Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) встречается у 5—25% взрослого населения и у 2—4% из них осложняется развитием острого холецистита (ОХ). В лечении ОХ «золотым стандартом» считается лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), одна из самых распространенных операций в мире [1, 2].

Несмотря на 30-летний опыт с момента выполнения первой ЛХЭ в 1987 г. и непрерывное совершенствование медицинских технологий и оборудования, количество послеоперационных осложнений ЛХЭ составляет около 6% и не имеет тенденции к снижению [3, 4]. М. Murphy и соавт. [4] разделяют причины послеоперационных осложнений на три условные группы: «хирург», «пациент» и «трудная холецистэктомия». К первой относятся недостаточный опыт лапароскопической неотложной хирургии, недостаточное использование интраоперационной холангиографии в сложных случаях и пренебрежение принципом критического вида безопасности. Со стороны пациента (вторая группа) риск осложнений холецистэктомии увеличивается при ожирении, операциях на животе в анамнезе, циррозе печени и беременности. Третья группа факторов риска со стороны желчного пузыря подразумевает деструктивный холецистит, наличие перипузырного инфильтрата и перенесенную микрохолецистостомию [4, 5]. Помимо потенциальных осложнений, на качество и скорость реабилитации пациентов влияют уровень болевого синдрома и выраженность диспепсии после операции, которые могут значительно удлинять продолжительность стационарного лечения и период реабилитации. В то время как плановая ЛХЭ постепенно становится амбулаторной операцией, выполняемой в стационарах одного дня, при неотложной ЛХЭ послеоперационный период нахождения в стационаре в среднем составляет 4,5 койко-дня.

Одним из подходов к снижению послеоперационных осложнений и улучшению реабилитации в ургентной хирургии может стать внедрение методов ускоренного выздоровления (МУВ). Основанный на принципах доказательной медицины, этот набор методик успешно применяется в плановой хирургии и способствует уменьшению негативного влияния периоперационной стрессовой реакции на пациента. В ургентной хирургии ЖКБ преимущества и недостатки МУВ изучают в единичных работах. С. Trevino [6] при лечении ОХ с применением отдельных компонентов МУВ в качестве основного результата показал только двукратное снижение койко-дня и связанное с этим уменьшение стоимости лечения пациентов на 30% при равном количестве повторных госпитализаций и осложнений. По заключению N. Quiney и соавт. [7], пока нет достаточного количества исследований надлежащего качества для вынесения рекомендаций относительно МУВ в ургентной хирургии по причине сложностей адаптации протоколов, разработанных для плановых вмешательств, в экстренную хирургию. Рандомизированных исследований МУВ при ОХ в литературе не найдено.

Цель исследования — изучить результаты применения МУВ у пациентов с ОХ.

Многоцентровое исследование проводилось в 3 стационарах Москвы (ГКБ № 1, 4 и 29), где с сентября 2016 г. по сентябрь 2017 г. 102 пациента с ОХ рандомизированы на две группы: 45 пациентов в основную (ускоренного восстановления) и 57 в контрольную (стандартное периоперационное ведение). Рандомизация проводилась при поступлении в хирургические отделения с использованием генератора случайных чисел.

В исследование включены пациенты, соответствующие следующим критериям: острый холецистит легкого (Grade I) и среднетяжелого (Grade II) течения по классификации Tokyo Guidelines 2013 г. (TG13); возраст старше 18 лет; операционно-анестезиологический риск II—IV по классификации МНОАР.

По классификации TG13 к холециститу среднетяжелого течения (Grade II) относятся гангренозный холецистит, любой холецистит с перипузырным или внутрипеченочным абсцессом, желчный перитонит, перипузырный инфильтрат, а также пациенты с давностью заболевания более 72 ч или лейкоцитозом (>18,0∙10⁹/л) при поступлении.

Критерии исключения пациентов были следующими: острый холецистит тяжелого течения (Grade III по TG13); отказ пациента от участия; языковой барьер; перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии после операции; операционно-анестезиологический риск V по МНОАР; конверсия доступа; желчная гипертензия, выявленная при дооперационном обследовании или интраоперационно.

