Выполнение вмешательств различного объема на поджелудочной железе является одним из самых актуальных разделов абдоминальной хирургии. Наименее изучены вопросы, связанные с определением показаний, хирургической тактикой и прогнозом после тотального удаления всей поджелудочной железы - тотальной панкреатэктомии (ТПЭ).

Уровень послеоперационных осложнений и летальности, а также неудовлетворительные отдаленные результаты лечения на заре развития хирургической панкреатологии в середине XX века явились причинами расширения объема выполняемых операций вплоть до полного удаления органа. В основе этой концепции лежали две теоретические предпосылки: 1) повышение радикальности, которое достигается большим объемом удаляемых перипанкреатических тканей и исключением рецидива болезни при (как предполагалось ранее) часто встречающемся мультицентрическом опухолевом поражении поджелудочной железы; 2) значительное улучшение непосредственных результатов, что связывалось с отсутствием необходимости формирования на реконструктивном этапе наиболее прогностически неблагоприятного и сложного в техническом исполнении панкреатикодигестивного анастомоза. Однако опыт применения и клинические исследования не смогли в полной мере раскрыть преимущества использования ТПЭ, а тяжелые метаболические нарушения, возникающие в большинстве наблюдений после ее выполнения, и отсутствие возможности их адекватной коррекции явились причиной, не позволившей осуществить ее широкое внедрение [20, 21, 23, 25].

Впервые практическое исполнение ТПЭ описано в 1943 г. E. Rockey [24]; к сожалению, течение послеоперационного периода у пациента осложнилось желчным перитонитом, он умер на 15-е сутки. Первое успешное наблюдение опубликовано в 1944 г. и принадлежит J. Priestley [22], осуществившему вмешательство при наличии у пациента органического гиперинсулинизма. В отечественной литературе первое упоминание о ТПЭ относится к 1982 г., авторы описывают начало применения операции в этом объеме с 1975 г. [3]. Анализ архивных данных нашего учреждения выявил, что Н.Н. Блохин в 1969 г. в ходе выполнения гастропанкреатодуоденальной резекции по поводу протокового рака после срочного исследования края резекции поджелудочной железы (при котором были найдены опухолевые клетки) с целью достижения радикализма прибегнул к удалению оставшейся части органа и спленэктомии. В последующие годы им было выполнено несколько ТПЭ, однако широкого распространения они не получили.

Современные достижения в области периоперационного ведения пациентов, а также появление ряда эффективных препаратов для замещения как экзокринной, так и эндокринной функции поджелудочной железы позволили пересмотреть взгляды на роль и место в клинической практике ТПЭ при различных видах поражения органа.

В хирургическом отделении опухолей печени и поджелудочной железы Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина за период с 1991 по 2015 г. произведено около 1200 операций (проксимальная и дистальная резекция поджелудочной железы) по поводу опухолевого поражения органов и структур билиопанкреатодуоденальной локализации. Хотя первая ТПЭ в нашем отделении выполнена в 1991 г. и эпизодически воспроизводилась в последующие годы, более или менее серийно она стала использоваться только с 2008 г. Это обстоятельство можно объяснить тем, что изначально ТПЭ была скорее вынужденной операцией в случае наличия опухолевых клеток, найденных при срочном гистологическом исследовании в крае резекции поджелудочной железы при радикальном вмешательстве, и невозможности добиться «чистого» края с помощью ререзекции. Ее целесообразность при тотальном первичном или метастатическом поражении органа не была однозначно определена в клинической практике. Появление сообщений об эффективном использовании вмешательства такого объема и новые подходы, касающиеся заместительной терапии, позволили нам расширить показания к его применению.

