Согласно сложившимся канонам, обнаженный в ране инфицированный имплантат, особенно над мозговыми оболочками, практически всегда подлежит удалению для обеспечения заживления раны [1, 2].

Приводим наблюдение, свидетельствующее о возможности интраоперационной дезинфекции, стерилизации и повторного использования титанового имплантата при лечении инфицированной лучевой язвы.

Больная М., 64 лет, обратилась с жалобами на наличие незаживающей раны лобной области.

Из анамнеза известно, что в апреле 2014 г. ей было произведено хирургическое удаление менингиомы в левой лобной области и левой половины основания передней черепной ямки. Во время операции были резецированы пораженные опухолью участки твердой мозговой оболочки в левой лобной области, расположенные конвекситально и базально, а также гиперостоз в левой лобной области, распространявшийся на крышу левой глазницы. Пластика твердой мозговой оболочки была выполнена свободным надкостнично-апоневротическим лоскутом. Операция прошла без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Швы были сняты на 7-е сутки после операции. Гистологический диагноз: ангиоматозная менингиома. Пластическое закрытие образовавшегося дефекта кости в левой лобно-орбитальной области было выполнено спустя 3 нед предварительно сформированной на стереолитографической пластиковой модели черепа титановой сеткой MatrixNEURO Mesh plate фирмы SYNTHES, укрепленной винтами этого же производителя. Рана зажила первичным натяжением.

Через 3 мес после удаления опухоли при контрольных КТ и МРТ признаков рецидива не выявлено, однако через 8 мес после операции пациентка отметила незначительное смещение левого глазного яблока и периодическое появление двоения. При МРТ выявлен рецидив опухоли, большей частью располагавшейся в левой глазнице, а также экстракраниально в области подвисочной ямки и пазухи клиновидной кости. Признаков рецидива опухоли интракраниально не было. При осмотре офтальмологом выявлены гипофтальм 8 мм, экзофтальм 7 мм и ограничение подвижности глазного яблока вверх до 3—4 баллов, вниз до 1 балла и кнутри до 1 балла. Признаков воздействия на левый зрительный нерв не отмечено. Объем опухоли был незначительным, в связи с чем от ее удаления было решено воздержаться ввиду риска развития стойких осложнений, связанных с нарушением движения левого глазного яблока. Пациентке было предложено проведение стереотаксической крупнофракционной лучевой терапии. После получения ее согласия на проведение лечения в феврале 2015 г. был проведен курс стереотаксической радиотерапии области рецидива на линейном ускорителе НОВАЛИС по 2 Гр за 30 фракций с СОД 60 Гр. Курс терапии закончен в марте 2015 г. За время лечения состояние больной оставалось удовлетворительным. В неврологическом статусе без отрицательной динамики.

Через 1,5—2 мес после окончания лучевой терапии пациентка отметила появление небольшого изъязвления, а затем и дефекта мягких тканей в проекции титановой сетки в лобной области, которые пыталась лечить самостоятельно. Результат этого лечения был отрицательным, постепенно, в течение последующих нескольких недель, дефект мягких тканей увеличился до размера 5×3 см. Края дефекта были неровными, подрытыми. В дефекте визуализировалась титановая сетка и рубцово-измененная твердая мозговая оболочка. Явного гнойного отделяемого не было.

Через 4 мес после окончания лучевой терапии при контрольной МРТ отмечено прогрессирование заболевания — появление новых очагов опухолевого роста вдоль верхнего сагиттального синуса справа в лобной и теменной областях, а также 4 узлов, располагавшихся экстракраниально в мягких тканях головы по своду черепа. Убедительных данных, свидетельствующих о прогрессии опухоли в области мишени проведенной лучевой терапии, не было.

Консилиум в составе нейрохирурга, специалиста по лучевой терапии и пластического хирурга принял решение об этапном комбинированном лечении пациентки, которое и было проведено.

Планировались удаление поверхностных очагов рецидивировавшей менингиомы и закрытие лучевой язвы лобной области. Глубокие участки роста опухоли подлежали лучевой терапии.

Первым этапом 28.07.15 под неповрежденные ткани затылочной области, под апоневроз, был установлен силиконовый эндоэкспандер. В течение 5 нед проводили дермотензию тканей в амбулаторных условиях дважды в неделю.

За неделю до планируемого второго этапа оперативного лечения пациентка была госпитализирована.

При бактериологическом посеве из раны лобной области выявлен Staphylococcus epidermidis, чувствительный к широкому спектру антибиотиков, в том числе к цефалоспоринам первого и второго поколений, рутинно применяемым для периоперационной антибиотикопрофилактики.

В течение недели проводили промывание инфицированного очага под сетчатым титановым имплантатом раствором пронтосана.

