Смертность от колоректального рака в XXI веке остается одной из ведущих проблем в развитых странах и в США, в частности, находится на 3-м месте среди лиц обоих полов [1]. В России смертность от рака прямой кишки прогрессивно увеличивается в течение последнего десятилетия. При раке прямой кишки с локализацией в нижнеампулярном отделе большой доле пациентов выполняют брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки (БПЭ), что приводит к инвалидизации пациента за счет формирования концевой колостомы [2]. Несмотря на имеющиеся в литературе сведения о том, что качество жизни таких пациентов в условиях хорошо налаженной службы медико-социальной поддержки, как минимум, не уступает результатам сфинктеросохранящих операций [3], необходимость формирования постоянной концевой колостомы всегда становится тяжелой новостью для пациента, имеющего нижнеампулярный рак прямой кишки. В связи с осознанием неизбежности изменений в своей последующей жизни (трудовая занятость, социальные контакты, использование транспорта), практически все пациенты с локализацией дистального полюса опухоли в зоне, требующей выполнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, будут пытаться отстаивать свое право на сохранение естественного образа тела и естественного пути дефекации [4]. В настоящее время опубликованные исследования [5—9] позволяют более благосклонно отнестись к подобным желаниям пациентов, поскольку само по себе сохранение запирательного аппарата и сокращение дистальной границы резекции (клиренса от хирургической линии резекции до дистального полюса опухоли) не приводят к значимому ухудшению общей и канцерспецифической выживаемости [10].

В некоторых странах южной части Европы, а также в Японии и Южной Корее доля сфинктеросохраняющих операций при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки значительно выше, чем в других государствах, за счет широкого применения хирургической технологии интерсфинктерных резекций (ИСР). Однако в противовес сохранению естественного образа тела данная методика может нести в себе потенциальный риск получения положительной дистальной и циркулярной границы резекции, что неизбежно приведет к развитию местного рецидива опухоли. В связи с этим в странах северной части Европы доля ИСР при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки крайне мала, а возможное ухудшение качества жизни пациентов, перенесших БПЭ, компенсируется развитыми программами медицинской и социальной реабилитации пациентов, имеющих колостому.

Цель исследования — сравнение онкологической эффективности ИСР и экстралеваторных брюшно-промежностных экстирпаций (ЭБПЭ) при хирургическом лечении опухолей нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Исследование является ретроспективно-проспективным, сравнительным. Из проспективно собираемой базы данных пациентов, пролеченных в отделении колопроктологии с хирургией тазового дна Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН (с 2006 по 2013 гг.), а также в Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии ФГБОУ Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (с 2013 по 2015 гг.) отобраны пациенты с гистологически подтвержденным раком прямой кишки I—III стадий, с локализацией дистального полюса опухоли от 0 до 5 см от края анального канала. Всем пациентам выполнена хирургическая операция с радикальными намерениями: в основную группу включены пациенты, которым была выполнена ИСР, в контрольную группу включены пациенты, которым была выполнена ЭБПЭ.

Операцию во всех случаях проводили в соответствии с принципами «no-touch» [11], с использованием трехэтапного подхода, описанного ранее [12]. Во время первого этапа выполняли парааортальную лимфодиссекцию с пересечением нижней брыжеечной артерии дистальнее отхождения левой ободочной артерии; примерно на том же уровне пересекали нижнюю брыжеечную вену. После предварительного определения места будущего проксимального пересечения кишки и рассечения брыжейки в данной зоне (с пересечением сигмовидных артерий), начинался второй (промежностный) этап операции.

После разведения перианальной кожи и анодермы циркулярным ретрактором (крючки устанавливали на уровне линии Хилтона), в 1 см дистальнее видимого края опухоли выполняли рассечение слизистой анального канала (рис. 1, а). Рассечение слоев кишечной стенки продолжали до полного рассечения внутреннего анального сфинктера и вскрытия интерсфинктерного пространства. После рассечения внутреннего сфинктера по окружности, и его мобилизации на протяжении 1,0—1,5 см, кисетным швом герметично ушивали просвет анального канала, а нити использовали в дальнейшем для тракции препарата. Из интерсфинктерного пространства, после рассечения волокон продольной мышцы, соединяющих наружный и внутренний сфинктеры, диссекцию продолжали в первую очередь по задней поверхности, где после пересечения анокопчиковой связки становилась доступна дистальная часть мезоректальной клетчатки. По задней полуокружности диссекцию проводили в межфасциальном слое до уровня 4—5 крестцового позвонка с пересечением волокон ректосакральной фасции Вальдейра. Выделение препарата по боковым поверхностям проводили в слое между мезоректальной и прегипогастральной фасциями с пересечением ветвей нижних прямокишечных сосудов и отведением леваторов латерально. По передней поверхности препарата выделяли у мужчин — после пересечения мышечных волокон между продольной мышцей прямой кишки и ректоуретральной мышцы (у женщин — мышечный слой задней стенки влагалища). Выделение препарата в краниальном направлении проводили до уровня примерно 7—8 см от края ануса, т. е. до момента визуализации нижнего края предстательной железы у мужчин, либо до границы между средней и верхней третями влагалища у женщин.

