Этапы выполнения операции при перитоните сегодня хорошо известны. При этом одним из самых нерешенных остается вопрос о способе восстановления просвета желудочно-кишечного тракта после устранения источника перитонита.

Дело заключается в том, что несостоятельность швов анастомозов является проблемой, которая может осложнить любую операцию при перитоните [2, 6—9]. Особенно сложной и нерешенной эта проблема остается при распространенном перитоните [2, 4].

Выполняя данное исследование, авторы четко отдавали себе отчет в том, что причина, вызвавшая перитонит, во многом определяет агрессивность течения заболевания. Именно поэтому для большей «чистоты» и правомерности выводов за модель в данном исследовании была взята патология, при которой практически всегда развивается распространенный перитонит — перфоративная язва двенадцатиперстной кишки.

Сегодня можно констатировать, что единого подхода к определению критерия, на основании которого следует определять общий объем операции при перитоните у каждого конкретного больного нет [1—3, 5]. Временной критерий, на который предлагают ориентироваться многие авторы, нельзя признать точным, поскольку скорость развития патологических изменений при перитоните у каждого пациента всегда различна и будет зависеть от многих параметров (величина перфорационного отверстия, наличия спаечного процесса в брюшной полости, кислотность желудочного сока, наличие или отсутствие содержимого в желудке и двенадцатиперстной кишке, возраста больного, такой сопутствующей патологии как сахарный диабет и т. д.). Тем не менее временной фактор до настоящего времени указывается отдельными авторами как определяющий момент при выборе объема операции.

Сегодня уже доказано, что у ряда пациентов при перитоните возможно выполнить патогенетически обоснованный объем операции и в более поздние сроки, чем 6—10 ч от момента перфорации [5]. Но при этом четких критериев того, кому из больных это можно сделать, а кому нет пока не разработано.

Цель исследования — разработать простой, быстровоспроизводимый, и главное объективный метод, на основании которого было бы возможно обоснованно выбирать общий объем первичной операции при распространенном перитоните.

В исследование были включены 44 пациента с язвенной болезнью ДПК, осложненной перфорацией и развитием распространенного перитонита, поступившие в стационар позднее 6 ч от момента перфорации. Критериев включения в данное исследование было 2:

1) наличие у больного язвенной болезни ДПК, осложненной перфорацией и распространенным перитонитом;

2) длительность существования перитонита была больше 6 ч.

Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл. 1.

Из этих больных 32 (72,7%) пациента обратились за медицинской помощью в сроки от 6 до 24 ч от начала заболевания, а остальные 12 (27,3%) человек позднее 24 ч от начала заболевания. По характеру выпота в брюшной полости пациенты распределились следующим образом: серозный — 13 (29,5%), серозно-фибринозный — 9 (20,5%), гнойно-фибринозный — 10 (22,7%), гнойный — 12 (27,3%).

При поступлении кроме физикального обследования выполняли обязательное исследование общего анализа крови с подсчетом лейкоформулы, группы крови и резус-фактора, развернутого биохимического анализа крови, общего анализа мочи. Всем пациентам выполнялась ЭКГ и обзорная R-скопия брюшной полости. Больным от момента поступления в приемный покой до транспортировки в операционную проводили инфузионную терапию в объеме не менее 1 л кристаллоидных растворов, антибиотикотерапия.

Перед принятием решения об общем объеме операции мы выполняли исследование для определения агрессивности развившегося перитонита. Суть предложенного диагностического способа заключалась в следующем. Сразу после выполнения лапаротомии брали 5 мл экссудата из брюшной полости и определяли рН экссудата. рН-метрию экссудата брюшной полости выполняли с помощью рН-метра НI 98127 фирмы «Hanna Instruments» (Италия). Время исследования не превышало 10 мин (Патент РФ на изобретение № 2506886), и не замедляло выполнение операции. Кроме того, экссудат из брюшной полости отправляли на посев с целью определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. В работе было произведено сопоставление характера высеянной микрофлоры, полученного значения рН экссудата и результатов лечения пациентов.

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием программы Statistica 6.0. Для обнаружения различия между средними двух независимых выборок использовался t-критерий Стьюдента. Статистические различия считались значимыми при p<0,05.

