Жировая эмболия (ЖЭ) является тяжелым осложнением закрытой сочетанной травмы, которое значительно повышает летальность — от 3 до 67% [1, 2]. Выделяют легочную, церебральную и наиболее часто встречающуюся смешанную формы ЖЭ [3].

По длительности латентного периода предложено различать следующие формы ЖЭ [4]:

— молниеносную, которая приводит к смерти больного в течение нескольких минут;

— острую, развивающуюся в первые часы после травмы;

— подострую с латентным периодом от 12 до 72 ч.

Возможно развитие ЖЭ через 14 дней и более после травмы [5]. Симптоматика Ж.Э. включает в себя неспецифические, встречающиеся при различных заболеваниях проявления: респираторные, мозговые и кожные (петехии на коже). Изменения в легких при ЖЭ наблюдаются у 75% пациентов и часто выступают первыми клиническими симптомами заболевания: у пациентов возникают чувство стеснения и боль за грудиной, одышка, цианоз лица. Выраженность дыхательной недостаточности зависит от степени окклюзии сосудистого русла. Легочные проявления связаны с обтурацией капилляров легких жировыми эмболами, что приводит к повышению давления в легочной артерии, нарушению перфузионно-вентиляционного соотношения и сбросу неоксигенированной крови вследствие внутрилегочного шунтирования. Повреждение эндотелия легочных микрососудов приводит к снижению эластичности легочной паренхимы и синтеза сурфактанта, отеку, коллапсу альвеол и формированию острого респираторного дистресс-синдрома [6].

Неврологические симптомы гипоксического повреждения мозга обычно возникают после развития дыхательной недостаточности. Как правило, выявляются общемозговые симптомы: двигательное беспокойство, развитие судорог или заторможенность, нарушение сознания. Особую трудность представляет диагностика ЖЭ при наличии черепно-мозговой травмы.

Петехиальные высыпания по типу мелких кровоизлияний (1—2 мм) на коже переднебоковых поверхностей грудной клетки, шеи, в подмышечных впадинах (иногда на склерах) обнаруживают у 50—60% больных [7]. Наличие петехий считают высокопатогномоничным симптомом ЖЭ, а нарастание их распространения с временем может свидетельствовать о тяжести течения ЖЭ [8]. Они появляются на 2—3-и сутки (или через 12—18 ч после ухудшения состояния больного) и подвергаются обратному развитию к концу 1-й недели.

При осмотре повреждения сетчатки встречаются в 50—60% случаев ЖЭ и объединяются в синдром Patcher, описанный в 1910 г. Изменения глазного дна включают экссудат, отечные бляшки, белесовато-серебристые пятна неправильной формы типа ватных комочков, располагающихся на глазном дне вблизи сосудов сетчатки, чаще между соском и желтым телом, периваскулярные или петехиальные кровоизлияния, внутрисосудистые жировые глобулы [2].

Несмотря на то что наличие жировых глобул в сыворотке крови у значительной части больных с тяжелой скелетной травмой не сопровождается развитием ЖЭ [4, 9], эти методы продолжают широко использоваться в диагностике. В норме жировые глобулы встречаются редко, диаметр их не превышает 2—3 мкм. Посттравматические нарушения гомеостаза приводят к увеличению диаметра до 40 мкм. Наличие жировых глобул диаметром более 7—8 мкм является предвестником клинических проявлений ЖЭ. ЖЭ встречается гораздо чаще, чем диагностируется, и может возникнуть при любом критическом состоянии.

Целью проведения эстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) при различных критических состояниях является коррекция расстройств системной гемодинамики и/или газообменной функции легких, толерантных к традиционному лечению. ЭКМО используется у пациентов с потенциально обратимой респираторной, сердечной или кардиореспираторной недостаточностью, которые не отвечают на стандартную терапию. ЭКМО дает возможность выиграть время, в течение которого газообменная функция легких может быть восстановлена. Главным условием успеха данного лечения является обратимость патологических процессов в легких.

Вено-венозная (v-v) ЭКМО — это искусственная система замещения газообменной функции легких и кровообращения путем нагнетания венозной или артериальной крови в экстракорпоральный контур, а затем прохождение ее через мембранный оксигенатор и возврат в системный кровоток при критических состояниях. Существует небольшой опыт применения ЭКМО у пациентов, перенесших ЖЭ после тяжелой сочетанной травмы.