Всем пациентам обеих групп выполнена ЛХЭ под эндотрахеальной общей анестезией. Для диссекции тканей и гемостаза применяли монополярный электрокоагулятор. С целью минимизации термотравмы в основной группе мощность коагулятора составляла 30 Вт, в контрольной — 50 Вт. К исследованию были допущены хирурги, имеющие опыт не менее 50 ЛХЭ, выполненных по поводу О.Х. Для предотвращения интра- и послеоперационных осложнений всем пациентам холецистэктомию выполняли в соответствии с принципами критического вида безопасности (Critical view of safety, Strasberg, 2017). Конверсий не было.

Апробированный протокол ускоренного восстановления включал до-, интра- и послеоперационные компоненты, перечисленные в табл. 1.

Мы не располагали специальным оборудованием для доставки анестетика в брюшную полость, поэтому введение анестетика под диафрагму осуществлялось при помощи стерильной иглы для пункции желчного пузыря. В ложе желчного пузыря после его удаления проводили аппликацию салфеток с анестетиком на 3 мин. Выполняли инфильтрационную анестезию троакарных ран перед их ушиванием. Объем анестетика, вводимого в поддиафрагмальное пространство, составлял 5—10 мл, в салфетки — 10 мл, в троакарные раны — 10—15 мл 0,25% ропивакаина.

Болевой синдром регистрировали по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) сразу после операции, через 2, 6 ч и в интервале 12—24 ч после операции. Перистальтику кишечника оценивали аускультативно каждые 2 ч после операции, регистрировали время появления первого стула.

Перед выпиской всем пациентам выполняли УЗИ брюшной полости и контроль уровня лейкоцитов. Критериями выписки были отсутствие лихорадки, болевого синдрома, требующего назначения анестетиков, согласие пациента, отсутствие признаков ранних раневых, внутрибрюшных и других осложнений. После выписки на 2-й и 30-й дни проводили телефонное анкетирование. У пациентов выясняли наличие болевого синдрома, эпизодов лихорадки, диспепсии, осложнений, факты повторного обращения за медицинской помощью. Тяжесть осложнений оценивали по шкале Clavien—Dindo.

Была определена первичная комбинированная конечная точка исследования: выраженность послеоперационного болевого синдрома, частота развития френикус-синдрома и диспепсии, а также количество послеоперационных осложнений. Дополнительные конечные точки исследования — продолжительность госпитализации и количество повторных госпитализаций.

Для определения достоверности различий в группах применяли критерий Стьюдента и точный критерий Фишера. Достоверными считались различия при p≤0,05. Данные представляли в виде среднего значения и его стандартной ошибки.

Группы были сопоставимы по полу, возрасту и тяжести заболевания. Не выявлено различий по факторам риска периоперационных осложнений: деструктивные формы холецистита были у 9 (20%) пациентов основной и у 15 (26,3%) пациентов контрольной группы (p=0,609). У 3 (6,7%) пациентов в группе ускоренной реабилитации и у 2 (3,5%) пациентов в контрольной группе было алиментарное ожирение I—III степени с индексом массы тела 31—38 кг/м² (p=0,786), операции на животе перенесли 11 (24,4%) пациентов основной и 12 (21%) контрольной группы (p=0,866).

Достоверных различий по числу пациентов, которым был установлен дренаж и назначены антибиотики после операции, несмотря на тенденцию к их уменьшению в основной группе, в целом между группами не отмечено. Время приема пищи в основной группе было достоверно ниже, сроки активизации не различались. Интраоперационных осложнений не было.

Характеристика пациентов представлена в табл. 2.

Продолжительность операции в группах не различалась. Это может свидетельствовать о достаточной экспозиции операционного поля в условиях пониженного давления в брюшной полости, а также об однородности пациентов в группах.

При оценке послеоперационного болевого синдрома установлено, что во всех контролируемых временных интервалах болевой синдром был менее выражен в группе ускоренного восстановления. Отмечены различия и в количестве пациентов с полным отсутствием болей в раннем послеоперационном периоде (оценка по ВАШ 1 балл и менее в 1-е сутки после операции). В основной группе таких пациентов было 17,7%, в контрольной — только 3,5% (р=0,038). Менее выраженный послеоперационный болевой синдром способствовал уменьшению потребности в анальгетиках у пациентов основной группы.

