В настоящее время во всем мире прослеживается тенденция к увеличению числа операций на пищеводе, выполняемых как при злокачественных, так и при доброкачественных его заболеваниях миниинвазивным методом. Такой метод имеет очевидные преимущества - прежде всего снижает травматическое воздействие на переднюю брюшную и особенно грудную стенку при сохранении возможности проводить необходимые по объему хирургические манипуляции внутри каждой из полостей. При этом наиболее часто для замещения пищевода как при частичном, так и при полном его удалении используют желудок. В случае невозможности его использования, особенно при сочетанных химических ожогах пищевода и желудка, тотальное замещение пищевода осуществляют отрезком толстой кишки. Такая тактика является общепринятой в мире при использовании открытого доступа [1, 2], но лишь в одном наблюдении описана техника выполнения малоинвазивной дистальной резекции пищевода по поводу рака нижней трети пищевода с переходом на кардиальный отдел желудка [3].

Мировой опыт пластики пищевода толстой кишкой миниинвазивным методом отсутствует.

Нашей целью явилась демонстрация успешного лечения больного с протяженной ожоговой стриктурой пищевода, которому потребовалось выполнить торакоскопическую экстирпацию пищевода с одномоментной пластикой отрезком толстой кишки с формированием эзофагоколоанастомоза на шее. Все этапы операции выполнены полностью эндовидеохирургическим методом.

Больной Т., 54 лет, обратился в клинику 26.06.13 с жалобами на затруднение прохождения твердой и жидкой пищи по пищеводу в течение 3 мес, снижение массы тела на 15 кг. С его слов, в феврале 2013 г. случайно сделал несколько глотков уксусной кислоты. В течение 10 дней находился под наблюдением в стационаре по месту жительства.

По данным эзофагоскопии, от верхней трети пищевода его слизистая отечна, белесая, с множественными рубцами. На расстоянии 35 см от резцов выявлена циркулярная язва, покрытая фибрином, и стриктура, суживающая просвет пищевода до 0,4  см. Осмотреть дистальные отделы пищевода и желудок стандартным эндоскопом на данном этапе не удалось. Рентгенография: протяженность рубцовой стриктуры до 12 см. Она захватывает нижнюю и среднюю треть пищевода. Супрастенотически пищевод расширен до 4 см (рис. 1). Патологических изменений в желудке не выявлено.

С целью детального осмотра желудка и подготовки больного к оперативному лечению мы выполнили 2 процедуры бужирования стриктуры. Проходимость пищи восстановлена частично. При повторной ЭГДС данных о поражении слизистой оболочки и деформации дистальных отделов пищевода и желудка не получено. После предоперационной подготовки и коррекции алиментарного статуса больной оперирован в плановом порядке 24.07.13.

Эндотрахеальный наркоз с раздельной интубацией бронхов. Правое легкое полностью выключали из акта вентиляции перед введением иглы Вереша. В правой плевральной полости создавали давление до 7 мм рт.ст.

Положение больного на левом боку с отведенной вверх правой рукой. После установки 4 троакаров выделили непарную вену, которую пересекли с помощью аппарата Endo GIA-30 (белая кассета) (рис. 2).

Пищевод циркулярно мобилизовали на уровне средней трети и взяли на держалку, за которую осуществляли тракцию. Ветви бронхиальных артерий и грудной аорты пересекали гармоническим скальпелем либо ножницами после клипирования сосудов.

Пищевод последовательно отделяли от трахеи и перикарда, легочной вены и грудного отдела аорты. Следует подчеркнуть, что в ходе мобилизации пищевода дифференцировать его стенку от окружающих тканей было крайне сложно, в этой зоне отмечалась также повышенная диффузная кровоточивость тканей из-за явлений периэзофагита.

Положение больного на спине с разведенными нижними конечностями. Первоначально мы планировали заместить пищевод желудком. Для мобилизации желудка и формирования желудочной трубки установили веерообразно в горизонтальной плоскости с расположением лапароскопа около пупка 6 троакаров: 5 по 10 мм, 1 диаметром 12 мм (рис. 3). С помощью печеночного ретрактора Nathanson сместили II и III сегменты печени медиальнее, открыв доступ к пищеводу.

От средней трети желудка до его пилорического отдела желудочно-ободочная связка пересечена ультразвуковым скальпелем Harmonic («Ethicon Endo-Surgery», Великобритания). Правые желудочно-сальниковые сосуды сохранены на всем протяжении. Для лучшей подвижности желудочной трубки двенадцатиперстная кишка мобилизована по Кохеру. Мобилизацию начинали с рассечения заднего листка брюшины ультразвуковым скальпелем Гармоник от печеночно-двенадцатиперстной связки по краю нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки вплоть до ее нижнего изгиба и далее забрюшинно под корнем мезоколон до связки Трейтца. Далее продолжали мобилизацию желудка по большой кривизне по направлению к селезенке. При этом пересекали у основания левую желудочно-сальниковую артерию, короткие желудочные сосуды и диафрагмально-желудочную связку. В ходе мобилизации желудка по малой кривизне для лучшей подвижности желудочной трубки пересекали правую желудочную артерию. Визуализировали, клипировали и пересекали левые желудочные сосуды.

Изоперистальтическая желудочная трубка выкроена полностью интракорпорально с помощью линейных сшивающих степлеров Endo GIA-45 и 60. Аппаратные швы погружены на всем протяжении серо-серозным непрерывным швом (пролен 3/0).

Окончив этап формирования желудочной трубки, переходили к шейному доступу. Выделенный пищевод пересекли аппаратом Endo GIA-45 (синяя кассета). Препарат, включающий внутригрудную часть пищевода и малую кривизну желудка, был удален через дополнительный лапаротомный разрез длиной 4 см. При выведении желудочной трубки на шею оказалось, что ее длина недостаточна для формирования анастомоза на шее без натяжения и риск несостоятельности анастомоза очень высок.

