Операции на поджелудочной железе (ПЖ) относятся к разряду наиболее сложных вмешательств в абдоминальной хирургии. Непосредственное соприкосновение ПЖ с ветвями чревного ствола и мезентерико-портальным сегментом вен, внешнесекреторная ферментативная активность органа обусловливают высокую вероятность возникновения осложнений. За последние годы показатели летальности после резекционных вмешательств на ПЖ не превышают 5%. Тем не менее частота осложнений остается высокой, достигая 50% даже в специализированных учреждениях [1]. Лапароскопический и робот-ассистированный варианты хирургической агрессии по поводу заболеваний ПЖ позволяют уменьшить интраоперационную травму, но не обеспечивают значимого уменьшения частоты послеоперационных осложнений, в том числе кровотечений [2].
Рентгеноэндоваскулярные вмешательства являются одним из перспективных способов повышения эффективности хирургического лечения при заболеваниях П.Ж. Они могут быть использованы в качестве метода окончательного или этапного лечения больных хроническим панкреатитом (ХП), осложненным ложной аневризмой (ЛА) висцеральных артерий [3], а также для устранения послеоперационного кровотечения у больных, перенесших резекционные вмешательства на ПЖ.
ЛА висцеральных артерий на фоне ХП является осложнением, частота которого, по данным литературы, составляет 1—10% [4—6]. Наиболее часто ЛА исходит из селезеночной (31%) и желудочно-двенадцатиперстной (24%), реже — из верхней брыжеечной и печеночных артерий [7]. При отсутствии своевременного лечения летальность может достигать 90% [8]. При хирургическом лечении уровень летальности также остается высоким и находится в пределах 12—50% [9].
Послеоперационное кровотечение (ПКР) в хирургии ПЖ является наиболее тяжелым осложнением, летальность при котором достигает 11—38% [10]. По современным данным, интервенционные технологии — метод первой линии в лечении больных ПКР [11, 12]. Селективная эмболизация и стентирование с гемостатической целью вошли в арсенал современной хирургической панкреатологии. В отечественной хирургии рентгеноэндоваскулярное лечение (РЭЛ) применяется редко и опытом его использования обладает небольшое количество крупных хирургических центров [13—15].
Отделения абдоминальной хирургии и рентгенохирургических методов диагностики и лечения Института хирургии им. А.В. Вишневского на протяжении 10 лет разрабатывают стратегию лечения больных с опухолями ПЖ и ХП с использованием РЭЛ в предоперационном периоде, а начиная с 2013 г. — при возникновении ПКР. В настоящем сообщении изложен опыт РЭЛ в комплексе лечебных мероприятий при заболеваниях ПЖ.
Материал и методы
В Институте хирургии им. А.В. Вишневского с 1995 г. по июнь 2017 г. РЭЛ проведено 51 пациенту с ХП и опухолями ПЖ. У 35 больных диагностировали ХП, осложненный Л.А. Эндоваскулярный гемостаз после операций на ПЖ выполнили у 16 больных с ПКР.
ЛА, возникшую в полости постнекротической кисты и имеющую сообщение с просветом протока ПЖ, классифицируют как ЛА 1-го типа [3]. Этот тип ЛА наблюдали у 21 больного. Специфическим проявлением таких аневризм было кишечное кровотечение, которое, как правило, имело рецидивирующий характер. В результате на момент госпитализации в институт тяжесть состояния больных определялась постгеморрагической анемией.
Аневризма, возникшая в результате интрапаренхиматозного кровоизлияния на фоне обострения ХП и не имевшая связи с протоковой системой ПЖ, классифицировалась как ЛА 2-го типа. Этот тип ЛА был диагностирован у 14 больных. Такие аневризмы не сопровождались кишечным кровотечением, не имели каких-либо специфических проявлений и оказались находкой при обследовании больных по поводу Х.П. Типы Л.А. и артерии, из которых они исходили, отражены в табл. 1.
Кровотечение после операций на ПЖ явилось показанием к РЭЛ у 16 больных. В 13 наблюдениях РЭЛ использовано при первичном возникновении ПКР. В 2 наблюдениях из 13 отмечен рецидив кровотечения, который также был остановлен путем РЭЛ. У 3 больных РЭЛ выполнено при рецидиве ПКР, которое ранее было остановлено при релапаротомии. Диагностическая ангиография выполнена у одного больного, но РЭЛ не было проведено по техническим причинам, этот больной в исследование не включен. Операции, после которых возникло кровотечение, и его тип указаны в табл. 2.
