Хирургическое лечение эпилепсии у детей с фокальными кортикальными дисплазиями центральных извилин

Читать метаданные

Фокальные кортикальные дисплазии (ФКД) — одна из наиболее частых причин фармакорезистентной эпилепсии у пациентов детского возраста. Резекция этих мальформаций эффективна в 60—70% случаев, однако при поражении функционально значимых зон от операции нередко отказываются, опасаясь нового и необратимого неврологического дефицита.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ эффективности и рисков хирургического лечения у детей с ФКД центральных извилин.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Оперировано 9 детей в возрасте от 1,8—15,7 года (медиана — 3,5 года) с гистологически подтвержденным II типом ФКД центральных извилин. Диагностические методы включали в себя: видео-электроэнцефалографию (ЭЭГ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) (до и после операций), а также функциональную МРТ (у 2 больных) и инвазивную ЭЭГ (у 2 других). Приоритетом была защита моторных зон коры и кортико-спинального тракта. Поэтому, кроме электрокортикографии (ЭКОГ), во время вмешательств использовали их картирование и нейронавигацию. Согласно послеоперационным МРТ, мальформации были удалены радикально у 7 пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Гемипарез или углубление уже имеющегося дефицита отмечались у 7 больных, однако позже у 6 детей эти явления регрессировали полностью в течение 8—12 мес. Полная ремиссия приступов (Engel Ia) отмечалась у 6 (66,7%) лиц при медиане продолжительности катамнеза 5 лет, и 3 из них смогли прекратить лекарственное противоэпилептическое лечение. У 2 других операция привела к значимому уменьшению частоты и тяжести приступов (Engel II, III). У 4 пациентов отмечался прогресс в развитии с возможностью обучения в школе наравне со сверстниками. Лишь у 1 ребенка хирургическое лечение никак не сказалось на эпилепсии (исход IVa).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Радикальное иссечение ФКД центральных извилин в ²/₃ случаев приводит к успеху с прекращением приступов и продолжительной ремиссией, а осложнения и стойкий гемипарез возможны не чаще, чем у ¹/₃ пациентов.

Ключевые слова:

хирургия эпилепсии у детей

осложнения

фокальные кортикальные дисплазии

центральные извилины

исходы лечения

прогноз

Авторы:

Агрба С.Б.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Козлова А.Б.

Шишкина Л.В.

Власов П.А.

Шевченко А.М.

SPIN РИНЦ: 2048-0288
ORCID: 0000-0002-4779-2370

Меликян А.Г.

Дата поступления:

21.10.2022

Дата принятия в печать:

27.01.2023

Список литературы:

Chen J, Chen X, Huang C, Zhu H, Hou Z, An N, Liu SY, Yang H, Zhang CQ. Predictors of seizure recurrence in patients with surgery for focal cortical dysplasia: pairwise and network meta-analysis and trial sequential analysis. Child’s Nervous System. 2019;35(5):753-767. https://doi.org/10.1007/s00381-019-04124-0
Pondal-Sordo M, Diosy D, Téllez-Zenteno JF, Girvin JP, Wiebe S. Epilepsy surgery involving the sensory-motor cortex. Brain. 2006;129(Pt 12):3307-3314. https://doi.org/10.1093/brain/awl305
Behdad A, Limbrick DD Jr, Bertrand ME, Smyth MD. Epilepsy surgery in children with seizures arising from the rolandic cortex. Epilepsia. 2009;50(6):1450-1461. https://doi.org/10.1111/j.1528-1167.2008.01868.x
Benifla M, Sala F Jr, Jane J, Otsubo H, Ochi A, Drake J, Weiss S, Donner E, Fujimoto A, Holowka S, Widjaja E, Snead OC 3rd, Smith ML, Tamber MS, Rutka JT. Neurosurgical management of intractable rolandic epilepsy in children: role of resection in eloquent cortex. Clinical article. Journal of Neurosurgery: Pediatrics. 2009;4(3):199-216. https://doi.org/10.3171/2009.3.PEDS08459
de Oliveira RS, Santos MV, Terra VC, Sakamoto AC, Machado HR. Tailored resections for intractable rolandic cortex epilepsy in children: a single-center experience with 48 consecutive cases. Child’s Nervous System. 2011;27(5):779-785. https://doi.org/10.1007/s00381-010-1355-z
Sarkis RA, Jehi LE, Bingaman WE, Najm IM. Surgical outcome following resection of rolandic focal cortical dysplasia. Epilepsy Research. 2010;90(3):240-247. https://doi.org/10.1016/j.eplepsyres.2010.05.010
Delev D, Send K, Wagner J, von Lehe M, Ormond DR, Schramm J, Grote A. Epilepsy surgery of the rolandic and immediate perirolandic cortex: surgical outcome and prognostic factors. Epilepsia. 2014;55(10):1585-1593. https://doi.org/10.1111/epi.12747
Gopinath S, Roy AG, Vinayan KP, Kumar A, Sarma M, Rajeshkannan R, Pillai A. Seizure outcome following primary motor cortex-sparing resective surgery for perirolandic focal cortical dysplasia. International Journal of Surgery. 2016;36(Pt B):466-476. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2015.10.036
Rakic P. A small step for the cell, a giant leap for mankind: a hypothesis of neocortical expansion during evolution. Trends in Neurosciences. 1995;18(9):383-388. https://doi.org/10.1016/0166-2236(95)93934-p
Sarnat HB, Philippart M, Flores-Sarnat L, Wei XC. Timing in neural maturation: arrest, delay, precociousness, and temporal determination of malformations. Pediatric Neurology. 2015;52(5):473-486. https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2015.01.020 11.
Jayakar P. Cortical Electrical Stimulation Mapping: Special Considerations in Children. Journal of Clinical Neurophysiology. 2018;35(2):106-109. https://doi.org/10.1097/WNP.0000000000000451