Результаты рН-метрии экссудата брюшной полости в зависимости от времени прошедшего с момента перфорации представлены в табл. 2.

Для подтверждения различий значения рH между группами использовался t-критерий с испытанием гипотезы о равенстве средних двух выборок. Уровень (p) значимости t-критерия равен вероятности ошибочно отвергнуть гипотезу о равенстве средних двух выборок, когда в действительности эта гипотеза имеет место. Статистические различия считались значимыми при p<0,05 и были выявлены при сравнении групп до 12 и более 24 ч (р=0,000016) и при сравнении групп 13—24 и более 24 ч (р=0,003738). При этом не было выявлено достоверных различий при сравнении групп до 12 и 13—24 ч (р=0,156919).

Сопоставление результатов посева экссудата брюшной полости и значения рН экссудата брюшной полости в зависимости от времени, прошедшего от момента перфорации, представлено в табл. 3.

Таким образом, оказалось, что у 14 (74%) из 19 больных, у которых от момента перфорации язвы двенадцатиперстной кишки прошло от 6 до 12 ч, роста какой-либо микрофлоры из экссудата брюшной полости вообще не было. У остальных пациентов были высеяны грибы рода Candida или кокковая микрофлора.

При длительности заболевания от 13 до 24 ч у всех пациентов в экссудате была выявлена различная кокковая или бациллярная микрофлора. В этом временном интервале преобладала кокковая флора (62%).

При длительности же заболевания более 24 ч у пациентов преобладала бациллярная флора, а у 2 из 12 больных этой группы были высеяны анаэробные возбудители (17%).

В данном пилотном исследовании при выборе способа выполнения операции хирург не учитывал данные, полученные при рН-метрии. Они были учтены лишь при сопоставлении полученных результатов для формирования выводов. Характер выполненных операций и их результаты представлены в табл. 4.

Оказалось, что среди 5 погибших больных бациллярная микрофлора была выявлена у всех. Из 9 больных, у которых еще была высеяна бациллярная микрофлора, в послеоперационном периоде возникла необходимость выполнить программированную санационную релапаротомию у 2. У всех этих больных значение рН экссудата брюшной полости было менее 6,8.

Цель данного исследования заключалась в разработке простого, объективного и быстро воспроизводимого способа диагностики агрессивности течения перитонита. Хорошо известно, что рН жидкости в брюшной полости в норме составляет 7,4. По мере прогрессирования перитонита, увеличения количества микроорганизмов в единице объема экссудата и накопления продуктов их жизнедеятельности рН содержимого брюшной полости смещается в кислую сторону. Выполненное исследование это подтвердило. Кроме того, было подтверждено, что смещение рН будет более значимым, если перитонит вызван анаэробным возбудителем. Мы сопоставили значение рН экссудата брюшной полости с микробным пейзажем брюшной полости у больных с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки для оценки агрессивности течения перитонита. Это позволило определить то значение рН экссудата брюшной полости, при обнаружении которого целесообразно минимизировать объем какой-либо реконструктивной операции при перитоните. Данные, полученные при исследовании, свидетельствуют, что в равные временны́е промежутки, прошедшие от момента перфорации язвы двенадцатиперстной кишки, у разных больных в брюшной полости преобладает различная микрофлора. Из этого, казалось бы, всем понятного факта следует, что временной критерий как ориентир при выборе объема операции при распространенном перитоните сегодня уже не должен использоваться. Предлагаемый критерий — определение значения рН экссудата брюшной полости при перитоните — оказался простым и надежным, а главное — быстровыполнимым и легко воспроизводимым способом определения агрессивности течения перитонита. Именно значение рН экссудата брюшной полости четко коррелирует с преобладающим микробным пейзажем.

1. Посредством определения значения рН экссудата брюшной полости при перитоните, в частности обусловленном перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки, возможно объективно судить об агрессивности течения перитонита.

2. При значении рН экссудата брюшной полости менее 6,8 пациенту не следует расширять показания к каким-либо реконструктивным операциям на желудочно-кишечном тракте.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: anvachev@mail.ru