В последние годы статистические данные свидетельствуют о росте распространенности опухолевых поражений толстой и прямой кишки. Колоректальный рак является третьим по частоте злокачественным новообразованием (приблизительно 1,23 млн случаев в год) и четвертой причиной смерти, связанной с заболеванием раком (609 000 смертей в год) в мировой популяции [1]. Несмотря на расширяющиеся возможности диагностики заболеваний ободочной кишки, удельный вес запущенных и осложненных форм рака этой локализации остается на высоком уровне и превышает 30% [2].

Среди осложнений рака толстой кишки наиболее часто встречается обтурационная толстокишечная непроходимость (ОТКН), составляющая 85% всех неотложных состояний, связанных с заболеваниями ободочной кишки, и развивающаяся у 15—40% больных с опухолью толстой кишки. Совершенствование хирургической тактики существенным образом не повлияло на показатели послеоперационной летальности при лечении ОТКН, достигающие 40% [2—4].

Консенсус конференции Всемирного общества экстренной хирургии по лечению обструктивного рака левой половины толстой кишки рекомендует в ряде случаев применять резекцию толстой кишки с первичным наложением анастомоза, соблюдая определенные показания и используя особую технологию их выполнения [5]. Подобные хирургические подходы не получили широкого распространения в практической хирургии, что делает актуальным более внимательное изучение этой проблемы.

Цель исследования — рассмотреть варианты хирургической тактики и изучить непосредственные результаты применения первичного межкишечного анастомоза в лечении больных с ОТКН опухолевой этиологии.

В основу ретроспективного исследования положены наблюдения за 266 больными с ОТКН, которые в период с 1988 по 2004 г. находились на лечении в колопроктологическом отделении Воронежской областной клинической больницы № 1. Всего за этот период в отделение поступили 727 пациентов с опухолью толстой кишки, таким образом, обтурационное нарушение проходимости толстой кишки было выявлено у 36,5% больных.

Среди обследованных 266 пациентов было 138 (51,9%) мужчин и 128 (48,1%) женщин. Возраст больных от 22 лет до 91 года, в среднем 59,1±1,2 года. У 67 (26,2%) больных обтурирующая опухоль располагалась в правой половине толстой кишки, у 189 (73,8%) — в левой половине. По результатам пред-, интра- и послеоперационного обследования во всех наблюдениях стадия опухолевого роста соответствовала Т₃—Т₄: у 112 (42,1%) больных — Т₃, у 154 (57,9%) больных — Т₄. Метастазирование в регионарные узлы выявлено у 39 (14,7%) больных. Отдаленные метастазы (главным образом в печень) обнаружены у 12 (4,5%) больных. Сочетанное отдаленное и регионарное метастазирование встретилось в 32 (12,0%) наблюдениях.

У пациентов чаще наблюдалась хроническая форма ОТКН (61,3%), преобладали стадии суб- и декомпенсации (75,2% больных).

Радикальные оперативные вмешательства выполнены в 170 (63,9%) наблюдениях (табл. 1). Значительная разница в резектабельности при различных стадиях ОТКН в первую очередь объяснялась распространенностью опухолевого процесса, что чаще встречалось при кишечной непроходимости в стадии декомпенсации.

Из 67 больных с ОТКН, обусловленной опухолью правой половины ободочной кишки, радикальные операции выполнены у 42 (62,7%) (табл. 2).

У 9 больных с ОТКН в стадии компенсации произведена правосторонняя гемиколэктомия с наложением первичного илеотрансверзоанастомоза (в 7 наблюдениях конец в бок, в 2 наблюдениях конец в конец). Применение одномоментной правосторонней гемиколэктомии при ОТКН в стадии компенсации сопровождалось проведением декомпрессии желудочно-кишечного тракта с помощью назогастроинтестинальной интубации кишечника, которая позволяла удалить застойное кишечное содержимое во время операции и обеспечивала защиту анастомоза в раннем послеоперационном периоде.