Закрыть метаданные

Список сокращений

ФКД — фокальная кортикальная дисплазия

ПЭП — противоэпилептические препараты

ССВП — соматосенсорный вызванный потенциал

ВМП — вызванные моторные потенциалы

ЭЭГ — электроэнцефалография

ЭКОГ — электрокортикография

Введение

Фокальные кортикальные дисплазии (ФКД) являются наиболее частой причиной структурной фармакорезистентной эпилепсии у детей. Радикальная резекция этих мальформаций нередко приводит к ремиссии приступов, однако в случаях с поражением центральных извилин от попыток их резекции обычно воздерживаются из-за опасений нарастания неврологического дефицита.

Цель исследования — анализ эффективности и рисков хирургического лечения детей с ФКД центральных извилин.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения симптоматической эпилепсии у пациентов с ФКД центральных извилин на основании собственного опыта наблюдений, отобранных среди всех 264 детей с ФКД, оперированных в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России в период с 2011 по 2021 г. Критериями включения в исследование были дети с фармакорезистентной структурной эпилепсией, обусловленной наличием ФКД изолированно в одной или обеих центральных извилинах головного мозга. Оперировано 9 детей, средний возраст которых на момент операции составлял 3,5 года (1,8—15,7 года), а медиана длительности заболевания — 9,1 мес (5—57,5 мес). Всем пациентам до и после операции были выполнены магнитно-резонансная томография (МРТ) и видео-электроэнцефалография (ЭЭГ), в части случаев имеются фото- и видеоархив операций. Во всех случаях, согласно дооперационным МРТ, выполненным по протоколу «эпилепсия» (HARNESS), зона поражения была ограничена исключительно центральными извилинами, чаще всего передней центральной (у 8 больных), и располагалась преимущественно парасагиттально, в их верхней трети (n=7). Лишь у 1 пациента приступам предшествовала сенсорная аура. У всех детей попытки подбора лекарственного лечения 3—4 различными антиконвульсантами в адекватных дозах в режиме моно- или политерапии были безуспешны. У большинства имелось весьма неблагоприятное течение заболевания с множественными атаками судорог (до нескольких десятков в сутки); 2 больных обследовались и оперированы фактически ургентно, в состоянии, близком к эпилептическому статусу. У большинства пациентов на момент операции наблюдалась очаговая неврологическая симптоматика: моно- (у 3) или гемипарез (у 4).

МР-картина выражалась признаками, характерными для мальформаций II—IIb типов (позже это подтвердилось и морфологически): отграниченными участками утолщения коры в пораженной области с Т2 и FLAIR-гиперинтенсивностью и «размытостью» ее границ с белым веществом мозга. У 3 пациентов наблюдалась типичная ФКД дна борозды с трансмантийным тяжем. Реже наблюдались такие аномалии строения прецентральной и центральной борозд, как их выпрямление (упрощение) или наличие атипичной поперечной борозды, пересекающей одну из центральных извилин (n=3).