РЭЛ предшествовало обследование больных: ультразвуковое исследование выполнили в 3 наблюдениях для получения предварительной информации о наличии свободной жидкости в брюшной полости и степени заполнения содержимым (кровью) петель кишечника, эзофагогастроскопию — в 3 наблюдениях для исключения кровотечения из изъязвлений пищевода и желудка, мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с болюсным усилением — в 5 наблюдениях. МСКТ позволила верифицировать диагноз, определить «артерию доступа» для эндоваскулярного вмешательства, правильно подобрать необходимый инструментарий и расходный материал. При интенсивном кровотечении и нестабильных показателях гемодинамики у 11 больных РЭЛ начинали без предварительного инструментального обследования.
Рентгеноэндоваскулярные вмешательства выполняли на ангиографе Toshiba Infinix. Пункцию и катетеризацию бедренной или плечевой артерии осуществляли под комбинированной анестезией. Выбор доступа зависел от расположения артерии, из которой происходило кровотечение, угла ее отхождения от аорты чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. При остром угле отхождения чревного ствола или локализации источника кровотечения в бассейне верхней брыжеечной артерии предпочтение отдавали доступу через плечевую артерию. При прямом угле отхождения чревного ствола и/или при планировании установки стент-графта с применением доставляющей системы большого диаметра (от 8Fr) использовали бедренный доступ.
После установки интродьюсера 5 Fr выполняли целиакографию и верхнюю мезентерикографию катетерами Cobra или Simmons 5 Fr (при бедренном доступе) или многоцелевым катетером (при плечевом доступе).
При ЛА верифицировали артерию, из которой исходила аневризма, диаметр и длину ее шейки. В 24 наблюдениях, когда прекращение кровотока по артерии могло привести к ишемии органа, применяли различные варианты эмболизации полости ЛА. В качестве эмболизирующих агентов использовали спирали Гиантурко с диаметром витка 3—20 мм. При широкой шейке аневризмы в 3 наблюдениях применяли технику стент-ассистенции: установку стента с перекрытием шейки аневризмы и последующей имплантацией спиралей в полость ЛА через ячейку стента. Аневризмы, располагавшиеся в области головки и крючковидного отростка ПЖ, могли получать афферентный кровоток как через ветви желудочно-двенадцатиперстной артерии, так и из бассейна нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии. В таких ситуациях у 5 больных выполняли «выключение» сегмента артерии, несущего аневризму, со стороны как чревного ствола, так и верхней брыжеечной артерии путем эмболизации спиралями в сочетании с клеевыми композициями. В одном наблюдении выполнили эмболизацию полости аневризмы и стентирование сосуда, несущего аневризму. У 8 больных с ЛА, исходившими из печеночных артерий или верхней брыжеечной артерии и имевшими широкую шейку, использовали самораскрывающиеся (5) и баллонорасширяемые (3) стент-графты (рис. 1).
При ПКР верифицировали поврежденную артерию. Абсолютным ангиографическим признаком кровотечения была экстравазация контрастного вещества и выхождение проводника за пределы просвета артерии; косвенными признаками являлись ангиоспазм аррозированной артерии или ее «ампутация».
При кровотечении из мелких (менее 3 мм) артериальных сосудов у 11 больных выполняли эмболизацию спиралями Гиантурко с диаметром витка не более 5 мм, частицами PVA, клеевыми композициями в различных сочетаниях. Выбор и сочетание эмболизирующих материалов определяли с учетом диаметра артерии, селективности катетеризации, наличия коллатеральных ветвей. При кровотечении из крупного магистрального сосуда с дефектом боковой стенки у 5 больных выполняли эндопротезирование артерии покрытым стентом (стент-графтом).
В связи с продолжающимся кровотечением или высоким риском его рецидива у 21 больного с ЛА 1-го типа РЭЛ выполнено в экстренном или срочном порядке. Прекращение кровотока в полости ЛА было обеспечено во всех наблюдениях (рис. 2и 3).