Ретроспективная оценка свидетельствовала о том, что одноэтапную ТПЭ перенесли 26 человек, у 3 пациентов осуществлено двухэтапное вмешательство. В представленной группе было 14 мужчин и 15 женщин. Возраст больных варьировал от 31 года до 73 лет (медиана 58 лет). Практически во всех рассматриваемых наблюдениях выполнен полный диагностический комплекс, включающий инструментальное [ультразвуковая, в том числе в эндоскопическом варианте, компьютерная и/или магнитно-резонансная (в сочетании с магнитно-резонансной холангиопанкреатикографией) томография с внутривенным контрастным усилением] и лабораторное (определение общеклинических показателей и специфических опухолевых маркеров - РЭА, СА-19.9, хромагранина, серотонина и др.) обследования. Во всех наблюдениях диагноз на предоперационном этапе подтвержден цитологическими и/или гистологическими исследованиями. У 14 больных отмечено наличие механической обструкции внепеченочных желчных протоков, гипербилирубинемии и независимо от длительности ее существования и уровня билирубинемии на первом этапе произведена билиарная декомпрессия. Преобладающей методикой дренирования явилась чрескожная чреспеченочная холангиостомия, применявшаяся в 9 наблюдениях. Виды заболеваний, послуживших поводом для операции, представлены в таблице.

Основным видом поражения поджелудочной железы, послужившим причиной осуществления ТПЭ, явилась опухолевая трансформация органа при протоковой аденокарциноме у 22 больных. Показания к выполнению операции в этом объеме устанавливали у 14 пациентов на дооперационном этапе, если при обследовании подтверждалось наличие опухоли в головке, теле и/или хвосте поджелудочной железы при отсутствии отдаленных метастазов и вовлечения магистральных артерий - верхней брыжеечной и общей печеночной (ВБА, ОПА), чревного ствола. Выявление отдаленных метастазов и инвазии артерий при наличии высокодифференцированных и умеренно дифференцированного нейроэндокринного рака не относилось к противопоказаниям. Решение о возможности выполнения операции окончательно принимали только в ходе интраоперационной ревизии.

У 8 больных ТПЭ выполняли как завершающий этап гастропанкреатодуоденальной резекции в случае выявления опухолевых клеток по линии пересечения поджелудочной железы при срочном гистологическом исследовании и невозможности получения гистологически «чистого» края с помощью серийных ререзекций. Мы выполняли от 1 до 4 ререзекций с шагом 0,3-0,5 см (вплоть до субтотальной резекции поджелудочной железы) с последующей микроскопией. Использование такого подхода позволяет в большинстве наблюдений обойтись без экстирпации культи поджелудочной железы.

Двухэтапные вмешательства выполнены в 3 наблюдениях при нейроэндокринном раке. Операции, произведенные на первом этапе, имели радикальный характер. Поводом для осуществления второго этапа служило наличие рецидива в оставшейся части поджелудочной железы при отсутствии иных отдаленных проявлений заболевания. Интервал между операциями составил 14, 32 и 93 мес.

Методика выполнения ТПЭ как одноэтапного вмешательства практически не отличается от гастропанкреатодуоденальной резекции в сочетании с дистальной резекцией поджелудочной железы ни объемом нейролимфодиссекции, ни техническими подходами на резекционном и реконструктивном этапах [5]. Среди наиболее сложных моментов хотелось бы отметить выделение ствола верхней брыжеечной/воротной вены (ВБВ/ВВ) и лимфонейродиссекцию по ходу ВБА. При отсутствии данных о вовлечении в опухолевый процесс ВБВ/ВВ (предоперационное обследование и интраоперационная ревизия) на уровне перешейка поджелудочной железы формируем тоннель, у устья выделяем селезеночную вену. После выполнения лимфодиссекции в зоне чревного ствола и вдоль ОПА перевязываем и пересекаем гастродуоденальную и селезеночную артерии, слева направо мобилизуем тело-хвост поджелудочной железы вместе с селезенкой, пересекаем селезеночную вену, а затем окончательно выделяем ствол ВБВ/ВВ и правую полуокружность ВБА с нижней панкреатодуоденальной артерией. В случае, если инвазия вены подтверждается дооперационно или при интраоперационной ревизии, ствол ВБВ/ВВ выделяем над и под перешейком поджелудочной железы, с помощью брыжеечного доступа визуализируем ВБА и отходящую от нее нижнюю панкреатодуоденальную артерию (что позволяет определить наличие инвазии ВБА). После деартерилизации и мобилизации поджелудочной железы от хвоста циркулярно проксимально и дистально пересекаем ВБВ и ВВ.