В лечении больных с ОТКН в стадии суб- и декомпенсации чаще использовали оригинальную методику — правостороннюю гемиколэктомию с наложением Y-образного илеотрансверзоанастомоза [6]. Мобилизацию толстой кишки производили по общепринятой методике с предварительным лигированием подвздошно-ободочных, правых ободочных и правых ветвей средних ободочных сосудов. При пересечении кишки в условиях ОТКН использовали сшивающие аппараты, что уменьшает риск инфицирования брюшной полости. Важным и обязательным этапом операции являлись интраоперационная декомпрессия и лаваж подвздошной кишки перед наложением межкишечного анастомоза с помощью ретроградной зондовой интубации тонкой кишки.

Дальнейший ход операции имел различия в зависимости от предполагаемого варианта наложения Y-образного илеотрансверзоанастомоза. Первый вариант анастомоза — илеотрансверзоанастомоз по типу бок в бок с выведением концевой илеостомы (рис. 1). Отступив около 15 см от конца подвздошной кишки, накладывали межкишечный анастомоз бок в бок с оставшейся частью поперечной ободочной кишки с помощью ручного или аппаратного шва. Второй вариант илеотрансверзоанастомоза — по типу конец поперечной ободочной кишки в бок подвздошной кишки с последующим выведением одноствольной илеостомы (рис. 2). Третий вариант операции завершали формированием Y-образного илеотрансверзоанастомоза по типу конец подвздошной кишки в бок поперечной ободочной кишки и выведением одноствольной трансверзостомы (рис. 3).

Из 199 больных с ОТКН вследствие опухоли левой половины толстой кишки радикальные хирургические вмешательства выполнены у 128 (64,3%) (табл. 3).

Наиболее распространенным видом хирургических вмешательств при осложненном раке левой половины толстой кишки являлась операция типа Гартмана, которая одинаково часто использовалась при лечении больных с различными стадиями кишечной непроходимости. Оптимальным вариантом завершения хирургического вмешательства по поводу левосторонней толстокишечной непроходимости можно считать операцию Микулича, выполненную у 7 больных.

У 20 больных произведена резекция толстой кишки (у 9 — сегментарная резекция сигмовидной кишки, у 11 — левосторонняя гемиколэктомия) с наложением первичного межкишечного анастомоза и применением модифицированного способа интраоперационной ирригации толстой кишки с энтеросорбцией. Операции выполняла одна и та же бригада хирургов в дневное время суток. После резекции пораженного сегмента толстой кишки при строгом соблюдении правил асептики за пределами срединной операционной раны к проксимальной части ободочной кишки герметично фиксировали толстый резиновый шланг (рис. 4). После аппендэктомии через основание червеобразного отростка в купол слепой кишки вводили катетер Фолея, по которому антеградно осуществляли промывание ободочной кишки 8—10 л изоосмолярного солевого раствора. После завершения процедуры лаважа проводили энтеросорбцию. С этой целью в последнюю порцию (400 мл) изотонического раствора добавляли энтеросорбент «Микросорб-П» в количестве 1 г на 1 кг массы тела больного с экспозицией 5—6 мин. Операцию завершали ушиванием цекотомического отверстия и наложением первичного толстокишечного анастомоза с помощью ручного или циркулярного аппаратного шва.

У 9 пациентов выполнены операции с использованием Y-образного толстокишечного анастомоза (рис. 5 и 6). Подобный тип вмешательства чаще использовали при обтурационной непроходимости в стадии компенсации и субкомпенсации. Перед наложением межкишечного анастомоза проводили интраоперационную (чаще ретроградную) ирригацию толстой кишки. Вариант наложения межкишечного анастомоза определяли с учетом особенности анатомического расположения оставшихся после резекции сегментов толстой кишки. Участок толстой кишки, предназначенный для формирования колостомы, можно использовать для введения аппарата и наложения циркулярного степлерного межкишечного анастомоза. Сформированная колостома и зондовая интубация толстой кишки в раннем послеоперационном периоде обеспечивали декомпрессию толстокишечного анастомоза и создавали оптимальные условия для восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника.

