harmonic выделяли и лигировали нижнюю брыжеечную артерию. Производили медиолатеральную мобилизацию левых отделов ободочной кишки. Нижнюю брыжеечную вену пересекали на уровне нижнего края поджелудочной железы. Мобилизацию селезеночного изгиба выполняли в случае, когда длины низводимой кишки было недостаточно. ТМЭ производили, как правило, монополярным крючком cначала по задней полуокружности, затем рассекали тазовую брюшину и производили выделение прямой кишки спереди, после чего мобилизовывали боковые полуокружности до тазового дна. Кишку пересекали либо линейными степлерами (45 мм) на уровне «кишечной шеи», либо трансанально в пределах 1 см проксимальнее зубчатой линии. Формировали колоректальный степлерный либо колоанальный «ручной» анастомозы.

Промежностный этап. На анальный канал устанавливали ретрактор (Lone Star Retractors, Lone Star Medical Products Inc., Houston, TX). После определения дистальной границы резекции просвет кишки ушивали кисетным швом. С помощью электрокоагулятора производили пересечение кишки (рис. 1 и далее).

Выполняли мобилизацию дистального отдела прямой кишки с дальнейшим выделением кишки между висцеральной и париетальной фасциями до уровня, необходимого для введения операционного ректоскопа (обычно до уровня 4-5 см от ануса).

Мобилизацию продолжали по задней полуокружности, боковым полуокружностям и передней стенке, в бессосудистом пространстве, согласно принципам ТМЭ, до достижения тазовой брюшины. С накоплением опыта стало очевидно, что наиболее сложной является мобилизация боковых полуокружностей, в связи с чем мы изменили последовательность этапов. После мобилизации задней полуокружности прямой кишки осуществляли ее выделение по передней полуокружности, что увеличивало мобильность этой кишки. Затем путем тракции последней в противоположную боковую сторону идентифицировали внутренностные нервы, что позволяло определить плоскость в межфасциальном пространстве и сохранить интактными n. erigentes. По завершении мобилизации тазовую брюшину вскрывали по передней полуокружности. Завершающее «соединение» с брюшной полостью осуществляли при ассистенции абдоминальной бригады хирургов (рис. 2).

Абдоминальный (лапароскопический) этап. C помощью электрокоагуляционных инструментов и/или ультразвукового диссектора Harmonic выделяли и лигировали нижние брыжеечные сосуды. Выполняли мобилизацию левых отделов ободочной кишки. После трансанальной мобилизации прямой кишки препарат извлекали через анус. У пациентов с висцеральным типом ожирения препарат прямой кишки извлекали через минилапаротомный разрез в проекции превентивной илеостомы. Левые отделы ободочной кишки низводили и операцию завершали формированием колоанального анастомоза.

При формировании механического степлерного анастомоза проксимальную культю ободочной кишки низводили через анальный канал, накладывали кисетный шов и инсталлировали головку циркулярного сшивающего аппарата, на штоке затягивали кисетный шов. Проксимальную культю вновь погружали в полость малого таза. После этого кисетным швом по границе резекции закрывали просвет культи прямой кишки и с помощью циркулярного сшивающего аппарата формировали колоректальный анастомоз (рис. 3). На этапе освоения техники мы выполняли этапы операции (трансанальный и абдоминальный) последовательно, в дальнейшем - синхронно.

Патоморфологическое исследование препарата удаленной прямой кишки с опухолью проводил один патологоанатом в соответствии со стандартизированной методикой, предложенной P. Quirke и соавт. [14]. Основными характеристиками являлись качество ТМЭ, определение дистальной и латеральной границ резекции, глубина прорастания опухоли, степень лечебного патоморфоза (при неоадъювантном лечении), количество лимфатических узлов мезоректума и наличие их опухолевого поражения.

Статистический анализ проводили с помощью программы SPSS 20.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, США).