Трудности, возникающие при выполнении двухэтапных вмешательств, обусловлены выраженным рубцово-спаечным процессом и связанным с этим изменением топографоанатомических взаимоотношений органов и структур.

Циркулярная резекция ВБВ/ВВ при ТПЭ выполнена в 14 (56%) наблюдениях, медиана протяженности резекции составила 5 см (2,5-7 см). В большинстве наблюдений реконструкцию осуществляли путем сшивания резецированных вен конец в конец и только у одного больного использовали синтетический сосудистый протез.

После ТПЭ может значительно пострадать кровоснабжение оставшейся части желудка, в одном наблюдении дополнительно выполнена гастроэктомия в связи с визуально определяемыми ишемическими нарушениями стенки органа. В послеоперационном периоде принципиальным моментом является назначение препаратов - ингибиторов протонной помпы в стандартных дозах.

Коррекцию экзо- и эндокринной недостаточности осуществляли поэтапно. Целевое значение концентрации глюкозы в крови от 6 до 10 мкмоль/л. Интраоперационно эти значения достигали путем подкожного введениям инсулина короткого действия. В послеоперационном периоде на фоне парентерального питания инсулин короткого действия вводили внутривенно непрерывно со скоростью до 2 ЕД в час. Уровень гликемии контролировали каждые 2 ч, при необходимости подкожно вводили инсулин. На 2-5-е сутки энтерального питания переходили на подкожное введение инсулина короткого действия с контролем глюкозы крови каждые 4 ч. Схему коррекции гипергликемии и дозу инсулина подбирали индивидуально в зависимости от суммарной суточной потребности препарата в раннем послеоперационном периоде. С 6-10-х суток рекомендовали прием пероральных ферментных препаратов. По завершении послеоперационной инфузионной поддержки (на 7-12-е сутки) дополнительно подбирали дозу инсулина средней продолжительности действия, а также проводили обучение пациента принципам заместительной терапии.

Медиана продолжительности оперативного вмешательства составила 280 мин (одноэтапное вмешательство). Медиана объема интраоперационной кровопотери была на уровне 2200 мл (одноэтапное вмешательство). Послеоперационные осложнения (учитывали любые осложнения, возникшие в послеоперационном периоде за все время нахождения больного в стационаре, за исключением сахарного диабета) отмечены у 9 (31%) больных. Среди наиболее часто встречающихся можно отметить несостоятельность билиодигестивного анастомоза, желчеистечение (2 наблюдения, в одном из них сформировался желчный свищ, закрывшийся самостоятельно через 2 мес после операции на фоне консервативной терапии), пневмонию (3), гастростаз (2). В одном наблюдении выполнено экстренное оперативное вмешательство, поводом для которого послужило возникновение мезентериального тромбоза. В послеоперационном периоде умерли 2 (6,9%) больных. Причиной смерти в одном наблюдении явилась прогрессирующая печеночно-почечная недостаточность на фоне грибкового сепсиса без установленного источника, в другом - комплекс нарушений функций организма вследствие тотального мезентериального тромбоза. Эпизоды клинически значимой тяжелой гипогликемии отмечены у 3  больных (от 1 до 5 за период послеоперационного наблюдения). Медиана времени нахождения в стационаре после выполнения операции составила 18  дней (13-52 дня).

При протоковой аденокарциноме степень дифференцировки соответствовала высокой у 4 (19%), средней у 11 (52,4%), низкой у 6 (28,6%) больных. Плановый пересмотр в одном наблюдении не подтвердил наличия опухолевых клеток по линии изначально выполненной резекции поджелудочной железы. Инвазия стенки двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока отмечена у 17 (80,95%) пациентов. Метастазы в регионарные лимфатические узлы выявлены у 13 (61,9%) больных. Медиана количества удаляемых лимфатических узлов составила 16 (6-48). Хотелось бы отметить, что ни в одном наблюдении не было опухолевого поражения лимфатических узлов ворот селезенки. В ходе морфологического исследования удаленного материала в 10 (71,4%) наблюдениях подтверждена истинная опухолевая инвазия стенки ВВ/ВБВ.