Трем больным была произведена субтотальная колэктомия с наложением первичного илеосигмоидного анастомоза. Показаниями к выполнению субтотальной колэктомии служили декомпенсированные формы толстокишечной непроходимости с диастатической перфорацией слепой кишки (2 больных) и синхронный первично-множественный рак печеночного изгиба и нисходящего отдела ободочной кишки (1 больной).

Статистическую обработку материалов исследования выполняли с использованием пакетов программного обеспечения Microsoft Excel 2010 и Statistica 10 Enterprise. Статистическую достоверность различий показателей в изучаемых группах оценивали с использованием непараметрического U-критерия Манна—Уитни. Для сравнения качественных показателей в анализируемых группах использовали критерий χ² Пирсона.

После хирургических вмешательств по поводу ОТКН различные послеоперационные осложнения развились у 80 (30,1%) больных: при локализации опухоли в правой половине толстой кишки — у 19 (28,4%) больных, при локализации в левой половине — у 61 (30,7%). В структуре послеоперационных осложнений отмечено преобладание гнойно-воспалительных осложнений различного характера. К наиболее грозным осложнениям колопроктологических операций относилась несостоятельность межкишечного анастомоза, диагностированная у 7 больных после следующих видов хирургических вмешательств:

— левосторонней резекции толстой кишки с наложением Y-образного анастомоза — 3 больных;

— резекции кишки с интраоперационной ирригацией и наложением первичного анастомоза — 2 больных;

— правосторонней гемиколэктомии с наложением илеотрансверзоанастомоза — 1 больной;

— правосторонней гемиколэктомии с наложением Y-образного анастомоза — 1 больной.

В этой группе повторно оперированы 5 пациентов. Наряду с санацией и дренированием брюшной полости у 4 больных выполнено выведение проксимальной двуствольной коло- и илеостомы, у 1 больной — резекция илеотрансверзоанастомоза с формированием раздельных илеостомы и трансверзостомы. Среди повторно оперированных у одного была использована методика лапаростомии. У 2 больных после применения интраоперационного лаважа кишечника выявлена ограниченная несостоятельность сигмо-сигмоидного анастомоза с формированием инфильтрата брюшной полости. Пациентам проведена комплексная антибактериальная и противовоспалительная терапия с положительным результатом и полным восстановлением функции анастомоза к моменту выписки из стационара.

Частота послеоперационных осложнений зависела от стадии компенсации ОТКН. По мере развития ОТКН и прогрессирования нарушений гомеостаза увеличивался риск развития послеоперационных осложнений с 18,2% в стадии компенсации до 38,3% в стадии декомпенсации (p<0,001).

После операций по поводу ОТКН умерли 39 (14,7%) больных. Ведущее место среди причин послеоперационного летального исхода занимали гнойные абдоминальные осложнения — абсцессы брюшной полости, эвентрация в гнойную рану, распространенный перитонит (34 больных). У 5 умерших больных развитие перитонита было обусловлено несостоятельностью швов межкишечных анастомозов. В одном наблюдении причиной распространенного перитонита послужила перфорация подвздошной кишки, вызванная применением интестинального зонда.

Показатели послеоперационной летальности в значительной степени зависели от стадии ОТКН и характера хирургического лечения (табл. 4 и 5).

Выявлено существенное повышение летальности в группах больных с ОТКН в стадии суб- и декомпенсации, тогда как в стадии компенсации послеоперационная летальность практически не отличалась от аналогичных показателей при неосложненных формах рака толстой кишки. Локализация опухолевого процесса не оказывала влияния на уровень послеоперационной летальности как при радикальном лечении, так и при выполнении паллиативных вмешательств. Послеоперационная летальность после выполнения радикальных хирургических вмешательств составила 10,6%, после паллиативных операций — 21,9% (p<0,03).

