Проблема поздних воспалительно-гнойных осложнений контурной пластики полиакриламидным гелем (ПААГ) по-прежнему актуальна и продолжает волновать хирургов. Простота введения безоболочечного импланта, отсутствие рубцов, возможность осуществлять процедуру без хирургической лицензии способствовали популяризации и бесконтрольному использованию методики в странах СНГ и Азии в 90-х годах прошлого столетия. Однако ПААГ оказался небезупречным материалом. В отдаленные сроки после инъекционной контурной пластики специалисты столкнулись с большим количеством осложнений, частота которых, по данным литературы, достигает 70—100% [1, 2]. С начала 2000-х годов использование ПААГ на территории РФ не рекомендовано пластическими хирургами.

Несмотря на то что большинство женщин, пострадавших от этой порочной методики, обращаются в специализированные центры, немалую их часть экстренно госпитализируют и в отделения гнойной хирургии. Причиной тому являются осложнения воспалительно-гнойного характера: гелевый свищ, воспалительный инфильтрат и флегмона. Особенность этой формы хирургической инфекции мягких тканей (ХИМТ) обусловлена непредсказуемой миграцией ПААГ, его биологическими свойствами, характерной реакцией окружающих тканей [3]. Все это в свою очередь предопределяет определенные технические сложности при повторных пособиях и местной терапии очага ХИМТ, значительные экономические затраты и длительный период нетрудоспособности. Приводим собственный опыт коррекции негативных последствий гелевой аугментации с применением плазменных потоков.

За период с 2010 по 2015 г. в УКБ № 4 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова экстренно госпитализировали 21 пациентку с поздними осложнениями контурной пластики ПААГ. Давность процедуры составляла 10—22 года (в среднем 12,5 года). Возраст женщин варьировал от 39 до 57 лет (в среднем 47,4 года); все они без каких-либо существенных соматических расстройств. Обращаем внимание на тот факт, что во всех наблюдениях инъекцию безоболочечного импланта выполняли в коммерческих медицинских центрах небольших городов. Зоны предыдущей контурной пластики были типичными: на первом месте молочные железы — 18 (85,7%) женщин с билатеральным поражением в 6 (28,5%) наблюдениях, гораздо реже — ягодичная область и задняя поверхность голени — 2 (9,5%) и 1 (4,7%) наблюдение соответственно.

Клинические проявления поздних септических осложнений в целом напоминали таковые при гнойно-воспалительных процессах любой другой этиологии. Пациентки предъявляли жалобы на недомогание и лихорадку, сильную боль и дискомфорт в области контурной пластики. При осмотре отмечались очаговая гиперемия кожных покровов, инфильтрат в зоне инъекции ПААГ, увеличение размера и (или) деформация контуров пораженного органа или сегмента конечности за счет хаотической миграции ПААГ, индурация покровных тканей, обусловленная высокой степенью гидрофильности материала. Повышение температуры тела, как и изменения в общем анализе крови (лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом формулы), хотя и не всегда выраженные, фиксировали у всех женщин. Только в 7 (33,3%) наблюдениях отмечены клинико-лабораторные проявления синдрома системной воспалительной реакции. Случаев сепсиса не зарегистрировано.

Основным методом инструментальной диагностики было ультразвуковое исследование мягких тканей области поражения, в ходе которого обнаруживали скопления ПААГ в виде гипо- и анэхогенных очагов. Сонография в B-режиме имела особую значимость в тех ситуациях, когда предполагали миграцию ПААГ в другие области и наличие гнойных затеков.

Основой тактики была радикальная обработка очага под общим обезболиванием. Все женщины категорически настаивали на небольших разрезах, что существенно усложняло полноценную интраоперационную ревизию. Этапы срочной операции включали выполнение доступа в заранее намеченной с помощью ультразвуковой навигации зоне, максимально возможную эвакуацию застарелых гелевых масс с обязательным забором материала для бактериологического и морфологического исследований (рис. 1 и 2). Объем вмешательства, помимо вскрытия гнойника и затеков, включал некрэктомию с иссечением гелиом. В 2 (9,5%) наблюдениях в связи с тотальным поражением молочных желез нами выполнена двусторонняя мастэктомия. В ходе ревизии очага скопления ПААГ практически во всех тканях находили области контурной пластики. В 17 (80,9%) наблюдениях интраоперационно выявлена миграция безоболочечного импланта в субфасциальное и межмышечное пространства — глубже зоны контурной пластики, в 2 (9,5%) — распространение ПААГ на соседние анатомические зоны.