06.09 на фоне периоперационной антибиотикопрофилактики цефазолином 2 г в сутки был выполнен второй этап хирургического лечения (рис. 1). Сделан бикоронарный разрез с иссечением предыдущих рубцов и изъязвленных краев лучевой язвы. С помощью гидравлической препаровки выполнена диссекция кожно-апоневротических лоскутов лобной и теменно-затылочной областей. Участки рецидивировавшей менингиомы, расположенные над титановым имплантатом, были срезаны по его краю. Аккуратно срезаны все рубцовые ткани, прораставшие сетчатый имплантат. Выкручено 16 шурупов, фиксировавших имплантат, титановая конструкция снята. Остатки мягких тканей с нее, хорошо видимые ad oculi, были полностью удалены. Ткани инфицированной лучевой язвы под сеткой полностью иссечены, после чего заменены хирургические инструменты и перчатки хирургов. Выполнена интраоперационная санация раны раствором пронтосана.

Во время удаления интракраниальных узлов опухоли и участков пораженной опухолью твердой мозговой оболочки была проведена дезинфекция извлеченного титанового имплантата путем замачивания в 2% растворе Бомикс (Bomix plus) на 30 мин, затем он передан в отделение стерилизации, где в автоклаве была проведена его паровая стерилизация в течение 53 мин при температуре 121—134 °С.

Далее выполнено закрытие дефекта твердой мозговой оболочки свободным надкостнично-апоневротическим лоскутом. Шов оболочки был дополнительно укреплен для большей герметичности с помощью аппликации полос Тахокомба.

Продезинфицированный и простерилизованный титановый имплантат (рис. 2) был вновь фиксирован к краям костной раны шурупами (рис. 3).

Рана закрыта без натяжения путем перемещения лоскута растянутых волосонесущих тканей затылочной области с оставлением вакуум-дренажа в подлоскутном пространстве без контакта с титановым имплантатом. Дренаж удален в 1-й день после операции.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Антибиотикотерапию продолжали еще 7 дней после операции. Незначительная ликворея в подлоскутное пространство в лобной области слева не потребовала какой-либо терапии. Швы полностью сняли только на 21-й день после операции, учитывая облучение тканей в анамнезе. Раны зажили первичным натяжением (рис. 4).

Контрольный осмотр проведен через 3, 6 и 14 мес после операции (рис. 5), каких-либо осложнений не выявлено.

Лечение лучевых повреждений всегда представляет собой проблему из-за плохой заживляемости тканей вследствие ангиосклероза и нарушения трофики облученных тканей [3]. Обнажение инфицированного имплантата в ране, вызванное лучевым повреждением, является существенным фактором, осложняющим заживление. В большинстве наблюдений хирургическая тактика заключается в удалении инфицированного имплантата и санации гнойного очага, как в случае с имплантами молочных желез или суставов [4]. Однако нередко удаление имплантата влечет за собой нарушение функций конечности или угрозу жизнедеятельности организма, как в случаях с кардиостимуляторами, сосудистыми эндопротезами и объемными имплантатами, закрывающими головной мозг. Сосудистые шунты и кардиостимулятор в ряде случаев удается удалить с инфицированного места и разместить новые в другой анатомической области [5, 6].

В литературе имеются единичные сообщения об успешном лечении нагноения ложа кардиостимулятора без его удаления или перемещения [7—9]. В частности, J. Lopez опубликовал свой положительный опыт санации гнойного очага при нагноении ложа кардиостимулятора у 5 больных с тяжелыми нарушениями ритма сердца и одномоментной его реимплантации. Автор применял радикальное иссечение окружающих тканей инфицированного ложа en bloc и интраоперационную стерилизацию кардиостимулятора с помощью облучения [9].

Жизнеспособность микроорганизмов на имплантате во многом определяется его материалом [10]. Титан наиболее благоприятен в плане возможности полной повторной дезинфекции и стерилизации, являясь металлом с непористой структурой, пригодным для автоклавирования без деформации и нарушения механических свойств и биосовместимости [11, 12]. Также было показано, что после стерилизации инфицированных имплантатов путем автоклавирования они не отличались от новых изделий ни по стерильности, ни по внешнему виду [13].

Стоимость изготовления новой трехмерной модели и нового титанового имплантата была экономически весьма значимой для пациентки. Вместе с тем оставить большую площадь головного мозга без твердого закрытия также не представлялось возможным для больной. С учетом изложенного нами была выполнена интраоперационная стерилизация инфицированного имплантата для его повторного применения. Нам не удалось найти в доступной литературе сообщений о подобной методике.

Согласно данным Центра контроля заболеваний США, к инфекциям области хирургического вмешательства относятся госпитальные инфекции, возникающие в стационаре в течение 30 дней после любого класса хирургического вмешательства, а также в течение одного года, если был использован имплантат [14, 15].

Настоящая статья представлена в редакцию через 14 мес после закрытия лучевой язвы над имплантатом при отсутствии рецидива изъязвления.

Таким образом, интраоперационная дезинфекция и стерилизация инфицированного титанового имплантата могут быть успешно использованы в хирургической практике при соблюдении принципов асептики и антисептики и современного лечения гнойных ран.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.