В такой ситуации принято решение отказаться от пластики пищевода желудком и использовать для замещения пищевода толстую кишку.

Для формирования трансплантата использовали левую половину толстой кишки как наиболее простой вариант в техническом отношении. Необходимую длину трансплантата определяли с помощью нити. Для этого один ее конец прикладывали к углу нижней челюсти, а другой - к пупку. Как известно, толстокишечный трансплантат такой длины используется для тотальной пластики пищевода с формированием анастомоза с глоткой. Мы сознательно формировали трансплантат несколько большей длины, чем это необходимо, чтобы не столкнуться с таким осложнением, как недостаточная длина трансплантата.

Нить перемещали в брюшную полость. Один ее конец укладывали на корень брыжейки, располагали нить по ходу a. colica media, затем - по передней поверхности поперечной ободочной и сигмовидной кишок. Место расположения дистального конца нити маркировали, намечая дистальный уровень резекции толстой кишки. Кровоснабжение толстокишечного трансплантата сохраняли за счет a. colica media, располагая его в антиперистальтической позиции. Для проверки надежности кровоснабжения трансплантата с помощью сосудистых зажимов пережимали a. colica sinistra и аркаду к этой артерии, отходящей от верхней сигмовидной артерии. Убедившись в надежности кровоснабжения трансплантата, клипировали и пересекли a. colica sinistra и кишку, с помощью сшивающих аппаратов Endo GIA в ранее намеченных местах (рис. 4).

После завершения формирования трансплантата из толстой кишки накладывали межкишечный и желудочно-толстокишечный анастомозы. Через разрез на шее, трансмедиастинально, в брюшную полость проводили зонд, к которому фиксировали апикальный конец трансплантата, его выводили на шею и формировали эзофагоколоанастомоз отдельными узловыми швами конец в бок (рис. 5).

Рану на шее, плевральную и брюшную полость дренировали.

Операция успешно закончена полностью тораколапароскопическим методом. Кровопотеря была минимальной на всех ее этапах и составила 100 мл. Интра- и послеоперационной гемотрансфузии не требовалось. Продолжительность операции составила 660 мин. Через 4 ч от момента окончания операции больной экстубирован в отделении реанимации и интенсивной терапии, где находился в течение 6 сут. После стабилизации состояния был переведен в хирургическое отделение. Рентгенологическое исследование на 7-е сутки с водорастворимым контрастным веществом: каких-либо затеков за пределы анастомозов нет.

Дренажи из брюшной полости удалены на 2-е сутки, а из плевральной - на 3-и сутки.

К 9-м суткам у больного отмечен подъем температуры, в лабораторных показателях выявлено увеличение содержания лейкоцитов до 12,2·10⁹/л. На 11-е сутки после операции рентгенологически у больного диагностирована микронесостоятельность эзофагоколоанастомоза. Рана на шее частично разведена. Выполнена установка зонда в толстокишечный трансплантат с целью проведения питания. Успешная консервативная терапия позволила выписать больного через 13 сут в удовлетворительном состоянии.

Плановое обследование в клинике проведено через 6 мес.

Состояние больного удовлетворительное. Жалоб на дисфагию нет. Пациент прибавил в массе 7 кг. Рентгенография: функция искусственного пищевода удовлетворительная (рис. 6).

Замещение пищевода сегментом толстой кишки, особенно у пациентов с протяженной ожоговой стриктурой, является методом выбора при невозможности использовать желудок в качестве пластического материала. При анализе литературы (PubMed, Medline, Embase, Cochrane) по этой теме только в одном источнике мы встретили упоминание о выполнении такого вмешательства полностью тораколапароскопическим методом. В 2007 г. T.  Nguyen и соавт. [3] для восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта у больного кардиоэзофагеальным раком использовали правую половину ободочной кишки. Выполнив интерпозицию толстой кишкой, они сформировали внутриплевральный эзофагоколоанастомоз и кологастроанастомоз с дистальной культей желудка.

В нашем наблюдении решение об одномоментной пластике пищевода сегментом из левой половины толстой кишки стало вынужденной мерой после осознания того, что длина желудочного трансплантата недостаточна для формирования соустья на шее. В последующем, анализируя сложившуюся ситуацию и принимая во внимание накопление опыта, мы пришли к выводу, что интракорпорально не всегда удается достичь хорошего растяжения стенок желудка, что является обязательным условием для создания максимальной по длине желудочной трубки. В нашем наблюдении это привело к укорочению трубки и потребовало изменить первоначально намеченный объем вмешательства.

В своей дальнейшей практике мы отказались от интракорпорального выкраивания желудочной трубки и стали формировать ее через дополнительный срединный разрез (4 см) на передней брюшной стенке. С нашей точки зрения, это позволило сократить продолжительность операции и избежать проблем, связанных с недостаточной длиной трансплантата. При этом мы считаем, что такой подход не является более травматичным.

Успешный исход лечения этого пациента демонстрирует возможность выполнять пластику пищевода толстой кишкой миниинвазивным методом.

Таким образом, полностью тораколапароскопическая методика является безопасной при выполнении пластики пищевода толстой кишкой у пациентов с ожоговыми стриктурами пищевода в случае невозможности использовать желудок. Формирование желудочной трубки предпочтительнее выполнять на передней брюшной стенке через минилапаротомный разрез после мобилизации желудка интракорпорально. Подобные хирургические вмешательства следует выполнять в клиниках, располагающих достаточным опытом операций на пищеводе, и имеющих в штате специалистов, освоивших торако- и лапароскопическую технику.