Отдельно проанализировано влияние наличия дренажа в брюшной полости на уровень послеоперационной боли. Для исключения влияния дополнительных методов обезболивания проведен анализ среди пациентов только контрольной группы с установленным дренажом и без него. Выявлено, что наличие дренажа не влияет на уровень болевого синдрома непосредственно после операции (0—2 ч): у пациентов без дренажа оценка по ВАШ составила 4,77±0,3 балла, с дренажом — 5,237±0,38 балла (р=0,351) и через 6 ч после операции 4,031±0,27 и 4,289±0,26 балла соответственно (р=0,524). Однако к исходу 1-х суток послеоперационного периода отмечены достоверные различия в уровне боли: 2,618±0,16 балла у пациентов без дренажа против 3,684±0,42 балла у пациентов с дренажом (р=0,008).

Пациенты, оперированные при стандартном давлении в брюшной полости, чаще испытывали боль в плече и шее после операции — 38,6% случаев. Холецистэктомия в условиях пониженного давления в брюшной полости сопровождалась развитием френикус-синдрома у 8,9% пациентов (р=0,001).

Профилактика послеоперационной диспепсии была эффективна в отношении появления тошноты (у 13% пациентов с профилактикой против 40,3% без профилактики; р=0,005) и не оказала влияние на частоту развития рвоты (соответственно 6,7 и 10,5%; р=0,741).

Срок нахождения в стационаре после операции в основной группе в среднем составил 1,29±0,1 койко-дня, в контрольной — 2,58±0,2 койко-дня (р<0,0001). До истечения 1-х суток после операции выписаны 53,5% пациентов группы ускоренного восстановления и 8,9% пациентов группы стандартного периоперационного ведения. Продолжительность госпитализации группы пациентов с холециститом среднетяжелого течения (Grade II по TG13) в основной группе также была ниже — 1,47±0,57 сут против 2,56±1,79 сут в контрольной группе (р=0,005).

Проанализировано влияние дренажа на продолжительность госпитализации среди 57 пациентов контрольной группы. У 19 из них был установлен дренаж, у 38 дренажа не было. Различий по факторам риска периоперационных осложнений и степени тяжести холецистита по TG13 между пациентами не отмечено (соответственно р=0,952 и р=0,244). При этом продолжительность стационарного лечения была выше у пациентов с дренажом — 3,21±0,4 сут по сравнению с 2,19±0,39 сут у пациентов, которым дренирование подпеченочного пространства не выполнялось (р=0,008).

Антибиотики после операции назначены 13 (12,7%) пациентам обеих групп, у 89 (87,3%) проведена только антибиотикопрофилактика. Вне зависимости от режима назначения антибиотиков, внутрибрюшных инфекционных осложнений не выявлено. В то же время раневые осложнения (серома и гематома послеоперационной раны) отмечены только у пациентов, которым проводилась антибиотикопрофилактика без антибактериальной терапии.

Время появления перистальтических шумов и первого стула в группах не различалось. Результаты лечения пациентов отражены в табл. 3.

В основной группе отмечено 2 (4,4%) осложнения. По данным телефонного анкетирования установлено, что у 1 пациентки, оперированной по поводу ОХ легкого течения (Grade I по TG13) и выписанной через 17 ч после операции, сформировалось жидкостное скопление под печенью, диагностированное через 2 сут после выписки из стационара амбулаторно. Проведено дренирование подпеченочного пространства под УЗ-наведением в поликлинике по месту жительства. Иногородняя пациентка отказалась от повторной госпитализации для дообследования и лечения, по этой причине судить о характере жидкостного скопления и показаниям к дренированию не представляется возможным. Перед выпиской пациентке выполнили УЗИ брюшной полости, не выявившее жидкостных скоплений в ложе желчного пузыря, а также провели контроль количества лейкоцитов: при поступлении 11,2∙10⁹/л, при выписке — 10,1∙10⁹/л. Еще у одной пациентки основной группы во время госпитализации сформировалась гематома послеоперационной раны (Clavien—Dindo IIIA), потребовавшая местного лечения.

В контрольной группе отмечено 3 (5,3%) осложнения. У одного пациента 47 лет с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (хроническое гипертоническое сердце, дегенеративный порок сердца: субаортальный стеноз, недостаточность митрального и трикуспидального клапана) в стационаре развился ишемический инсульт в вертебробазилярной системе с левосторонней пирамидной симптоматикой (Clavien—Dindo IV). Пациента перевели в неврологическое отделение, где на фоне проводимой терапии явления неврологического дефицита полностью регрессировали. Больной выписан через 5 сут после операции. У другого пациента развилась серома послеоперационной раны, потребовавшая местного лечения (Clavien—Dindo IIIA). У третьего пациента после операции развилась механическая желтуха (Clavien—Dindo IIIВ). В ходе дообследования выявлен холедохолитиаз, выполнены ЭРХПГ, ЭПСТ и литоэкстракция. Пациент выписан через 3 сут в удовлетворительном состоянии.