Для завершения мобилизации препарата в соответствии с принципами «no-touch» переходили к третьему этапу (абдоминальному) и выполняли стандартную тотальную мезоректумэктомию [13] до соединения с промежностным планом диссекции. Принципиально важным во всех случаях являлось сохранение интактной фасции Денонвилье, поскольку при ее повреждении, как правило, оказываются травмированы веточки автономных нервов, соединяющие правое и левое нижние гипогастральные сплетения, что приводит к нарушению эректильной функции у мужчин и мочеиспускания. Экстракцию выделенного препарата хирург производил трансанально после пересечения стенки кишки проксимальнее опухоли на заранее намеченном участке. После рассечения передней полуокружности стенки для предотвращения дислокации низведенной в анальный канал кишки сразу же выполняли формирование передней полуокружности ручного колоанального анастомоза: отдельными узловыми швами через все слои стенки кишки к слизистой анального канала и оставшемуся фрагменту внутреннего сфинктера (в случае частичной резекции внутреннего сфинктера). После формирования швов по передней полуокружности анастомоза пересекали заднюю полуокружность низведенной кишки, препарат удаляли (см. рис. 1, б) и завершали формирование швов колоанального анастомоза. Финальным этапом операции во всех случаях была превентивная петлевая кишечная стома и дренирование малого таза.

Оперативное лечение в контрольной группе проводили в соответствии со стандартизированной техникой экстралеваторных экстирпаций, разработанной T. Holm [14] и подтвердившей свою высокую эффективность, в том числе и в нашей клинике [15].

Патоморфологическое исследование препаратов в обеих группах проводили в соответствии с рекомендациями Американского колледжа патологов [16]. Особое внимание при этом уделяли определению расстояния от краев опухоли до циркулярной хирургической линии резекции (циркулярной границы резекции — ЦГР) и дистальной хирургической линии резекции (дистальной границы резекции — ДГР) (см. рис. 1, б).

Непосредственные результаты оценивали в течение первых 30 суток после операции, что считали ранним послеоперационным периодом. Период с 31-х суток и до конца наблюдения обозначали как отдаленный послеоперационный период. В отдаленном послеоперационном периоде оценивали параметры: количество летальных исходов и их причины, количество случаев рецидива опухоли и частота возникновения отдаленных метастазов, общая и безрецидивная выживаемость.

Статистический анализ материала был проведен с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics v23, и включал в себя сравнение категориальных, количественных показателей в группах, линейный и пошаговый множественный регрессионный анализ, а также оценку выживаемости методом Каплана—Майера и сравнение выживаемости в группах с использованием log-rank критерия. Статистически достоверными считались результаты, при величине p≤0,05.

Согласно критериям включения всего был отобран71 пациент: в основную группу вошли 40 пациентов, в контрольную — 31 пациент. Статистически достоверных различий между группами по демографических характеристикам и стадиям заболевания обнаружено не было. Подробная характеристика сформированных групп представлена в табл. 1.

Частота выполнения лапароскопических вмешательств в двух группах достоверно не отличалась и составила 35% в основной и 36% в контрольной группе (р=0,53).

Средняя продолжительность операции в основной группе была достоверно меньше, чем в контрольной (271±89 и 300±70 мин соответственно; р=0,16). Кровопотеря в основной группе также была достоверно меньше, чем в контрольной (303±346 и 350±322 соответственно; р=0,9). При выполнении ИСР и ЭБПЭ было зафиксировано лишь по одному случаю массивной кровопотери на этапе выполнения тазовой лимфодиссекции в результате кровотечения из правой подвздошной вены, что привело к общему объему интраоперационной кровопотери в объеме 2200 мл (в случае ИСР) и 1600 мл (в случае ЭБПЭ).