Трансанальная тотальная мезоректумэктомия (ТА-ТМЭ) с лапароскопической ассистенцией выполнена 22 пациентам, лапароскопически ассистированная тотальная мезоректумэктомия (Лап-ТМЭ) - 23. Распределение больных в зависимости от пола, возраста, стадии заболевания и индекса массы тела (ИМТ) представлено в табл. 1.

Группы были сопоставимы по полу, возрасту больных и ИМТ. По стадиям (символы Т и N), определяемым клинически на основании результатов комплексного обследования (cTN), пациенты были также сопоставимы в обеих группах. Медиана расстояния нижнего полюса опухоли до анального края составила 6,5 см в основной группе против 7 см в контрольной.

Неоадъювантное лечение получили 87% (19 из 22) пациентов основной группы и 48% (11 из 23) пациентов контрольной группы (p<0,05). Качество мезоректумэктомии было сопоставимо в обеих группах (табл. 2). Хорошее (grade 3) и удовлетворительное (grade 2) качество ТМЭ отмечено в 82% (18 из 22) наблюдений основной группы и в 83% (19 из 23) наблюдений контрольной группы. У одного пациента основной группы латеральная граница резекции составила 1 мм, что было расценено как «положительный край». Следует отметить, что у этого пациента после пролонгированного курса предоперационной ХЛТ по поводу рака прямой кишки, локализованного по передней стенке в 7 см от ануса, зарегистрирован клинический «полный ответ» опухоли, однако при микроскопическом исследовании удаленного препарата по передней полуокружности выявлены единичные клетки аденокарциномы в 1 мм от интактной мезоректальной фасции. В основной группе у 2 пациентов после интерсфинктерной резекции дистальная граница резекции составила 4-5 мм. По остальным параметрам - латеральной границе резекции, количеству и пораженности лимфатических узлов - достоверных различий в группах не выявлено (см. табл. 2).

Варианты реконструкции прямой кишки и формирования анастомозов представлены в табл. 2. У большинства пациентов (69 и 61% в группых ТА-ТМЭ и Лап-ТМЭ соответственно) утраченная ампула прямой кишки была реконструирована путем формирования J-образного тазового толстокишечного резервуара или анастомоза бок в конец.

Продолжительность операции составила 320 мин (265-495 мин) в основной группе и 305 мин (210-455 мин) в контрольной. На этапе освоения методики мы выполняли последовательно этапы трансанальной мезоректумэктомии (первые 6), медиана 375 мин; в дальнейшем оба этапа производили синхронно две бригады хирургов (16 операций), медиана 315 мин, что привело к сокращению времени операции (табл. 3).

Трансанальное удаление препарата достоверно чаще производилось в основной группе по сравнению с контрольной - 86,4% (19 из 22) и 47,8% (11 из 23) наблюдений соответственно (р=0,021). У остальных 13,6% (3 из 22) пациентов препарат извлечен через отверстие превентивной стомы. В контрольной группе в 17,4% (4 из 23) наблюдений выполнена минилапаротомия, у 30,4% (7 из 23) больных для этой цели использовано отверстие превентивной илеостомы. В 1 (4,3%) наблюдении контрольной группы в связи с гиперкапнией выполнена конверсия в открытую операцию. В группе ТА-ТМЭ у 1 (4,5%) пациента ввиду выраженного постлучевого склероза мягких тканей малого таза, существенно затрудняющего визуализацию слоев, особенно по передней полуокружности, мобилизация прямой кишки завершена традиционным лапароскопическим способом, что расценено как конверсия в лапароскопическую операцию. Превентивная илеостома сформирована у всех пациентов в основной группе и в 91% (21 из 23) наблюдений контрольной группы. Превентивная трансверзостомия выполнена пациенту после конверсии и в одном наблюдении лапароскопическая мезоректумэктомия завершена без формирования превентивной кишечной стомы (см. табл. 3).