Послеоперационная профилактическая химиотерапия проведена у 17 (77,3%) больных с протоковой аденокарциномой.

Общая актуриальная выживаемость в рассматриваемой группе: однолетняя - 61%, трехлетняя - 16% (см. рисунок). Медиана 18 мес. Причиной смерти больных являлось прогрессирование опухолевого процесса.

Больные, оперированные по поводу первично-множественного поражения (рак тела-хвоста поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки), метастазов рака почки в поджелудочную железу, муцинозной цистаденомы и нейроэндокринного рака, живы по настоящее время. Сроки наблюдения 4, 49, 49 и 65 мес соответственно.

Один из пациентов, перенесших двухэтапную ТПЭ, умер через 32 мес после операции, другие живы в сроки наблюдения 28 и 19 мес.

Интенсивное развитие медицинских технологий в последние десятилетия позволило пересмотреть подходы в терапии многих заболеваний, а также значительно расширить показания к радикальному оперативному лечению при опухолях различной локализации. Существующая тенденция не обошла стороной и хирургическую панкреатологию. Снижение показателя послеоперационной летальности и частоты осложнений при выполнении ТПЭ до уровня, не превышающего их при гастропанкреатодуоденальной резекции [16], а также приемлемое качество жизни в отдаленном периоде позволили M. Janot и соавт. [14] наметить основные точки приложения для возможного использования данного объема вмешательства - концепция Four T’s.

1. Опухолевое поражение поджелудочной железы (Tumors).

2. Технические проблемы, связанные с возможностью формирования панкреатикодигестивного анастомоза (Technical Problems).

3. Трудности, возникающие в периоперационном периоде: панкреонекроз, несостоятельность панкреатико- или билиодигестивного анастомоза и др. (Troubles in the Perioperative Period).

4. Клинические ситуации, обусловленные наличием болевого панкреатогенного синдрома, не купируемого медикаментозно (Therapy-Refractory Pain).

Несколько ранее J. Tracey и соавт. [7] описали возможные показания к ТПЭ, конкретно в случае опухолевого поражения поджелудочной железы:

1) определяемое с помощью визуализирующих методов и/или интраоперационной ревизии мультицентрическое поражение органа;

2) редкие большие опухоли, такие как цистаденома, цистаденокарцинома и саркома, поражающие практически всю железу;

3) внутрипротоковые папиллярные муцинсекретирующие опухоли, распространяющиеся по всей железе (IPNM);

4) выявление опухолевых клеток в крае резекции поджелудочной железы при панкреатодуоденальной резекции;

5) при наличии у больного длительно существующего инсулинзависимого сахарного диабета.

К абсолютным противопоказаниям авторы отнесли наличие метастазов в печени и по брюшине; опухолевую инвазию чревного ствола, верхней брыжеечной и печеночной артерий; наличие метастазов в парааортальных лимфатических узлах и вовлечение близлежащих органов, включая желудок, толстую кишку, почку и селезенку, что исключает возможность выполнения радикальной операции; отсутствие достаточного опыта у хирургической бригады; отсутствие у пациента необходимых для коррекции сахарного диабета готовности, интеллектуальных способностей и желания.

После пересмотра тактики лечения некоторых заболеваний появились сообщения о целесообразности выполнения ТПЭ при тотальном или множественном поражении поджелудочной железы нейроэндокринными опухолями, особенно на фоне болезни Гиппеля-Ландау (оперативное вмешательство возможно у больных с инвазией магистральных артерий и наличием неподдающихся коррекции отдаленных проявлений болезни). Также отмечается, что это вмешательство показано в случае изолированного множественного метастатического поражения при раке почки при невозможности выполнения операции в меньшем объеме [9, 11, 13, 16].