У пациентов контрольной группы в сравнении с основной группой чаще определяли опухоль со степенью инвазии pT4 (10% против 2,5% соответственно; р=0,31), и реже выявляли опухоль со степенью инвазии pT2 (16% против 40% соответственно; р=0,037), но данные различия не носили статистически значимый характер. В контрольной группе преобладали опухоли умеренной (G2) степени дифференцировки (65,4%, р=0,3); в основной группе частота выявления опухолей умеренной (G2) степени дифференцировки составила 50% (р=0,2). Между пациентами обеих групп не было достоверных различий по частоте поражения парааортальных лимфатических узлов (р=1,0). Достоверно не отличались (p=1,0) и частота вовлечения лимфатических узлов в мезоректальной клетчатке и вдоль ствола верхней прямокишечной артерии.

У пациентов контрольной группы расстояние до ЦГР было достоверно больше, чем у пациентов основной группы (p<0,005), что объясняется наличием в препарате дополнительного слоя мышц-леваторов между опухолью и краем резекции. При этом в контрольной группе было зафиксировано 4 случая положительной (вовлеченной) ЦГР, в основной группе во всех случаях ЦГР была отрицательная.

Прямое сравнение расстояния от края опухоли до ДГР между двумя группами некорректно, поскольку в контрольной группе этот параметр соответствовал расстоянию от края опухоли до анокожной линии. Среднее расстояние от края опухоли до ДГР в основной группе составило 1,17±0,78 см и было выявлено 2 случая положительной ДГР. При этом развитие местного рецидива опухоли при послеоперационном наблюдении зафиксировано только у одного из этих пациентов. В 3 (7,5%) случаях в основной группе был зафиксирован рост опухоли в подслизистом слое стенки кишки, распространяющийся дистальнее макроскопической границы опухоли. Однако, у этих пациентов ДГР тем не менее была отрицательной и выживаемость пациентов в отдаленном послеоперационном периоде не ухудшилась.

В раннем послеоперационном периоде в контрольной группе было зафиксировано 1 летальное осложнение, представлявшее собой генерализованный сепсис с развитием флегмоны передней брюшной стенки и гнойного перитонита на фоне перфорации острой язвы двенадцатиперстной кишки. В основной группе летальных исходов не было зафиксировано, однако в 3 (7,5%) случаях были выполнены повторные операции в связи с внутрибрюшным кровотечением. В группе ИСР несостоятельность швов коло-анального анастомоза была зафиксирована у 5 (17%) пациентов, однако на фоне превентивной кишечной стомы данное осложнение не привело к серьезным последствиям. Интенсивное лечение позволило добиться заживления несостоятельности коло-анального анастомоза у 4 пациентов, что позволило выполнить у них реконструктивно-восстановительную операцию по ликвидации кишечной стомы. Таким образом, общая частота полного восстановления непрерывности кишечника у пациентов после выполнения ИСР составила 98%.

В отдаленном послеоперационном периоде были прослежены все пациенты, средний срок прослеженности в основной группе составил 57,9±27,6 мес, в контрольной 30,5±16 мес (р=0,001). Результаты наблюдения представлены в табл. 2. За время наблюдения в основной и контрольной группах было зафиксировано одинаковое число смертей пациентов — 15% в основной группе и 19% в контрольной. В основной группе было зафиксировано 2 случая смерти от сопутствующих заболеваний, в контрольной группе — 3 случая (р=0,64). В основной группе было зафиксировано 4 случая летального исхода, связанных с возвратом заболевания. В 2 (5%) из них смерть наступила на фоне развития местного рецидива заболевания, еще в 2 (5%) случаях — на фоне развития местного рецидива, появления и прогрессии метастазов. В контрольной группе в 1 (3%) случае смерть наступила на фоне развития местного рецидива заболевания, в 2 (6%) случаях — на фоне появления и прогрессии метастазов.

Выполнение интерсфинктерной резекции пациентам, имеющим аденокарциному высокой степени дифференцировки, I—II стадий обеспечивает 3-летнюю канцерспецифическую выживаемость 97%, 5-летнюю — 93% (n=40, р=0,005). Пятилетняя канцерспецифическая выживаемость в группе ИСР при III стадии заболевания составила 71,4% (n=9, р=0,005), в группе ЭБПЭ — 68,9% (р=0,29) (рис. 2).

Общая 5-летняя выживаемость пациентов основной группы при клиренсе до ЦГР 1—2 мм (n=3) составила 100%; при клиренсе до ЦГР 2—3 мм (n=5) — 100%; при клиренсе 4—5 мм (n=20) — 93%; при клиренсе более 5 мм (n=5) — 100% (р<0,005). Единственный пациент с клиренсом до ЦГР менее 1 мм умер на 38-м месяце наблюдения от сопутствующих заболеваний. Общая 5-летняя выживаемость пациентов основной группы при клиренсе до ДГР менее 1 мм (n=2) составила 50%; при клиренсе до ДГР менее 1 см (n=9) — 100%; при клиренсе 1 см (n=13) — 87,5%; при клиренсе более 1 см (n=12) — 79,5% (р=0,14).

