В настоящее время ишемический инсульт занимает лидирующие позиции в структуре всех острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в РФ [1, 2]. Каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) — одна из наиболее эффективных мер профилактики неблагоприятных цереброваскулярных событий, обусловленных окклюзионно-стенотическими поражениями брахиоцефальных артерий (БЦА) [3—6]. Ряд исследований свидетельствует о том, что КЭЭ является лечебным мероприятием, которое в определенной степени активизирует нейропластические механизмы в головном мозге (ГМ), особенно у пациентов с крупными кистами, снижая уровень неврологического дефицита [7], восстанавливая когнитивную функцию [3]. Несмотря на это, риски периоперационных осложнений КЭЭ, по данным разных источников, колеблются от 1,6 до 24%, среди них на интраоперационный этап приходится до 60% всех неблагоприятных событий [1, 4—6, 8]. Вопрос выбора оптимальной стратегии лечения у больных с разной степенью стеноза контралатеральной ВСА очень важен для пациентов с двусторонним окклюзионно-стенотическим поражением БЦА. По мнению ряда авторов, наличие окклюзии ВСА с контралатеральной стороны является предиктором неблагоприятного прогноза [5, 6, 9]. Действительно, у таких пациентов степень сосудисто-мозговой недостаточности более выражена, а это может способствовать развитию выраженного неврологического и когнитивного дефицита. Именно эти пациенты характеризуются выраженной гипоперфузией ГМ на фоне пережатия ипсилатеральной ВСА. Но, несмотря на это, выполнение КЭЭ у пациентов с контралатеральной окклюзией статистически значимо снижает вероятность развития ишемических событий в брахиоцефальном бассейне [4, 9].

Немаловажен вопрос о послеоперационных внутримозговых геморрагических трансформациях ишемического очага, обусловленных гиперперфузионным синдромом вследствие интраоперационной ишемии ГМ во время пережатия ВСА [5, 6, 9]. При этом геморрагические госпитальные инсульты после КЭЭ возникают как в ипсилатеральной гемисфере, так и в контралатеральном полушарии, в зоне предсуществующего ишемического очага [9]. Не до конца изучен вопрос о наличии связи между выраженностью стеноза в контралатеральной ВСА и частотой развития геморрагических интраоперационных ОНМК. Это можно объяснить тем, что гемодинамический удар после реконструкции ипсилатеральной ВСА у пациента с минимальной коллатеральной компенсацией сильнее, чем у больного с удовлетворительным контралатеральным кровотоком. В свою очередь, у пациентов со значимыми двусторонними стенозами ВСА для обеспечения более адекватного коллатерального кровотока требуется более высокая «искусственная интраоперационная гипертензия», чем у больного без контралатерального поражения. Повышенное артериальное давление (АД) увеличивает риск как ишемии миокарда, так и внутримозговых кровоизлияний. Из-за дефицита исследований по ряду проблем эти и другие вопросы остаются открытыми [3, 9, 10].

В исследовании [11] продемонстрировано, что наличие у больных двусторонних стенозов ВСА значимо не влияет на развитие осложнений в госпитальном послеоперационном периоде по сравнению с их количеством у больных, имеющих односторонний стеноз. В современной литературе недостаточно данных, отражающих результаты КЭЭ у пациентов с разной степенью выраженности стеноза контралатеральной ВСА [3, 9, 10]. Можно предположить, что у больных с окклюзией ВСА отрицательный эффект хирургической ишемии-реперфузии будет более выраженным, чем у пациентов со значимыми стенозами или с отсутствием стеноза, из-за дефицита коллатерального кровотока [3, 9, 10].

Цель исследования — сравнительный анализ госпитальных исходов КЭЭ у больных с разной выраженностью окклюзионно-стенотических изменений контралатеральной ВСА.

В период с 2011 по 2016 г. было выполнено 730 КЭЭ пациентам с двусторонним окклюзионно-стенотическим поражением ВСА. На дооперационном этапе всем больным проведен комплекс обследований, включающий ЭхоКГ, ЭКГ, цветное дуплексное сканирование БЦА и артерий нижних конечностей, коронарографию, ангиографию БЦА. Выраженность коронарного атеросклероза определяли по расчетам интерактивного калькулятора SYNTAX Score (показатель рассчитывали на момент настоящего КЭЭ с учетом проведенной реваскуляризации миокарда), состояние неврологического статуса оценивали при помощи расчета индекса мобильности Ревермид, модификационной шкалы Рэнкина и шкалы Бартела.

В зависимости от степени стеноза контралатеральной ВСА все больные распределены по четырем группам: 1-я группа — стеноз до 60% (42,6%; n=311), 2-я — стеноз 60—90% (18,7%; n=137), 3-я — стеноз 90—99% (25,9%; n=189), 4-я — окклюзия (12,7%; n=93). Мультидисциплинарным консилиумом (сердечно-сосудистый хирург, нейрохирург, эндоваскулярный хирург, кардиолог, невролог, анестезиолог-реаниматолог) на основании действующих рекомендаций [4] и внутренних протоколов учреждения определены показания для реваскуляризации ГМ.