Достоверных различий в частоте послеоперационных осложнений в группах не выявлено (р=0,786).

По данным телефонного анкетирования, других осложнений, эпизодов лихорадки, повторных госпитализаций и обращений за медицинской помощью среди пациентов обеих групп не было.

Поскольку применение МУВ в ургентной хирургии в целом и в хирургии острого холецистита, в частности, не получило широкого освещения в научной литературе, мы не имеем возможности сравнить результаты нашей работы как единого алгоритма с другими исследованиями. Однако отдельные компоненты, которые вошли в алгоритмы ускоренной реабилитации, изучены в многочисленных исследованиях. В двух метаанализах 12 и 48 рандомизированных контролируемых исследований изучали эффективность и безопасность пролонгированной местной анестезии при ЛХЭ. В большинство вошедших в метаанализ работ были включены пациенты низкого операционно-анестезиологического риска, которым выполняли плановую холецистэктомию. Изучены время введения анестетика (до удаления желчного пузыря и после), место приложения анестетика (ложе желчного пузыря, поддиафрагмальное пространство и обе локации), различные анестетики и анестетики в сравнении с плацебо. Анализ показал недостоверные различия в продолжительности госпитализации и количестве пациентов, выписанных в день операции и достоверные различия в уровне болевого синдрома. Авторы [8, 9] сделали вывод, что хотя и имеются доказательства снижения болевого синдрома после плановой холецистэктомии, его клиническое значение для пациентов неизвестно, оптимальная методика внутрибрюшной анестезии не разработана, а имеющихся данных недостаточно для вынесения рекомендаций относительно выбора анестетика или способа его введения. Апробированный метод пролонгированной многокомпонентной внутрибрюшной анестезии в нашем исследовании показал себя эффективным в плане уменьшения послеоперационной боли и потребности в анестетиках у пациентов основной группы.

Для самостоятельного определения уровня боли пациентами и проведения упреждающей пациентоориентированной аналгезии мы использовали ВАШ. Нестероидные противовоспалительные средства назначали при уровне боли 5 баллов и более. Несмотря на простоту и удобство в использовании, эта шкала имеет ряд недостатков, основным из которых является эмоциональная окраска определения интенсивности боли. Мы наблюдали пациентов, оценивших боль в 8—9 баллов (нестерпимая боль» и«самая сильная из когда-либо испытанных) и при этом дремавших или принимавших пищу. В нашем распоряжении не было простого в использовании и достаточно информативного способа контроля уровня болевого синдрома у пациентов. Разработка метода определения и контроля интенсивности послеоперационной боли, сочетающего в себе простоту использования и объективность, является актуальной задачей клинической хирургии.

Кроме боли в области хирургического вмешательства, до 50% пациентов после наложения пневмоперитонеума испытывают боль в плече и шее — френикус-синдром, в генезе которого рассматривают как перерастяжение диафрагмы нагнетаемым в брюшную полость газом, так и воздействие на рецепторы диафрагмы образующейся в брюшной полости угольной кислотой [10]. Проведение операции в условиях пониженного давления газа в брюшной полости (8—9 мм рт.ст. против 12—14 мм рт.ст.), по данным ряда авторов [11, 12], способствует снижению послеоперационного болевого синдрома, потребности в анальгетиках, предупреждает развитие френикус-синдрома и бронхолегочные осложнения. Снижение болевого синдрома, вероятно, связано как с уменьшением афферентной импульсации от барорецепторов диафрагмы вследствие меньшего ее растяжения, так и со снижением концентрации угольной кислоты в брюшной полости, поскольку уменьшается объем циркулирующего во время операции газа. Проблема ведущего патофизиологического механизма френикус-синдрома требует дальнейшего экспериментально-клинического изучения. В нашей работе пневмоперитонеум низкого давления позволил уменьшить частоту развития боли в плече и шее у пациентов группы ускоренного выздоровления. При этом длительность операции, выполняемой опытным хирургом при условии адекватной миорелаксации, не увеличилась. При окончании операции необходимо учитывать, что, кроме уровня давления в брюшной полости, появлению френикус-синдрома в послеоперационном периоде также может способствовать неполная десуффляция газа [13].

