В последние годы, по мере увеличения частоты чрескожных эндоваскулярных вмешательств (ЧК ЭВВ) на артериях нижних конечностей (НК) с проведением ангиопластики и стентирования, все больше внимания уделяется решению проблем, связанных с тромбозом (ТвС) и рестенозом (РвС) внутри стентов (in-stentrestenosis — ISR). Процесс заживления поврежденного сосуда после стентирования выявляют приблизительно у 10—40% пациентов [1]. ТвС наблюдается примерно в 0,87—2,2% случаев и развивается, как правило, в течение первого года после имплантации стента [2, 3]. Основными патогенетическими механизмами развития внутрипросветного рестеноза являются эластическое спадание просвета сосуда, пристеночное тромбообразование и гиперплазия неоинтимы, приводящие к патологическому ремоделированию стенки сосудов. В качестве пускового механизма рассматривается механическое повреждение интимы и медии артерий [4], а также гиперчувствительность к материалам стента [5]. Травма сосудистой стенки во время имплантации стента приводит к развитию местной воспалительной реакции, адгезии, активации и агрегации тромбоцитов с образованием пристеночного тромба, миграции и пролиферации гладкомышечных клеток и реэндотелизации [6, 9]. Все это приводит к возникновению гиперплазии неоинтимы и хронической вазоконстрикции. Тем не менее баллонная ангиопластика (БАП) и стентирование артерий НК— наиболее распространенные ЭВВ при патологии артерий НК, позволяющие восстановить кровоток по сосудам с минимальными интраоперационными осложнениями у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. На протяжении последнего десятилетия эндоваскулярные методы реваскуляризации артерий НК быстро совершенствовались, поэтому у значительного числа пациентов применяются в качестве менее инвазивного лечения при заболеваниях артерий Н.К. По последним данным, частота выполненных рентгеноэндоваскулярных процедур у пациентов с окклюзиями периферических артерий НК в Российской Федерации за 2015 г. варьирует от 31,3 до 45,6%. В настоящее время тенденция использования этого метода лечения только растет [7, 8].
С увеличением частоты эндоваскулярных операций растет и количество осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде, требующие повторных оперативных вмешательств.
Цель исследования — изучить эффективность открытой хирургической реконструкции у пациентов с КИ НК, перенесших ранее БАП и стентирование.
Материал и методы
Проведен анализ лечения 38 пациентов (32 (84,2%) мужчины и 6 (15,8%) женщин, средний возраст 68±4,8 года) с КИ Н.К. Следует отметить, что в исследование не включили пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Включенные пациенты имели либо достаточно пролонгированный уровень окклюзии пораженной артерии (более 10 см), либо локализация пораженного участка не позволяла провести повторное ЭВВ (на уровне паховой связки (ПС), зона бифуркации общей бедренной артерии (ОБА) на поверхностную и глубокую артерии бедра). Все пациенты при поступлении проходили полный комплекс общеклинического обследования, в который обязательно входили: дуплексное сканирование брюшной аорты и артерий НК, компьютерная томограмма (КТ)-ангиография аорты и артерий НК, оценка дистанции безболевой ходьбы, динамика транскутанного напряжения (ТКН) кислорода, динамика лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ).
Все пациенты были разделены на две группы: 1-я — 20 пациентов с локализацией поражения артерий НК выше ПС, 2-я — 18 пациентов с локализацией поражения артерий НК ниже П.С. По классификации Фонтейна—Покровского с хронической ишемией (ХИ) НК III степени были 32 (84,2%) пациента и 6 (15,8%) пациентов с ХИНК IV степени. Всем пациентам двух групп выполнены открытые реконструктивные вмешательства (см. таблицу).
При выполнении реконструктивного вмешательства после стентирования интраоперационно отмечались некоторые трудности выделения пораженного участка артерии. У 8 (21%) из общего количества пациентов пришлось расширить стандартный доступ к бедренной артерии в связи с развившейся в периартериальной зоне рубцовой ткани, либо из-за наличия имплантированного стента в зоне проводимой реконструкции. У 2 (10%) пациентов 1-й группы было технически сложно сформировать проксимальный анастомоз с аортой вследствие восходящей окклюзии аорты, по причине тромбоза подвздошных артерий (ПВА), где ранее был установлен металлический стент.
В ближайшие 30 дней после операции наблюдались следующие осложнения:
— летальных исходов не было;
— кровотечение из послеоперационной раны: в 1-й группе — у 1 (5%) пациента, во 2-й — у 3 (16,6%);
— лимфорея развивалась в среднем на 5—7-й день после оперативного вмешательства: в 1-й группе отсутствовала, во 2-й — у 5 (27%) пациентов;
— повреждение ветвей бедренного нерва, развитие периферической нейропатии в 1-й группе у 3 (15%) пациентов, во 2-й — у 5 (27%).
Перечисленные выше осложнения с наибольшей частотой связаны с послеоперационной раной в верхней трети бедра, что является следствием повреждения лимфатических сосудов, васкуляризированной рубцовой ткани, периферических нервов при выделении бедренной артерии из рубцовой ткани.