Для определения компенсаторных возможностей церебрального кровотока интраоперационно использовали методику инвазивного измерения ретроградного давления (РД). После выделения каротидной бифуркации сосудистыми зажимами выполняли пережатие общей и наружной сонной артерии. Далее в зоне выше стеноза в просвет сосуда вводили иглу, соединяющуюся проводом с монитором измерения давления. Этот метод позволяет наиболее точно продемонстрировать уровень РД непосредственно в момент перед началом основного этапа операции.

Конечными точками исследования стали такие неблагоприятные кардиоваскулярные события, как смерть, инфаркт миокарда (ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения/транзиторная ишемическая атака (ТИА), клинически значимое кровотечение по шкале BARC (Bleeding Academic Research Consortium). Сравнение количественных признаков в группах проводили с помощью критерия Краскела—Уоллиса. При оценке качественных признаков использовали критерий χ² Пирсона с поправкой Йетса. Результаты исследований обработаны при помощи пакета прикладных программ GraphPad Prism.

В представленной выборке преобладали мужчины; I—II функциональный класс (ФК) стенокардии был больше чем у половины больных, пациенты с более высоким ФК стенокардии в настоящем исследовании отсутствовали, каждый четвертый страдал сахарным диабетом. У значительной части больных в анамнезе отмечена реваскуляризация миокарда, у четверти — И.М. Преобладающая часть выборки страдала хронической ишемией головного мозга (ХИГМ) II степени, больше половины перенесли ОНМК (табл. 1).

Больные в группах по многим параметрам были несопоставимы. Несмотря на то что в 4-й группе (окклюзия) пациентов со стенокардией I—II ФК было значительно меньше, чем в других группах, различий по частоте развития ИМ и чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в анамнезе не отмечено. При этом в группах с субокклюзией ВСА (3-я группа) и окклюзией (4-я группа) было сконцентрировано максимальное количество больных с мультифокальным атеросклерозом, ХИГМ III степени, ОНМК в анамнезе и сахарным диабетом.

По результатам неврологического тестирования с использованием таких шкал, как NIHSS, индекс мобильности Ривермид, модификационная шкала Рэнкина, шкала Бартела, статистически значимых межгрупповых различий не получено, что говорит об отсутствии выраженного неврологического дефицита у всех пациентов (см. табл. 1).

По результатам ангиографии БЦА, около половины всех больных имели симптомный стеноз, а каждый пятый — нестабильную атеросклеротическую бляшку (АСБ) в ипсилатеральной ВСА, тогда как нестабильная АСБ в контралатеральной ВСА наблюдалась у 9% пациентов (табл. 2).

В большинстве случаев была выполнена классическая КЭЭ с использованием заплаты из ксеноперикарда. Абсолютно у всех больных из 4-й группы (окклюзия) операция сопровождалась применением временного шунта (ВШ). Следует заметить, что в остальных группах в случаях низкого интраоперационного РД (24,6±8,9 мм рт.ст.) также применяли В.Ш. Недостаточное Р.Д., возможно, могло быть обусловлено разомкнутым виллизиевым кругом, что приводит к недостаточной коллатеральной компенсации кровотока (см. табл. 2).

Среди пациентов, которым была выполнена гибридная реваскуляризация (ЧКВ+КЭЭ), большинство относились к 4-й группе (окклюзия), что было также обусловлено высоким баллом по шкале SYNTAX Score (см. табл. 2).

В госпитальном периоде наблюдения значимых межгрупповых различий по частоте таких неблагоприятных событий, как смерть, ИМ, ОНМК/ТИА, не получено, однако в группах больных с контралатеральной субокклюзией и окклюзией кардиоваскулярные осложнения не выявлены. Наиболее частым осложнением стало значимое кровотечение, потребовавшее ревизии раны. Суммарная частота кардиоваскулярных неблагоприятных событий в общей выборке не превысила 1,23%, что по данным действующих рекомендаций является допустимым [4] (табл. 3).

Важным мероприятием, позволяющим избежать неблагоприятных цереброваскулярных катастроф на периоперационном этапе, является тщательный мониторинг церебральной перфузии, и один из способов такого мониторинга — измерение РД в сонных артериях. Низким уровнем цереброваскулярной компенсации считают РД≤40 мм рт.ст., что служит прямым показанием для установки ВШ [10, 12, 13]. Измерить коллатеральный кровоток брахиоцефального бассейна можно также с помощью церебральной оксиметрии (ЦО). По данным ряда исследований [10, 12, 13], установлена абсолютная связь между показателями ЦО и Р.Д. Таким образом, оба метода измерения кислородного статуса ГМ одинаково признаны. В представленном исследовании всем пациентам измеряли только РД, что привело к благоприятному исходу большинства оперативных вмешательств и отсутствию периоперационных ОНМК. Несмотря на это, требуется более детальное изучение прогностической роли измерения уровня так называемых нейроспецифических протеинов S-100 и NSE, концентрация которых в крови повышается при наличии разного рода ишемических повреждений Г.М. Эти биохимические маркеры в дальнейшем будут определять ключевую роль выбора стратегии лечения и церебральной защиты при вмешательствах на ГМ [12, 14, 15].