Послеоперационные осложнения, которые развились у 27% больных основной группы и у 26% больных контрольной (р>0,05), оценивали по шкале Clavien-Dindo. Осложнения I степени, к которым относят любое отклонение от нормального течения послеоперационного периода без необходимости фармакологических, хирургических, эндоскопических и радиологических вмешательств, отмечены у 3 (14%) пациентов основной группы (нагноение троакарной раны, расположенной в непосредственной близости от илеостомы - 1, ятрогенное повреждение мочевого пузыря при выполнении симультанной экстирпации матки, потребовавшее длительной катетеризации, - 1; парез верхних отделов ЖКТ  - 1) и у 2 (9%) пациентов контрольной группы (несостоятельность колоректального аппаратного анастомоза у пациента, которому была выполнена конверсия в открытую операцию; парез ЖКТ - 1).

Осложнения II степени (требующие применения препаратов, отличных от используемых при осложнениях I степени) развились в 14% (3 из 22) наблюдений основной группы (атония мочевого пузыря, потребовавшая электромиостимуляции и медикаментозной терапии, - 3) и в 9% (2 из 23) наблюдений контрольной группы (гипертермия и лейкоцитоз, потребовавшие назначения антибактериальной терапии, - 1, динамическая кишечная непроходимость, требовавшая назначения препарата из группы ингибиторов холинэстеразы, - 1).

Осложнения III степени (требующие выполнения хирургических, эндоскопических или радиологических вмешательств) отмечались в контрольной группе в 4% (1 из 23) наблюдений (серома пресакрального пространства - пунктирована под контролем УЗИ).

Из осложнений IV степени (включающих жизнеугрожающие состояния, требующие интенсивного лечения в реанимационном отделении) следует отметить несостоятельность колоанального анастомоза, осложненную перитонитом и потребовавшую выполнения лапаротомии, санации, дренирования брюшной полости, двуствольной трансверзостомии у 1 (4%) больного контрольной группы (см. табл. 3).

У одной больной основной группы возникло позднее осложнение - краевой некроз низведенной кишки, по-видимому обусловленный трофическими нарушениями на фоне длительно существующего инсулинзависимого сахарного диабета).

Длительность пребывания в стационаре после операции составила 8 койко-дней (медиана) в обеих группах.

ТМЭ является стандартом лечения рака прямой кишки. Ее качество, а именно наличие или отсутствие «положительного» латерального края - один из наиболее важных прогностических факторов развития рецидивов рака [15].

Внедрение технологий ТМЭ улучшило отдаленные результаты не только в рамках проспективных исследований, но и в масштабах национальных регистров отдельных стран [16].

Преимущества лапароскопических вмешательств в раннем послеоперационном периоде со схожими отдаленными результатами по сравнению с открытой хирургией при колоректальном раке, продемонстрированные во многих рандомизированных исследованиях, позволили имплементировать малоинвазивный подход в хирургическое лечение рака прямой кишки [17].

Вместе с тем лапароскопические колоректальные вмешательства требуют определенных навыков хирурга, по мере совершенствования которых снижается частота конверсий. С позиций современных предикторов конверсии лапароскопической хирургии в открытую наибольшие риски представляют операции на прямой кишке у мужчин с избыточной массой тела и опухолью Т3−4.

Использование эндоскопической техники для выполнения «снизу-вверх» трансанальной мезоректумэктомии позволяет за счет улучшенной визуализации и сокращения рабочего расстояния до наиболее критичной зоны хирургической манипуляции  - дистального отдела прямой кишки - обеспечить высокое качество ТМЭ, соблюдение адекватной дистальной границы резекции, прецизионное выделение тазовых нервов и соответственно уменьшение частоты конверсий.

S. Velthuis и соавт. [10] при трансанальной резекции прямой кишки отмечали хорошее качество мезоректумэктомии достоверно чаще, чем при традиционной лапароскопической ТМЭ (96 и 72% соответственно, р<0,05). В нашем исследовании хорошее и удовлетворительное качество ТМЭ было одинаковым в основной и контрольной группах (82 и 83% соответственно). В то же время в основной группе достоверно чаще проводилась предоперационная ХЛТ, что, безусловно, затрудняет выполнение хирургических манипуляций в малом тазу.