Крайне неблагоприятный прогноз при протоковом раке поджелудочной железы и недостаточная информативность методов ранней диагностики послужили предпосылкой для внедрения в клиническую практику профилактической ТПЭ, выполняемой пациентам с отягощенным семейным анамнезом [26].

Главным моментом, определяющим целесообразность оперативного вмешательства при протоковой аденокарциноме поджелудочной железы, является наличие условий для его радикального выполнения. Современные методы диагностики, хотя и обладают значительным спектром возможностей в оценке распространенности опухолевого процесса и вовлечения близлежащих органов и структур, не всегда позволяют адекватно определить характер изменений в ткани поджелудочной железы, особенно при протоковом раке, и правильно планировать объем операции [4]. С учетом этого обстоятельства срочное гистологическое исследование замороженных срезов краев резекции органа стало «золотым стандартом» при выполнении гастропанкреатодуоденальной резекции [29, 30], однако это положение в настоящее время подвергается сомнению [19]. Методика довольно проста в техническом исполнении и в большинстве наблюдений облегчает принятие решения об объеме операции, однако при ее использовании возможно получение определенного количества ложноотрицательных результатов. Так, в работе A. Cioc и соавт. [10] они отмечены в 1,2% наблюдений. C. Schmidt и соавт. [28] сообщают об их частоте менее 1% и, учитывая клиническую значимость достижения гистологически «чистого» края резекции, поднимают вопрос о необходимости повторного вмешательства с целью его получения.

Анализ нашего материала выявил ложноотрицательные ответы в 1,5% наблюдений, но (на что следует обратить большое внимание) мы имеем одно наблюдение ложноположительного результата исследования, которое повлекло за собой выполнение ТПЭ.

Безопасность выполнения ТПЭ подтверждается большим количеством публикаций, появляющихся в последнее время. В наиболее крупных сериях сообщается о приемлемом показателе летальности - от 3 до 8,7% [2, 5, 8, 15-17, 28], что соответствует полученным нами результатам. M. Murphy и соавт. [17], проанализировав данные о лечении 4013 пациентов, перенесших ТПЭ с 1998 по 2006 г., отметили снижение количества умерших в раннем послеоперационном периоде с 14,2% в 1998 г. до 5,7% в 2006 г. и закономерно связанное с этим увеличение количества выполняемых операций с 384 до 494 в год соответственно. Несмотря на прогресс, обусловленный снижением послеоперационной летальности, уровень осложнений остается практически неизменным и составляет, по данным разных авторов, 24-54% [1, 2, 15-17, 28]. Широкий разброс показателя объясняется прежде всего несоответствием в подходах его оценки.

Следует учитывать ряд клинических особенностей, возникающих в периоперационном периоде при выполнении ТПЭ. Так, важным моментом, требующим интраоперационного контроля, является определение степени нарушения кровообращения остающейся части желудка, так как перевязываются основные источники его кровоснабжения и магистрали венозного оттока. Помимо ишемических изменений, отмечавшихся в том числе и у одной из наблюдавшихся нами пациенток, существует риск выраженного венозного застоя [31], ведущего в ряде наблюдений к гастрэктомии или адекватной венозной реконструкции [6].

Анатомические особенности расположения опухоли, требующей выполнения ТПЭ (связанные с поражением перешейка железы), обусловливают более частое вовлечение в процесс крупных венозных сосудов с необходимостью их резекции в ходе операции [2, 18]. В нашей работе циркулярная резекция ВБВ/ВВ при ТПЭ выполнена в 14 (56%) наблюдениях, с этим же мы связываем относительно высокие показатели интраоперационной кровопотери (медиана 2200 мл) и продолжительности вмешательства (медиана 280 мин).

Проблемы, возникающие в послеоперационном периоде, в большей мере объясняются нарушениями метаболизма на фоне полной экзо- и эндокринной панкреатической недостаточности. Сахарный диабет, обусловленный ТПЭ (характеризуется отсутствием в организме эндогенного инсулина и глюкагона), имеет особую лабильную форму течения с длительными клинически значимыми гипогликемическими эпизодами [12].