Результаты
Интервалы наблюдения составили 6 мес—3 года. У всех пациентов общее состояние после проведенной реконструкции оценивали при помощи опроса, осмотра, оценки динамики дуплексного сканирования брюшной аорты и артерий НК, КТ-ангиографии, дистанции безболевой ходьбы, динамики ЛПИ и транскутанной оксиметрии.
При анализе результатов первых 6 мес наблюдения за пациентами сохранность НК и проходимость шунтов у всех пациентов двух групп составила 100%.
Результаты наблюдения за пациентами в течение 1 года и 3 лет после реконструктивного вмешательства распределялись следующим образом: проходимость шунтов в 1-й группе — 100%, во 2-й — 96%, 1 пациенту из 2-й группы потребовалась повторная реконструкция на втором году наблюдения. Сохранность Н.К. у этих групп составила 100%.
При помощи дуплексного сканирования артерий НК на протяжении всего периода наблюдения за пациентами удалось проследить динамику развития среднего значения ЛПИ во всех группах. Данные представлены на рис. 1.
Через 6 мес показатель ЛПИ в обеих группах не различался, р<0,05; через 1 год отмечался достоверный прирост ЛПИ в 1-й группе, р>0,05; через 3 года, р>0,05.
Как видно из представленного графика, наилучший результат прироста ЛПИ в раннем послеоперационном периоде достигнут у пациентов с реконструкцией выше ПС. В отдаленном послеоперационном периоде достоверной разницы между группами в динамике ЛПИ нет.
Динамика транскутанного напряжения кислорода ткани показана на рис. 2.
Достоверной разницы между группами в различный период наблюдения не получен (р>0,05), однако показатели измерения существенно выше в отдаленном послеоперационном периоде, что может наблюдаться вследствие наличия реперфузионного синдрома в раннем послеоперационном периоде.
Динамика дистанции безболевой ходьбы отражена на рис. 3. Учитывая, что в исходе пациенты находились в КИ и их беспокоила боль в покое, то существенный прирост дистанции безболевой ходьбы отражает положительную динамику и результативность хирургического лечения.
Достоверной разницы между группами в различный период наблюдения не получен (р>0,05), однако показатели измерения существенно выше в отдаленном послеоперационном периоде, что может быть следствием развития коллатерального кровообращения НК.
Пациент Н., 68 лет. Жалобы при поступлении: боли в покое, длительно незаживающая некротическая язва I пальца правой стопы. Из анамнеза известно, что в 2014 г. перенес баллонную ангиопластику и стентирование поверхностной бедренной артерии (ПБА) обеих НК.
Диагноз клинический основной: атеросклероз артерий Н.К. Окклюзия ПБА справа. Тромбоз стента бедренной артерии справа. ХИНК 4-й степени справа. Трофическая язва I пальца правой стопы.
КТ-ангиография до реконструкции представлена на рис. 4.
Пациенту выполняется бедренно-подколенное шунтирование (БпКШ) выше щели коленного сустава синтетическим протезом PTFE. При ревизии ПБА выявлен рестеноз/тромбоз стента, подтвержденный гистологическим путем (рис. 5).
Обсуждение
Как показали результаты наблюдения в раннем послеоперационном периоде, в обеих прооперированных группах сохранность НК и проходимость шунтов составили 100%. В позднем послеоперационном периоде, в течение первого года после реконструкции, существенных различий в результатах не наблюдалось.
Однако при более позднем сроке наблюдения за пациентами, в течение 3 лет после проведенной реконструктивной операции, у пациентов с поражением артериального русла выше ПС сохранность НК и проходимость шунтов составили 100%, в отличие от пациентов с поражением ниже пупартовой связки, где проходимость шунтов составила 96%, а сохранность НК — 100%. Прирост среднего значения ЛПИ в течение 6 мес после реконструкции достоверно выше у пациентов с поражением выше ПС (1-я группа).
Это можно объяснить тем, что первоочередная ангиопластика у пациентов с поражениями артерий НК в случае возникновения осложнений при эндоваскулярном лечении создает определенные трудности для проведения шунтирующей операции, увеличивая объем хирургического вмешательства, и создает предпосылки для тромбоза шунта в отдаленном послеоперационном периоде и тем самым ухудшает отдаленные результаты.
Заключение
Хирургическое лечение больных с осложнениями после стентирования артерий НК является эффективным методом лечения больных с критической ишемией, несмотря на ряд технических особенностей: трудность выделения сосудов из рубцовой ткани с проблематичным пережатием кровотока, необходимость расширения хирургического доступа.
Конфликтинтересовотсутствует.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.В. Гавриленко, А.А. Кравченко, Д.В. Шаталова
Сбор и обработка материала — Д.В. Шаталова
Статистическая обработка — Д.В. Шаталова
Написание текста — А.А. Кравченко, Д.В. Шаталова
Редактирование — А.В. Гавриленко, А.А. Кравченко