Послеоперационная тошнота и рвота после ЛХЭ развиваются у 47,6% пациентов [14], а в отдельных исследованиях могут достигать 60—77,5% [15]. В качестве антиэметика, по данным К. Isazadehfar и соавт. [16], могут использоваться как метоклопрамид, так и ондансетрон, имеющие при ЛХЭ в раннем послеоперационном периоде схожую эффективность. Выявлен эффект метоклопрамида в профилактике послеоперационной тошноты, однако по частоте развития рвоты различий не отмечено.

Ранняя активизация и кормление пациентов не оказали влияния на время восстановления перистальтики и появление первого стула. Вероятно, ни сам острый холецистит, ни ЛХЭ не оказывают значительного угнетающего влияния на кишечную перистальтику. Вместе с тем аускультативный метод контроля перистальтики недостаточно точный. Учет времени появления первого стула затруднен значительным числом пациентов, покинувших стационар в 1-е послеоперационные сутки. Возможно, преимущества ранней активизации и кормления могли бы быть более очевидными у пациентов с разлитым перитонитом — патологическим процессом, непосредственно влияющим на сократительную функцию кишечника, но в нашем исследовании таких больных не было.

Внедрение миниинвазивных технологий и МУВ в хирургии и анестезиологии способствовало постепенному переводу плановой ЛХЭ в категорию амбулаторных операций [17, 18]. В то же время продолжительность стационарного лечения пациентов с ОХ составляет несколько суток. В работе М. Bhandari и соавт. [19] время нахождения в стационаре пациентов этой группы составило 2,51 сут, а общее — 3,47 сут. В работе S. Siada и соавт. [20] продолжительность госпитализации пациентов с ОХ составила 2,8 дня. В нашем исследовании применение МУВ в ведении пациентов с ОХ позволило уменьшить время нахождения в стационаре с 2,58 до 1,29 сут без увеличения количества повторных госпитализаций и осложнений.

Вопрос профилактического дренирования при ОХ дискутируется на протяжении десятилетий. В одном из последних метаанализов [21] у 1939 пациентов с ОХ не выявили влияния профилактического дренажа на результаты лечения. В работах [22, 23] выявлено, что оставление дренажа при холецистэктомии не влияло на частоту послеоперационных осложнений, однако приводило к увеличению послеоперационного болевого синдрома. В нашем исследовании также обнаружен более выраженный болевой синдром у пациентов с дренажом в брюшной полости к исходу 1-х суток после операции. По-видимому, усиление болей к этому времени объясняется полноценной активизацией пациентов и возникновением дискомфорта от дренажа при движении. Помимо этого, зарегистрировано увеличение продолжительности госпитализации у пациентов при установке дренажа и не выявлено очевидной пользы от его профилактического применения. Таким образом, вопрос необходимости профилактического дренирования брюшной полости после выполнения неотложной ЛХЭ представляется нам дискутабельным.

Если еще недавно все пациенты после неотложной холецистэктомии рутинно получали курс антибиотиков, то в настоящее время режимы назначения антибактериальных препаратов пересматриваются [24]. Ряд исследований указывает на разумную достаточность антибиотикопрофилактики. Например, в рандомизированном клиническом исследовании [25] сравниваются группы пациентов, оперированных по поводу ОХ I и II степени тяжести по TG13 с антибиотикотерапией в послеоперационном периоде и без нее. Различий в частоте развития общих и раневых инфекционных осложнений в группах не выявлено. В нашей работе внутрибрюшных инфекционных осложнений вне зависимости от схемы назначения антибиотиков не отмечено, однако раневые инфекционные осложнения выявлены только в группе пациентов, не получавших антибактериальные препараты после операции. В то же время нами не было найдено рекомендаций по назначению антибиотиков после холецистэктомии с целью профилактики раневых осложнений. Таким образом, антибиотикопрофилактика при ЛХЭ по поводу ОХ представляется достаточно надежной в плане предупреждения инфекционных осложнений.

Таким образом, МУВ в лечении острого холецистита позволяют уменьшить послеоперационный болевой синдром, частоту развития френикус-синдрома и послеоперационной тошноты, а также сократить время нахождения в стационаре без увеличения частоты послеоперационных осложнений и повторных госпитализаций.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: 79163904180@ya.ru