После радикальных операций на правой половине толстой кишки умерли 6 больных. Один больной умер от несостоятельности анастомоза после одномоментной гемиколэктомии. Случаи летального исхода (3) после вмешательств по типу операции Гартмана и операции Лахея были связаны с развитием в отдаленные сроки различных осложнений перитонита и во многом обусловлены исходно тяжелым состоянием больных и декомпенсированными нарушениями гомеостаза. После применения различных вариантов правосторонней гемиколэктомии с наложением Y-образного анастомоза умерли 2 больных (вследствие несостоятельности анастомоза и перфорации подвздошной кишки интестинальным зондом).

После радикальных операций по поводу толстокишечной непроходимости на почве опухоли левой половины толстой кишки умерли 13 пациентов: 10 — после операции по типу Гартмана и 3 — после резекции толстой кишки с наложением Y-образного анастомоза.

В группах радикально оперированных больных с наложением и без наложения межкишечного анастомоза не выявлено статистически значимых различий в показателях послеоперационной летальности — 8,8 и 11,8% соответственно (табл. 6). Также не отмечено различий в показателях послеоперационной летальности при сравнении этих же типов хирургических вмешательств при опухолях правой и левой половины толстой кишки — летальность составила 11,9 и 10,2%.

При локализации опухолевого процесса в левой половине ободочной кишки достоверно чаще выполняли радикальные операции без наложения анастомоза (p<0,001), при правостороннем расположении опухоли чаще радикальные хирургические вмешательства завершали формированием первичного анастомоза (p<0,001).

Показатель выживаемости в отдаленные сроки пациентов, перенесших экстренную резекцию толстой кишки по поводу ОТКН, значительно уступает аналогичному показателю после плановых хирургических вмешательств, что обусловлено влиянием двух определяющих специфических факторов, связанных как с экстренным характером выполняемых операций, так и с более распространенным опухолевым поражением, встречающимся при обтурационной непроходимости [7, 8]. В связи с этим в основе мероприятий, направленных на повышение результативности лечения при ОТКН, целесообразно рассматривать подходы, предусматривающие безусловное соблюдение как онкологических принципов лечения больных, так и выбора методик, способствующих оптимизации техники выполнения экстренных хирургических вмешательств на толстой кишке. Представленные в настоящем сообщении материалы основаны на анализе вариантов хирургической тактики и изучении непосредственных результатов применения в лечении ОТКН опухолевой этиологии различных типов оперативных вмешательств, выполненных на определенном этапе оказания хирургической помощи в колопроктологическом отделении областной многопрофильной больницы.

Выбор оптимальной хирургической тактики при лечении больных с ОТКН является предметом длительной дискуссии, до сих пор не устранившей противоречивых мнений, касающихся решения этой проблемы экстренной хирургии. Принципиальным вопросом хирургической тактики является отношение к необходимости удаления опухоли на первом этапе хирургического лечения. Ряд хирургов являются сторонниками многоэтапных операций при ОТКН, рекомендуя на первом этапе лечения выполнять хирургические вмешательства, направленные на устранение непроходимости с помощью наложения разгрузочной илео- или колостомы [9]. Вместе с тем известно, что экстренная колостомия сопровождается высоким риском развития специфических осложнений, что ухудшает ближайшие результаты лечения и увеличивает сроки выполнения радикальных вмешательств [5, 10]. Кроме того, наложение колостомы существенно снижает качество жизни больных и увеличивает расходы на уход и реабилитацию [11].

Мы согласны с мнением о том, что при раке толстой кишки, осложненном непроходимостью, необходимо стремиться к первичному удалению опухоли независимо от степени выраженности осложнения. Наличие кишечной непроходимости не должно служить препятствием для выполнения радикальной операции [12]. Формирование разгрузочной колостомы оправдано при обширном местном распространении опухоли или значительном числе отдаленных метастазов, а также в особых драматических ситуациях — при нестабильной гемодинамике, декомпенсации тяжелого сопутствующего заболевания [5, 12].