С момента широкого распространения «правила 5 см» [17, 18] в хирургии рака прямой кишки, многочисленные работы как хирургической, так и патоморфологической направленности показали отсутствие необходимости достижения клиренса до дистальной линии резекции сначала в 5 см [18, 19], а в дальнейшем и 2 см [20, 21]. Изучение вопроса о том, насколько низко может располагаться дистальный край опухоли для того, чтобы появилась возможность сохранить естественный ход кишечника, привел исследователей к выводу, что клиренс до дистальной линии резекции в 1 см является онкологически безопасным [10, 22], а частота местного рецидива лишь на 1% выше при клиренсе до дистальной линии резекции 1 см и менее (в сравнении с клиренсом более 1 см). Результаты данного исследования демонстрируют, что при расстоянии от края опухоли до ДГР менее 1 см и более 1 см нет значимых различий в выживаемости пациентов, а также в частоте возникновения местного рецидива (рис. 3, а).

Методика ИСР, хотя и была разработана для лечения воспалительных заболеваний толстой кишки [23], оказалась логичным дополнением концепции тотальной мезоректумэктомии [13], т. е. проведения диссекции в эмбриональных слоях. В нашем опыте при отсутствии инвазии опухоли за пределы внутреннего анального сфинктера (в том числе в интерсфинктерное пространство) выполнение ИСР позволило в 95% случаев обеспечить ЦГР более 1 мм. По данным опубликованных систематических обзоров, при выполнении ИСР частота положительной ЦГР может достигать 13% [7, 8].

Выживаемость пациентов с расстоянием от опухоли до ЦГР 1—3 мм, по нашим данным, не отличается от выживаемости пациентов с клиренсом от 3 и более мм (р<0,005), а различия, видимые на графиках, объясняются небольшим числом пациентов (n=5), вошедших в подгруппу с клиренсом до циркулярной линии резекции >5 мм (рис. 3, б, р<0,005).

Частота наступления возврата заболевания в основной группе в виде местного рецидива и в виде отдаленных метастазов в данном исследовании составляет 10% и 8% соответственно, что выше, чем при выполнения ЭБПЭ в контрольной группе (13% местных рецидивов; 13% отдаленных метастазов, р<0,05). Несмотря на преобладание в контрольной группе пациентов с распространенными формами первичной опухоли, достоверных различий в общей и канцерспецифической выживаемости пациентов между ИСР и ЭБПЭ в данном исследовании не получено.

Расположение нижнего полюса опухоли прямой кишки в пределах 5 см от края ануса в большинстве случаев при выполнении сфинктер-сохраняющей операции не позволяет использовать циркулярные сшивающие аппараты. Техника формирования ручного колоанального анастомоза, разработанная ранее A. Parks [24] для формирования наданального колоанального анастомоза, в условиях выполнения ИСР позволяет успешно сформировать низкий колоанальный анастомоз у всех пациентов после выполнения ИСР. Несмотря на достаточно высокую частоту частичной несостоятельности швов коло-анального анастомоза (17%), отмеченную в настоящем исследовании, серьезных последствий, связанных с данным осложнением, в нашей практике отмечено не было, что во многом объясняется обязательной превентивной кишечной стомой у всех пациентов с низким колоректальным и колоанальным анастомозами.

По нашим данным, в 17% случаев после выполнения ИСР возникает несостоятельность колоанального анастомоза. Однако даже такое осложнение не является абсолютным препятствием к восстановлению непрерывности кишечника. На фоне лечебных мероприятий из этих 5 пациентов закрытие превентивной кишечной стомы было признано нецелесообразным только у 1 пациента, что свидетельствует об эффективности и безопасности использования ручного колоанального анастомоза при данной операции в условиях формирования превентивной кишечной стомы.

Таким образом, выполнение интерсфинктерных резекций прямой кишки для опухолей с дистальным полюсом, расположенным в пределах 5 см от края ануса, является онкологически радикальной и безопасной процедурой, которая, однако, требует проведения детального предоперационного стадирования заболевания. Наилучшие результаты данная методика способна принести пациентам, имеющим аденокарциному высокой степени дифференцировки I—II стадий. Выполнение интерсфинктерных резекций обеспечивает 5-летнюю канцерспецифическую выживаемость при I—III стадии, равную 93%. Формирование ручного колоанального анастомоза у 98% позволяет полностью восстановить естественный ход кишечника.