Представляем клиническое наблюдение успешного лечения ЖЭ при тяжелой закрытой сочетанной травме.

Больная Н., 25 лет, находилась на стационарном лечении в ГКБ им. С.С. Юдина с 27 по 30 ноября 2017 г. (первая госпитализация). Из анамнеза: пострадала в ДТП, сбита машиной. Диагноз при поступлении: тяжелая сочетанная травма. Открытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Осложненный компрессионный перелом тела С_V позвонка. Тетрапарез. Закрытая травма грудной клетки. Пневмогемоторакс справа. Закрытый перелом средней трети костей правой голени со смещением отломков. Закрытый перелом лонной, седалищной и боковой массы крестца справа со смещением. Травматический шок. Спинальный шок. Мультиорганная (церебральная, респираторная, сосудистая миокардиальная) недостаточность. Ж.Э. Острый респираторный дистресс-синдром. Состояние при поступлении тяжелое. Уровень сознания 15 баллов по шкале Глазго. АД 90/70 мм рт.ст., ЧСС 90 в минуту. В легких дыхание проводится по всей поверхности с ослаблением слева. Живот мягкий, безболезненный. Моча соломенного цвета. Движения в правом тазобедренном суставе резко болезненные, положительный симптом «прилипшей пятки» справа.

По экстренным показаниям выполнены следующие операции.

27.11.17 — наложение аппарата внешней фиксации (АВФ) для стабилизации костей таза; закрытая репозиция, наложение стержневого АВФ А0 на кости правой голени; передняя декомпрессивная корпорэктомия С_V, корпородез аутокостью и передней пластиной по поводу нестабильного осложненного перелома С_V, ушиба спинного мозга (тетрапарез); лапароскопия, коагуляция надрыва круглой связки печени, дренирование брюшной полости. Забрюшинная гематома таза, гемоперитонеум.

29.11.17 выполнены КТ головного мозга (в веществе мозга очагов патологической плотности не выявлено), КТ органов грудной клетки (рис. 1).

Пациентка переведена на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Ввиду нестабильности гемодинамики подключена катехоламиновая поддержка (норадреналин до 1,5 мкг/кг/мин, добутамин до 7 мкг/кг/мин).

Несмотря на проведение ИВЛ в жестких режимах в условиях медицинской седации и миоплегии, отмечено нарастание дыхательной недостаточности со снижением индекса Горовица (отношение pO₂/FiO₂) до 38, SpO₂ до 75%.

30.11.17 больная консультирована специалистами выездной бригады центра ЭКМО ГКБ № 52, в результате принято решение о необходимости проведения процедуры вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации. Выполнена повторная КТ органов грудной клетки (рис. 4).

На месте выполнена канюляция левой бедренной и правой подключичной вен, больная подключена к экстракорпоральному контуру. В 19:30 начата вено-венозная ЭКМО (MFQUET Cardiohelp): объемная скорость перфузии 4,12 л/мин; 3500 оборотов/мин; P 24; SvO₂ 71%; Hb 100 г/л.

На фоне подключения ЭКМО состояние больной стабилизировалось, отмечены восстановление оксигенации и сатурации крови до нормальных значений, тенденция к стабилизации гемодинамики (уменьшение доз вазопрессорной поддержки). Для дальнейшего лечения больная транспортирована в Центр ЭКМО ГКБ № 52.

Status Praesens при поступлении: общее состояние крайне тяжелое. Медикаментозная седация Rass — 5 баллов. Зрачки узкие, реакции на свет нет. Мышечный тонус диффузно снижен. Кожные покровы бледные, теплые, нормальной влажности. Множественные ссадины и гематомы по всему телу, в том числе обширная гематома в области правой голени с переходом на стопу, ушитые раны волосистой части головы, по передней поверхности шеи в проекции левой кивательной мышцы ушитая послеоперационная рана длиной около 7 см; в области кивательной мышцы справа следы от установленного ранее центрального венозного катетера, локальная гиперемия; из места вкола при пальпации поступление гнойного отделяемого в небольшом количестве. В правой подключичной области установлена возвратная канюля 17 Fr, в левой подключичной вене — центральный венозный катетер, в левой бедренной вене — дренажная канюля 23 Fr, кубитальный катетер справа.