Наиболее распространенным вариантом хирургического лечения при ОТКН, направленным на первичное удаление опухоли, является резекция толстой кишки по типу операции Гартмана [5, 9, 12, 13]. Однако следует отметить существенный ее недостаток, заключающийся в том, что двухэтапная тактика лечения значительно увеличивает суммарный срок госпитализации больных, для реабилитации которых требуется выполнение сложных реконструктивно-восстановительных операций. В связи с этим лишь у 57% больных после операции Гартмана лечение завершается закрытием колостомы [13]. Сравнительный анализ показал, что операция Гартмана при кишечной непроходимости не обеспечивает улучшения непосредственных показателей выживаемости пациентов по сравнению с таковыми после выполнения первичной резекции с формированием анастомоза [14].

В настоящее время не прекращается поиск вариантов выполнения при ОТКН операций с наложением первичного межкишечного анастомоза, возможность которого во многом зависит от локализациии опухолевого поражения. В ряде исследований частота несостоятельности швов первичного анастомоза в условиях ОТКН не превышала аналогичных показателей после плановых операций [15, 16].

Более благоприятные результаты заживления тонко-толстокишечного анастомоза позволяют шире использовать в условиях кишечной непроходимости первичное наложение илеотрансверзоанастомоза после правосторонней гемиколэктомии [12, 17]. В случае осложненного течения кишечной непроходимости оправдан радикальный объем вмешательства — операция Лахея с выведением раздельных илео- и трансверзостомы [9, 12]. Наш опыт практического применения оригинальной методики хирургического вмешательства — правосторонней гемиколэктомии с наложением Y-образного илеотрансверзоанастомоза — свидетельствует о ее результативности в лечении кишечной непроходимости в стадии суб- и декомпенсации (послеоперационная летальность 7,4%). Такой вариант вмешательства позволяет в сложных ситуациях выполнить радикальный объем операции с восстановлением непрерывности кишечника, обеспечив надежную декомпрессию межкишечного анастомоза.

Для выполнения операций при ОТКН на фоне опухоли левой половины толстой кишки с использованием первичного анастомоза были предложены методы интраоперационного очищения кишечника — интраоперационная ирригация толстой кишки и ручная декомпрессия [5, 18]. Сравнительная оценка различных способов интраоперационного очищения толстой кишки не выявила различий в непосредственных результатах их применения. Ручная декомпрессия толстой кишки считается более простой и быстрой процедурой. Обеспечивая более качественную подготовку толстой кишки, интраоперационная ирригация требует более длительного времени (на 30—40 мин) и подготовки врачебного персонала в связи с риском инфицирования брюшной полости [19—22].

Принимая решение о выполнении в условиях ОТКН сегментарной резекции с наложением первичного анастомоза, хирург может выбирать любой вариант интраоперационной очистки толстой кишки, исходя из своего опыта и предпочтений [5, 19]. Выбор вариантов лечения должен быть основан на стратификации операционного риска. Ассоциацией колопроктологов Великобритании и Ирландии (ACPGBI) были определены четыре основных предиктора исхода хирургического лечения при ОТКН — возраст больного, тяжесть состояния (класс ASA), срочность операции и стадия опухоли по Dukes [4]. При высоком хирургическом риске предпочтение следует отдавать операции Гартмана, в благоприятных клинических ситуациях после интраоперационной очистки оправдано применение сегментарной резекции толстой кишки с наложением первичного анастомоза [5].

Существенное влияние на выбор хирургической тактики и результаты лечения оказывают квалификация и специализация хирурга — общие хирурги в экстренной ситуации чаще выполняют операцию Гартмана, чем первичную резекцию толстой кишки с формированием анастомоза. Лучшие непосредственные послеоперационные результаты первичной резекции с наложением анастомоза при ОТКН получают специалисты, имеющие подготовку по колоректальной хирургии [23].

При ОТКН субтотальная колэктомия по сравнению с сегментарной резекцией не обеспечивает улучшения непосредственных результатов хирургического лечения, а в отдаленном периоде ухудшает качество жизни пациентов из-за часто выявляемых нарушений функции кишечника и послеоперационной диареи [5]. Показания к выполнению субтотальной колэктомии при ОТКН должны быть строго ограничены: первично-множественный синхронный рак толстой кишки, диастатическая перфорация слепой кишки при опухоли левосторонней локализации [5, 9].