РЭЛ по поводу ЛА 2-го типа произведено в плановом порядке 14 больным. Прекращение кровотока в полости аневризмы достигнуто у всех больных. Для достижения тромбирования полости аневризмы использовали различные виды эмболов — спирали Гиантурко с диаметром витка 5—20 мм, частицы PVA, клеевые композиции. При тромбировании ЛА 2-го типа и отсутствии других осложнений ХП рентгеноэндоваскулярное вмешательство явилось окончательным методом лечения у 13 больных. Радикальное хирургическое лечение по поводу вирсунголитиаза и протоковой гипертензии произведено у одного больного. Отдаленные результаты РЭЛ при ЛА 2-го типа удалось оценить у 9 больных в сроки от 3 до 6 мес (медиана 4,8 мес). Пациенты не предъявляли жалоб. При К.Т. органов брюшной полости данных о рецидиве ЛА, как и других осложнений ХП, выявлено не было.
Осложнения эндоваскулярных вмешательств при ЛА возникли у 3 больных, у которых при контрольном УЗИ обнаружили инфаркт селезенки. У 2 из них клинические проявления нарушения кровообращения органа отсутствовали, при этом специального лечения не потребовалось. Абсцедирование селезенки имело место у одной больной, что потребовало хирургического лечения — произведена спленэктомия. Умер один больной от печеночной недостаточности, обусловленной постнекротическим циррозом печени на фоне длительного употребления алкоголя.
Послеоперационное кровотечение явилось показанием к экстренному рентгеноэндоваскулярному гемостазу у 16 больных, из них у 3 кровотечение имело рецидивный характер после ранее выполненной релапаротомии.
Источник кровотечения (нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия — 3, тощекишечная артерия — 2, ветвь собственной печеночной артерии — 1, общая печеночная — 2, селезеночная артерия — 2, желудочно-двенадцатиперстная артерия — 3, левая желудочная — 2, дорсальная панкреатическая — 1) был обнаружен во всех наблюдениях (рис. 4).
Рецидив кровотечения после достигнутого эндоваскулярного гемостаза возник у 2 больных. При повторной ангиографии источниками кровотечения явились культя желудочно-двенадцатиперстной артерии и нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия: эндопротезирование общей печеночной артерии выполнено в первом случае и повторная эмболизация — во втором. Последующих рецидивов кровотечения не было.
Осложнения в результате РЭЛ возникли у 3 больных. Ограниченный некроз стенки двенадцатиперстной кишки после эмболизации поджелудочно-двенадцатиперстных артерий был у одного больного, что привело к возникновению дуоденального свища, который закрылся в результате консервативного лечения. Инфаркт кишечника возник у одного больного (причина — дистальная эмболия клеевой композиции при эмболизации нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии). Пульсирующая гематома в области локтевого сгиба отмечена в одном наблюдении (после выполнения эндопротезирования общей печеночной артерии с использованием доступа через плечевую артерию), что потребовало перевязки плечевой артерии и выполнения плечелоктевого шунтирования аутовеной. Умер один больной, перенесший инфаркт кишечника.
Обсуждение
Хирургическое лечение заболеваний ПЖ, связанное с выполнением резекции органа, независимо от способа выполнения операции несет в себе опасность возникновения послеоперационных осложнений. Этим печальным обстоятельством объясняется стремление хирургов-панкреатологов привлечь в свой арсенал методы лечения, которые позволят уменьшить вероятность возникновения послеоперационных осложнений или с наименьшим риском устранить уже возникшие проблемы. Очевидной точкой приложения эндоваскулярных вмешательств в хирургической панкреатологии является устранение нарушений целостности артерий, кровоснабжающих ПЖ.
В своей практике мы начали робко использовать методы РЭЛ в 90-е годы прошлого века при ЛА бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Побудительным мотивом явилось крайне тяжелое состояние пациентов с ХП, у которых имелись ЛА, сформировавшиеся в постнекротических кистах и имевшие сообщение с протоком ПЖ (ЛА 1-го типа). За счет сообщения полости аневризмы с просветом кишки через проток ПЖ возникает кишечное кровотечение. Поскольку кровотечение происходит через панкреатический проток, который у этих больных, как правило, содержит множество камней, формируется тромб и кровотечение самостоятельно прекращается, но закономерно возобновляется по мере лизиса панкреатическим секретом тромботических масс. В результате у больных развиваются тяжелая постгеморрагическая анемия, гипопротеинемия и другие нарушения гомеостаза.
Радикальное хирургическое вмешательство, сопряженное с резекцией ПЖ, эти больные не могут перенести без предоперационной подготовки, но рецидивирующий характер кровотечения сводит на нет результаты консервативного лечения. В складывающейся ситуации РЭЛ, выполняющееся без специальной подготовки и существенной травмы, обеспечивает гемостаз. При эмболизации полости аневризмы и компрометированной части артерии за счет воздействия на тромботические массы панкреатического секрета через 7—10 сут просвет ЛА восстанавливается и кровотечение может возобновиться. За это время больной должен быть подготовлен к радикальному хирургическому лечению и оперирован. В случае, если для «отключения» аневризмы от магистрального кровотока используется стент-графт, этого эффекта удается избежать и радикальное хирургическое лечение, направленное на устранение других осложнений ХП, может быть отсрочено.