Подтекания крови в местах стояния канюль и катетеров нет. На передней брюшной стенке 3 шва после лапароскопии, рана длиной около 7 см, ушитая узловыми швами в проекции крыла левой подвздошной кости, аппараты внешней фиксации на тазу (2 спицы) и правой голени (4 спицы).

Система органов дыхания: продолжена ИВЛ аппаратом Hamilton с параметрами вентиляции: режим Bilevel; FiO₂ 50%; PEEP 10; PS 15; I: E 1:2; f 10; ДО 400; Pinsp 25.

Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. Аускультативно в легких дыхание жесткое, с незначительным ослаблением по нижним отделам с двух сторон. Там же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. SpO₂ 99%. Проводится внутривеннная ЭКМО аппаратом MAQUET Cardiohelp с параметрами: объемная скорость перфузии 4,22 л/мин; количество оборотов 3500/мин, Р 24; SvO₂ 68%; Hb 100 г/л.

Сердечно-сосудистая система: тоны сердца приглушены, аритмичны. АД 140/80 мм рт.ст. ЧСС 70 в минуту на фоне инфузии норадреналина 1,0 мкг/кг/мин. На ЭКГ ритм синусовый. Пульс на лучевых артериях удовлетворительного наполнения.

Пищеварительная система: живот симметричный, округлой формы, равномерно участвует в акте дыхания. Доступен глубокой пальпации во всех отделах. Кишечные шумы ослаблены. Печень не увеличена. Перитонеальные симптомы отрицательные.

Мочевая система: область почек не изменена. В мочеприемнике концентрированная моча в объеме 250 мл.

ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 70 в минуту. Признаков острых очаговых изменений нет.

ЭхоКГ от 01.12.17: снижение общей систолической функции миокарда левого желудочка (фракция выброса левого желудочка 38%) диффузного характера. Диастолическая функция левого желудочка не нарушена. Незначительное расширение полости левого предсердия. Эхо-признаки начальной легочной гипертензии. Систолическое давление легочной артерии 35 мм рт.ст. Легкая митральная недостаточность. В полости правого предсердия визуализируется дистальный край приносящей канюли. Дистальный край дренирующей канюли в просвете нижней полой вены на 2,5 м ниже диафрагмы.

ЭхоКГ от 04.12.17: при сравнении с данными от 01.12.17 положительная динамика — улучшилась общая сократимость левого желудочка — фракция выброса левого желудочка 50%, диффузный неглубокий гипокинез, несколько уменьшились размеры полостей левых отделов сердца, нормализовалось левое предсердие. Систолическое давление легочной артерии 30—32 мм рт.ст.

Тяжесть состояния больной обусловлена полиорганной недостаточностью, в том числе дыхательной недостаточностью на фоне ЖЭ, сердечно-сосудистой недостаточностью на фоне травматического и дистрибутивного шока.

Оценка тяжести состояния больной по шкале APACHE II 22 балла, по SOFA — 13 баллов.

На фоне проведения ЭКМО удалось стабилизировать состояние, нормализовать газовый состав крови и кислотно-щелочное состояние (см. таблицу).

11.12.17 пациентка после ЭКМО переведена в ГКБ им. С.С. Юдина для оперативного лечения по поводу перелома костей таза и голени. Состояние на момент перевода тяжелое, стабильное. Жалоб активно не предъявляет, в сознании. Оценка по шкале комы Глазго 15 баллов, шкале седации RASS 0. У больной сохраняется сниженная критика к своему состоянию. Дыхание самостоятельное, через естественные дыхательные пути; крепитирующие хрипы выслушиваются над нижней долей слева. Sat 98—100%. АД 116/65 мм рт.ст. ЧСС 92 в минуту. Гемодинамика стабильная. После перевода из Центра ЭКМО в ГКБ им. С.С. Юдина были выполнены операции: стабилизация таза и интрамедуллярный остеосинтез штифтом.

Таким образом, ЭКМО может быть эффективна у пациентов с тяжелой закрытой сочетанной травмой, осложненной ЖЭ и дыхательной недостаточностью с потенциально излечимыми поражениями легких.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: valerybag@yandex.ru