Вызывает несомненный интерес возможность купирования симптомов обтурационной непроходимости с помощью эндоскопического стентирования опухоли с использованием саморасширяющихся металлических стентов, что позволяет в дальнейшем выполнить резекцию толстой кишки с формированием первичного анастомоза [24].

Для улучшения результатов лечения целесообразно внедрение мультидисциплинарного подхода и комплексных программ раннего выздоровления больных (ERAS), специально разработанных для использования после экстренных колоректальных операций. По сравнению со стандартными подходами ведения больных он обеспечивает более раннее восстановление работы кишечника и начало энтерального питания, снижение в 2 раза числа послеоперационных осложнений, сокращение сроков стационарного лечения, возможность раннего проведения адъювантной послеоперационной химиотерапии [25].

Ограниченность клинического материала не позволяет нам оценить перспективу практического использования Y-образных анастомозов при левосторонней резекции толстой кишки в условиях кишечной непроходимости.

В отечественной хирургической практике первичная резекция толстой кишки с наложением анастомоза в условиях ОТКН не получила широкого распространения. Возможность реализации подобных технологий должна быть основана на применении определенных тактических и технических подходов. Преобладающая хроническая форма развития ОТКН с постепенным (в течение нескольких дней) развитием симптомов обтурации создает реальные условия для организации этапной системы оказания хирургической помощи больным этой группы с обязательным направлением их на третий уровень региональной специализированной помощи. Хирургическую помощь больным с ОТКН целесообразно оказывать преимущественно в дневное время в условиях многопрофильного специализированного стационара бригадой хирургов, располагающей опытом выполнения колопроктологических и онкологических операций.

Важным, часто технически сложным и трудно выполнимым, но необходимым этапом хирургического вмешательства по поводу ОТКН на фоне опухоли левой половины толстой кишки является интраоперационная декомпрессия толстой кишки. Выполнение этой процедуры особенно необходимо при декомпенсированных формах непроходимости, когда интраоперационная декомпрессия создает оптимальные условия для выполнения полноценной ревизии органов брюшной полости и оценки распространенности опухолевого поражения, выбора наиболее эффективной лечебной тактики, устранения брюшного компартмент-синдрома, мобилизации и резекции толстой кишки, наложения анастомоза или колостомы.

Важной целью интраоперационной декомпрессии является быстрое купирование симптомов обтурации, что способствует адекватной коррекции нарушений гомеостаза и оптимизирует непосредственные результаты различных типов оперативных вмешательств.

Существуют различные технические варианты выполнения интраоперационной декомпрессии толстой кишки. При декомпенсированных стадиях непроходимости сразу после выполнения ревизии брюшной полости и определения характера основного заболевания можно использовать вариант декомпрессии путем введения в просвет толстой кишки через тению проксимальнее опухоли толстой иглы размером 19G, присоединенной к аспиратору [17]. Место пункции толстой кишки необходимо выбирать таким образом, чтобы этот участок попадал в зону предполагаемой последующей резекции кишки или колостомии. Другим вариантом интраоперационной декомпрессии может служить описанный выше способ ее выполнения, осуществляемый после резекции толстой кишки с опухолью (см. рис. 6).

Таким образом, при благоприятной клинической ситуации основу хирургического лечения больных с ОТКН должны составлять радикальные оперативные вмешательства, направленные на удаление опухоли во время первого экстренного этапа лечения. Наш опыт показывает, что в условиях специализированного стационара после тщательной оценки операционного риска возможно применение сегментарной резекции толстой кишки с наложением первичного анастомоза, при левосторонней локализации опухоли — с обязательным использованием интраоперационного лаважа кишечника. Эта тактика способствует повышению эффективности хирургических вмешательств и обеспечивает раннюю реабилитацию оперированных больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.