Не менее важным этапом предоперационного обследования пациентов может быть проведение таких функциональных проб, как транскраниальная допплерография, компрессионный тест общей сонной артерии (оценка коллатерального резерва), гиперкапническая проба (функциональный резерв) [16]. Однако необходимо отметить, что результаты этих тестов имеют большее значение для определения показаний к операции и хирургической стратегии лечения. На интраоперационном же этапе для контроля адекватности церебральной перфузии важнее инвазивный интраоперационный метод измерения РД, который позволяет детально оценить цереброваскулярный резерв в момент перед пережатием сонных артерий.

Значимым фактором развития периоперационного инсульта является эмболизация. Известно, что значительное количество операций на БЦА сопровождаются микроэмболизацией материального либо газового характера [17]. Размер газовых частиц не превышает 10 нм, материальные же, среди которых, как правило, различают сгустки крови, фрагменты АСБ, достигают 400 нм, в результате чего материальная эмболизация приобретает большую клиническую значимость. Источником материальной эмболии может быть нестабильная АСБ как с ипсилатеральной (отрыв частиц АСБ во время выделения артерии), так и с контралатеральной стороны. Во время пережатия ВСА с целью компенсации коллатерального кровотока формируется «искусственная гипертензия», которая в отдельных случаях может достигать 200 мм рт.ст., что создает дополнительный риск микроэмболизации при наличии нестабильной АСБ с контралатеральной стороны. Таким образом, выполнение КЭЭ без «искусственной гипертензии» при наличии нестабильной АСБ с контралатеральной стороны может стать дополнительным показанием для применения ВШ, что требует дальнейшего изучения.

Несмотря на приведенные факты, при анализе последних доступных публикаций неврологические катастрофы, обусловленные КЭЭ, встречаются довольно редко [1, 12, 14, 15, 17]. На первый план выходят такие осложнения, как ИМ, гиперперфузионный синдром, а также повреждение черепно-мозговых нервов, вызванное техническими причинами и сдавлением мягких тканей в результате формирования острой гематомы. Одним из ключевых факторов их развития является трудноуправляемая артериальная гипертензия раннего послеоперационного периода, которая отмечается у 19—64% больных [8]. Согласно данным литературы, нестабильная гемодинамика у пациентов, перенесших КЭЭ в раннем послеоперационном периоде, обусловлена в первую очередь повреждением каротидного синуса (КС), что увеличивает адренергическую стимуляцию тонуса сосудов из-за изменения барорецепторной активности. Как правило, повышение АД вызывает расширение артерии и растяжение КС, который рефлекторно в ответ на раздражение вызывает гипотонию и брадикардию посредством активации медиаторов парасимпатической системы [8, 18—20]. Когда К.С. повреждается, артериальная гипертензия становится трудноуправляемой из-за нарушения механизма саморегуляции. Поэтому развитие большинства ИМ и ОНМК/ТИА в госпитальном послеоперационном периоде, возникших в 1—3-е сутки после оперативного лечения, можно связать прежде всего с нестабильной гемодинамикой, обусловленной повреждением КС.

В настоящем исследовании не получено статистически значимой межгрупповой разницы в развитии кардиоваскулярных событий, что обусловлено полной скрининговой диагностикой атеросклероза коронарного и брахиоцефального бассейна, слаженной работой междисциплинарной команды по выбору стратегии реваскуляризации с проведением превентивной коронарной реваскуляризации перед КЭЭ (ЧКВ 24,9%, n=182; КШ 22,6%, n=165).

Результаты исследования продемонстрировали отсутствие связи между степенью стеноза ВСА с контралатеральной стороны и частотой развития таких неблагоприятных событий в госпитальном периоде, как смерть, ИМ, ОНМК/ТИА. В настоящее время методика КЭЭ хорошо отработана, что подтверждает прежде всего низкая частота осложнений при этой операции. Такие меры, как интраоперационное измерение РД, применение ВШ, позволяют значимо снизить риски развития неблагоприятных событий у пациентов с двусторонним стенозом ВСА, несмотря на концентрацию клинических факторов риска в группах пациентов с выраженным контралатеральным поражением ВСА. Тем не менее для удовлетворительного исхода лечения необходимы тщательная предоперационная подготовка пациента, а также интраоперационная профилактика микроэмболии и повреждения К.С. Для получения ответов на существующие вопросы требуется дальнейшая оценка исходов операции КЭЭ в отдаленном периоде наблюдения у пациентов в зависимости от выраженности атеросклеротического поражения ВСА с контралатеральной стороны.

Работа выполнена при поддержке комплексной программы фундаментальных научных исследований Сибирского отделения Российской академии наук.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: dr.antonio.kazantsev@mail.ru