По данным M. Fernández-Hevia и соавт. [18], качество мезоректумэктомии было одинаково высоким при использовании как трансанальной, так и лапароскопической мезоректумэктомии, однако частота повторных госпитализаций оказалась достоверно ниже после трансанальных операций (6% против 22%; р=0,03). Наш небольшой опыт свидетельствует об отсутствии различий в частоте послеоперационных осложнений (27% против 26%), хотя в структуре осложнений после трансанальной ТМЭ преобладали I и II степени по Clavien-Dindo, в то время как в контрольной группе встречались III и IV степени.

Стремление улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения и технический прогресс привели к следующему эволюционному этапу развития миниинвазивных технологий - удалению препарата через естественные отверстия. J. Park и соавт. [19] сравнили результаты лечения пациентов (n=68), которым была выполнена лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия с трансабдоминальным или трансвагинальным удалением препарата. У второй группы пациентов отмечено снижение выраженности послеоперационной боли, короткое пребывание в стационаре после операции и незначительная частота инфекционных осложнений. S. Liang и M. Franklin [20] опубликовали анализ результатов лечения 432 пациентов, которым была выполнена лапароскопическая резекция прямой кишки с трансабдоминальным или трансанальным удалением препарата. Они не выявили различий между группами по интра- или послеоперационным осложнениям, длительности госпитализации и показателям 2-летней безрецидивной выживаемости.

В нашем исследовании после трансанальной мезоректумэктомии достоверно чаще извлекали препарат через анальный канал (86% против 48%; р=0,021), что позволило избежать дополнительного разреза на передней брюшной стенке. У пациентов мужского пола с избыточной массой тела во избежание травмирования запирательного аппарата и надрыва препарата последний извлекали через разрез в правой подвздошной области, в котором затем формировали превентивную илеостому.

При традиционной лапароскопической мезоректумэктомии прошивание прямой кишки дистальнее опухоли с помощью линейно-режущих степлеров требует адекватной оценки дистального клиренса, особенно при низкой локализации опухоли. Необходимость многократного прошивания в глубине малого таза ввиду ограниченной ангуляции линейных степлеров приводит к увеличению частоты несостоятельности колоректального анастомоза [21] и даже конверсии в открытую операцию [22].

При трансанальной ТМЭ определение границ резекции и формирование кисетного шва происходят при непосредственной визуализации, что, помимо экономического преимущества (отсутствие необходимости в степлерах), имеет более важное онкологическое. Формирование степлерного анастомоза с помощью кисетных швов, выполненное у 41% пациентов после ТА-ТМЭ в нашей клинике, не сопровождалось несостоятельностью.

Небольшое число пациентов в публикациях, посвященных оценке трансанальной мезоректумэктомии, отсутствие отдаленных онкологических результатов рандомизированных исследований не позволяют однозначно характеризовать этот метод. Предварительные результаты, полученные нами, показали, что методика выполнима, а непосредственные результаты сопоставимы с таковыми при традиционной лапароскопической технике.

Таким образом, трансанальная мезоректумэктомия по сравнению с традиционной лапароскопической тотальной мезоректумэктомией не сопровождается увеличением частоты интра- и послеоперационных осложнений. Соблюдение онкологических принципов латеральных и дистальных границ резекции, а также «хорошее» качество препарата позволяют рассматривать этот подход как перспективный в хирургии рака прямой кишки. Трансанальное удаление препарата прямой кишки позволяет избежать дополнительного разреза на передней брюшной стенке. Для подтверждения потенциальных преимуществ метода и определения показаний к трансанальной мезоректумэктомии необходимо проведение проспективных контролируемых рандомизированных исследований.