Процедуру по удалению геля в условиях ХИМТ нельзя считать простой, так как пропитывание инфицированным материалом оказывает негативное воздействие на все мягкие ткани (мышцы, подкожную жировую клетчатку, фасцию), способствуя их дистрофии, склерозу. Типичны формирование плотной капсулы и ячеистый характер воспалительно-гнойной деструкции.

В программу комплексного лечения всех пациенток входила обработка гнойного очага плазменными потоками. Источники — хирургическая система PlasmaJet и воздушно-плазменный аппарат «Плазон» СКСВП/NO-01. Использовали следующие варианты высокоэнергетического воздействия:

1) хирургический режим (резка и коагуляция) — воздействие на очаг ХИМТ сверхтемпературным факелом при максимальной выходной мощности на завершающем этапе радикальной обработки после кюретажа раневой полости (рис. 3). Конечная цель — полное очищение раневой полости от девитализированных тканей и ПААГ, окончательный гемостаз, стерилизация и подавление гноеродной инфекции. Оптимальным считаем высокоэнергетическое воздействие плазменными потоками максимальной мощности с расстояния до 3—5 мм от раны;

2) терапевтический режим — NO-терапия и аргоноплазменная стимуляция — для ускорения регенеративных процессов в раневой зоне путем ежедневной сочетанной обработки охлажденными аргоновым и воздушно-плазменными потоками (рис. 4 и 5). Комбинированную плазменную обработку проводили по разработанной в клинике методике [4]. Общее количество процедур варьировало от 5 до 14 за курс лечения (в среднем 7,5).

В раннем послеоперационном периоде в большинстве наблюдений — 18 (85,7%) — рану вели открыто с последующим наложением первично-отсроченных или ранних вторичных швов. Выполняли перевязки с растворами йодофоров и мазями на водорастворимой основе (офломелид, стелланин). В 3 (14,2%) наблюдениях выполняли этапную некрэктомию. Во всех наблюдениях использовали также антибактериальную и противовоспалительную терапию. В связи с отсутствием видимых проявлений гнойного воспаления в 3 наблюдениях раневой дефект ликвидировали путем наложения отсроченных первичных швов с обязательным дренированием остаточной полости. Выполнение повторной пластики современными эндопротезами считаем допустимым только в отдаленном периоде при условии полного разрешения воспалительного процесса и отсутствии крупных скоплений ПААГ в зоне пластики.

Глубина поражения мягких тканей соответствовала II—III уровням по классификации D. Ahrenholz (1991 г.), протяженность составляла от 67 до 180 см². После плазменной обработки в режиме резки-коагуляции ПААГ в тканях не визуализировали. Явлений некроза кожно-клетчаточных лоскутов после комбинированных вмешательств не отмечено. Вследствие асептичности и сорбционной способности обугленного тканевого слоя значительно уменьшалась раневая экссудация. Кроме того, применение плазменных потоков в ходе хирургической обработки позволило сократить объем интраоперационной кровопотери. Болевой синдром купировался на 2—3-и сутки на фоне плазмадинамической санации, примерно в те же сроки наступала нормализация температуры тела, уровня лейкоцитов крови.

Микробиологическое исследование, проведенное нами у всех женщин, показало, что доминирующими возбудителями ХИМТ были факультативные анаэробы, в первую очередь кокковая микрофлора (58,9%). Исходный уровень микробной обсемененности очага только в 9 (42,8%) наблюдениях превышал предельно допустимый (10⁶ микробных клеток на 1 г ткани). После комбинированной некрэктомии с плазменной обработкой в режиме резки-коагуляции показатель обсемененности в 100% наблюдений снижался на несколько степеней и на фоне регулярной плазмадинамической санации удерживался на безопасном уровне (до 10² микробных клеток на 1 г ткани) в течение всего последующего периода наблюдения.