При ЛА, не имеющих сообщения с просветом панкреатического протока (ЛА 2-го типа), ситуация не имеет столь драматичного характера. Кишечное кровотечение больным не угрожает. Однако при аневризмах, располагающихся близко к поверхности ПЖ, появляется возможность разрыва ее стенки и развития внутрибрюшного кровотечения. Такие аневризмы подлежат РЭЛ. При отсутствии прямого контакта с панкреатическим секретом тромботические массы не лизируются и рентгеноэндоваскулярное вмешательство может быть окончательным методом лечения (при отсутствии других осложнений ХП).
Послеоперационное кровотечение является истинным бичом хирургической панкреатологии. Избежать этого осложнения не удается, несмотря на все применяемые методы профилактики. Кровь может поступать в брюшную полость, просвет кишечника или в оба пространства. Источниками кровотечения служат культи ветвей верхней брыжеечной артерии и чревного ствола. При обеспечении гемостаза во время релапаротомии возникает ряд проблем. Во-первых, для обнаружения кровоточащего сосуда приходится разобщать билиодигестивный или панкреатодигестивный анастомоз и формировать наружные свищи, что резко ухудшает прогноз. Во-вторых, при кровотечении из бокового дефекта печеночных артерий или верхней брыжеечной артерии наложение бокового сосудистого шва, как правило, приводит к стенозированию просвета и последующему тромбозу или аррозии по линии шва и рецидиву кровотечения. При интенсивном кровотечении может возникнуть ситуация, при которой гемостаз обеспечивается «вслепую» в результате грубого прошивания массы тканей с кровоточащим сосудом; эта вынужденная мера часто приводит к нарушению кровообращения в органах брюшной полости. Кроме того, на момент релапаротомии кровотечение может прекратиться вследствие ангиоспазма, что не позволяет обнаружить его источник, а рецидив геморрагии возникает спустя несколько часов.
При ПКР преимуществом РЭЛ в отличие от релапаротомии является отсутствие необходимости разобщения анастомозов. При наличии краевого дефекта печеночных артерий или верхней брыжеечной артерии использование стент-графта позволяет избежать стенозирования и тромбоза просвета артерий, которое часто возникает при наложении сосудистого шва. Если на момент ангиографии имеется выраженный ангиоспазм и экстравазация контрастного вещества отсутствует, обнаружить дефект сосуда позволяет выхождение проводника в свободную брюшную полость.
Кишечное послеоперационное кровотечение является чрезвычайно сложным объектом для РЭЛ, поскольку можно выполнить эмболизацию только конечной части кровоточащей артерии — на уровне прямых сосудов кишки. В противном случае высока вероятность инфаркта кишки. Максимальные технические трудности при катетеризации кровоточащей артерии возникают при ее расположении в анастомозированной петле кишки. Деформация брыжейки кишечной петли существенно затрудняет проведение инструментов и суперселективную эмболизацию.
Тактика лечения любого заболевания должна обеспечивать достижение максимально удачного результата с минимальным риском для больного. Привлечение в комплекс лечебных мероприятий РЭЛ позволяет избежать выполнения обширных хирургических вмешательств на фоне тяжелого состояния больного в случае с ЛА, а также релапаротомии при возникновении ПКР. У больных с ЛА выполнение операции без предварительного РЭЛ не дает возможности радикального лечения и чревато возникновением неконтролируемого интраоперационного кровотечения. В случае с ПКР открытое хирургическое вмешательство на фоне выраженных инфильтративно-воспалительных изменений влечет за собой разобщение анастомозов с формированием наружных свищей, сопровождается значительной интраоперационной травмой. Указанные факторы приводят к значительному снижению качества жизни пациентов и удлинению сроков пребывания в стационаре.
Таким образом, рентгеноэндоваскулярное лечение в хирургической панкреатологии позволяет обеспечить надежный гемостаз и избежать травматичных операций по жизненным показаниям. Эффективность этого метода базируется на высоком профессиональном мастерстве рентгеноэндоваскулярных хирургов, требует специального оборудования и широкого спектра расходных материалов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.