В работе L. Barbier и соавт. [6] показано, что больше половины пациентов были повторно госпитализированы в ближайшем послеоперационном периоде из-за декомпенсации диабета с целью коррекции инсулинотерапии. Также авторы отмечают, что в среднем гипогликемические состояния возникали до 10 раз в месяц, а у 40% больных они сопровождались потерей сознания. Вместе с тем перестройка глюконеогенеза, развивающаяся на фоне гипоглюкагонемии, позволяет обходиться меньшими суточными дозами инсулина по сравнению с таковыми у больных сахарным диабетом другой этиологии; при данном типе изменений также значительно реже отмечаются выраженный кетоацидоз и диабетические ангиопатии. В ходе двухэтапного удаления поджелудочной железы отмечается более стабильный и легко поддающийся коррекции уровень гликемии в послеоперационном периоде, что, возможно, связано с некоторой адаптацией метаболических процессов в организме.

Снижение массы тела, обусловленное ТПЭ, является сложной и многогранной проблемой. С одной стороны, непосредственное влияние оказывает экзокринная недостаточность, требующая серьезной корректировки диеты с учетом наличия сахарного диабета и подбора современной заместительной ферментной терапии. С другой стороны, определенный вклад вносит диарея, среди причин которой, помимо сложностей с подбором адекватной энзимной коррекции, можно отметить нарушения иннервации тонкой кишки, являющиеся следствием более широкой обработки ствола ВБА (с диссекцией левой его полуокружности).

Существенное влияние на функции и цитоархитектонику печени оказывают метаболические нарушения, провоцируя возникновение стеатоза и стеатогепатита. Описаны даже случаи гибели больных после ТПЭ от неалкогольного цирроза печени [12].

Еще одним важным моментом является риск возникновения пептической язвы анастомоза [27]. Отсутствие этого вида осложнения у рассматриваемых нами пациентов, скорее всего, обусловлено длительным назначением препаратов - ингибиторов протонной помпы. Однако сбор данных о состоянии здоровья и осложнениях в позднем послеоперационном периоде выявил у 2 больных наличие эпизодов желудочно-кишечного кровотечения, возникавшего при отступлении от рекомендуемой медикаментозной терапии.

Конечной целью, оправдывающей использование ТПЭ, является увеличение продолжительности жизни пациента. Так, в нашем исследовании у больных протоковым раком показатель трехлетней выживаемости был на уровне 16%, медиана - 18 мес, что значительно превосходит эти показатели при выполнении вмешательств с наличием опухолевых клеток в крае резекции или в случае использования иных методов терапии. Следует, однако, четко понимать, что отдаленные результаты лечения при этом виде заболевания могут быть сопоставимы лишь с результатами иных радикальных операций на поджелудочной железе, что и подтверждено рядом исследователей [1, 2].

Иллюзии в отношении существенного продления жизни, изначально существовавшие у идеологов и сторонников ТПЭ, не получили клинического подтверждения в связи с тем, что одним из главных моментов, определяющих прогноз, является биологическая особенность опухоли, зависящая от потенциала раннего метастазирования. В большинстве наблюдений только хирургическое лечение не обеспечивает истинного радикализма, даже при операции в предельно переносимом объеме, поэтому принципиальное значение приобретает послеоперационная профилактическая химиотерапия с использованием последних достижений молекулярной биологии. При других описанных выше видах опухолевого поражения поджелудочной железы ТПЭ имеет явные преимущества по показателю продолжительности жизни и даже создает основу для выполнения двухэтапных вмешательств в случае необходимости.

Параметры качества жизни, определяемые с помощью стандартизированных опросников в отдаленном послеоперационном периоде, хотя и указывают на некоторое его снижение, все же не позволяют выявить значительных критических отклонений [6, 16].

Таким образом, тотальная панкреатэктомия является сложным хирургическим вмешательством, приводящим к тяжелым метаболическим изменениям в организме, однако в случае выполнения ее по показаниям дает возможность обеспечить приемлемый уровень послеоперационных осложнений, улучшить отдаленную выживаемость с удовлетворительным качеством жизни.