Гистологическая картина до начала лечения была довольно типичной и совпадала с описаниями, приводимыми другими исследователями [5, 6]. Визуализировали скопления гомогенных инородных масс (ПААГ) с образованием фиброзной капсулы по периферии на фоне хронического продуктивного воспаления, что проявлялось наличием скоплений эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток, лимфоцитов, плазматических клеток. В 6 (28,5%) наблюдениях морфологи выявили острое флегмонозное воспаление: очаги массивного некроза и выраженную инфильтрацию инородных тел макрофагами полиморфно-ядерными лейкоцитами. У этих женщин были все клинико-лабораторные проявления острого нагноительного процесса.

К 3—4-м суткам независимо от глубины и протяженности воспалительно-гнойного процесса отмечали редкие микроскопические скопления ПААГ, большая часть которого, вероятно, подверглась высокоэнергетической вапоризации (рис. 6). Преобладали явления хронического продуктивного воспаления с умеренной лимфоидной инфильтрацией; ни в одном наблюдении не было признаков острого гнойного воспаления.

Все нежелательные явления после инъекционной контурной пластики молочных желез акад. РАМН А.А. Адамян в 2001 г. выделил в «полиакриламидный маммарный синдром», включающий осложнения как гнойно-воспалительного, так и невоспалительного характера [5]. К последним принято относить миграцию ПААГ по межфасциальным клетчаточным пространствам, необратимую пигментацию кожи и массивный фиброз тканей в зоне скопления безоболочечного импланта, асимметрию и деформацию контуров молочной железы, стойкий болевой синдром.

Пациентки с поздними осложнениями контурной инъекционной пластики составляют небольшую по численности, но весьма специфическую категорию. Зачастую это лица с тревожно-мнительным складом характера и навязчивыми идеями, неустроенной личной жизнью. Через годы и десятилетия после инъекционной контурной пластики с использованием ПААГ они чаще всего обращаются за помощью в специализированные центры. Помимо сотрудников Института хирургии им. А.В. Вишневского, наибольшее количество клинических наблюдений (свыше 60) собрали представители школы проф. Н.О. Миланова [7, 8]. Однако не все пациентки доходят до пластических хирургов, немалую их часть госпитализируют по каналу скорой медицинской помощи. Как показали наши наблюдения, наиболее достоверным провоцирующим фактором развития осложнений была травма. Несколько женщин проводили массаж зон миграции геля. Также можно отметить переохлаждение, развитие сахарного диабета.

Многолетнее залегание ПААГ с необратимыми изменениями в окружающих тканях, а также непредсказуемая миграция его в соседние анатомические области создают известные трудности в ходе вмешательств. Из-за своей гидрофильной природы и низкой биодеградируемости ПААГ подвергается сегментированию, инкапсуляции с образованием гелиом, что затрудняет его эвакуацию [9, 10]. О.И. Старцева (2007 г.), анализируя большой клинический материал, подчеркивает невозможность полного удаления безоболочечного импланта во время повторного вмешательства [8]. Вероятно, автор имеет в виду классическую некрэктомию с помощью обычных инструментов. Неадекватное лечение осложнения неизбежно приводит к хронизации воспаления и конверсии ее в гнойную фазу, формированию гелевых свищей, стойкой деформации пораженного органа, не говоря уже о более тяжелых осложнениях [1, 7, 10].

На сегодняшний день плазменная хирургия сохраняет за собой целый ряд технологических преимуществ по сравнению с другими физическими способами воздействия на очаг ХИМТ. Дополнительная высокоэнергетическая обработка тканей, имбибированных ПААГ, позволила добиться максимально возможной элиминации инфицированного импланта за счет эффекта вапоризации последнего. Тем самым снижается риск развития рецидива воспаления. Бесспорными достоинствами технологии следует считать бесконтактность процедур во всех режимах, широкий спектр физиотерапевтического воздействия, отсутствие каких-либо побочных эффектов, полная совместимость воздействия плазменными потоками с общепринятыми лечебными средствами [4, 11].

Таким образом, полноценная хирургическая коррекция поздних воспалительно-гнойных осложнений контурной пластики с применением полиакриламидного геля требует особого подхода в не совсем профильной для специалистов гнойной хирургии ситуации. В то же время при хирургическом вмешательстве у таких больных необходимо радикальное удаление инфицированного геля, что осуществимо в ходе комбинированной хирургической обработки с применением плазменно-физической диссекции и коагуляции. Плазменная обработка в различных режимах позволяет заметно ускорить очищение раневой полости и регенеративные процессы без ущерба качеству отдельно взятых этапов, сократить общие сроки реабилитации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.