Результаты

Все дети были неоднократно обследованы путем длительного видео-ЭЭГ мониторинга. Межприступная ЭЭГ в большинстве случаев характеризовалась вспышками ритмической эпилептической активности в заднелобно-центральных отведениях на фоне нерегулярного замедления с акцентом на пораженной стороне. В иктальных записях клиническим событиям соответствовали локальные ритмические вспышки пик/полипик-волн, как после диффузной депрессии биопотенциалов, так и без них. Семиотически превалировали фокальные моторные приступы (клонические, гемиклонические, асимметричные тонические). В 2 случаях наряду с этим имелись и вторичные генерализованные приступы.

Инвазивную ЭЭГ с имплантацией пластинчатых многоконтактных субдуральных электродов использовали у 2 пациентов в связи с обширным фокусом эпилептиформной активности в скальповой ЭЭГ, выходившим за пределы центральных извилин на смежные теменные и лобные доли. В подобных случаях, кроме электрокортикографии (ЭКОГ), этими же электродами воспользовались с целью картирования моторных зон коры и уточнения топографии центральной борозды (соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) и вызванные моторные потенциалы (ВМП)). У 6 лиц проводилась стимуляция коры биполярным (40 и более мА) и монополярным (20 и более мА) электродами при картировании моторной зоны перед резекцией, а также постоянная субкортикальная стимуляция в течение удаления мальформации монополярным электродом (12 мА), совмещенная с аспиратором. Информативность этих исследований оказалась определенным образом связанной с возрастом больных. Реверсия фазы вызванного ответа на ССВП была убедительна почти у всех (n=7), в то время как прямые моторные М-ответы удалось вызвать только у 5 более старших детей. У 2 детей, которые могли кооперировать и выполняли инструкции, топографию моторной коры удалось локализовать до операции с помощью функциональной МРТ (фМРТ). Нейронавигацию (Medtronic Navigation, Inc., США) использовали у 6 пациентов для разметки краниотомии и уточнения границ мальформации.

Иссечение мальформаций выполняли с помощью ультразвукового аспиратора в пределах их анатомических границ, используя технику субпиальной резекции и ориентируясь на указания нейронавигации, данные интра- и экстраоперационной ЭКОГ и функциональное значение смежной коры. Плотность и «резинистая» консистенция, присущие II типу ФКД (особенно, типу IIb), а также обедненный сосудистый рисунок пиальной оболочки над зоной поражения облегчали нахождение их границ. Приоритетом была защита и сохранение зон с моторным представительством и проводящих путей кортико-спинального тракта посредством электростимуляции по ходу диссекции. У 2 детей, учитывая данные повторной ЭКОГ, кроме мальформации, резецировали эпилептогенные участки смежной теменной коры. Особое внимание уделялось защите и сохранению артериальных ветвей в глубине борозд и максимально бережное отношение к парасагиттальным венам.

Согласно послеоперационным МРТ, у 6 больных мальформация была удалена радикально — приступы у них сразу же прекратились с выходом в стойкую ремиссию (см. рисунок). Один из 3 пациентов с парциальным удалением был оперирован повторно спустя 15 мес с целью резекции остаточной части ФКД. Приступы у него прекратились, однако после этой операции развился стойкий гемипарез.

Пример резекции фокальной кортикальной дисплазии IIb типа прецентральной извилины.

а, б — FLAIR и Т2-взвешенные МРТ до операции. Визуализируется утолщение коры парацентральной дольки слева; в — зона представительства левой руки на фМРТ, расположена кзади от мальформации; г — МР-трактография до операции — реконструкция кортико-спинальных трактов; д — интраоперационное фото: обнаженная поверхность коры парацентральной дольки с обедненным сосудистым рисунком пиальной оболочки над зоной мальформации (звездочка) и зона моторного представительства левой руки, картированная с помощью биполярного электрода; е — интраоперационное фото: мозговая рана после иссечения мальформации; ж — МРТ после операции. Радикальное удаление мальформации; з — МР-трактография после операции.

Непосредственно после операции неврологического дефицита удалось избежать только у 2 больных. У 7, включая повторно оперированного ребенка, в первые недели после хирургического лечения наблюдалось либо углубление уже имевшегося моно- или гемипареза, либо их появление de novo. Позже у большинства больных эти явления полностью регрессировали (n=6) в ответ на стероидную терапию и курс реабилитации после операции.

В обоих случаях с инвазивной ЭЭГ случились осложнения: инфицирование раны грамм-положительной флорой у одного, и асимптомная субдуральная гематома у второго. Первый был пролечен консервативно с помощью антибактериальной терапии, а у второго удалили гематому без последствий, одномоментно с эксплантацией электродов.

Катамнез прослежен у всех больных. Медиана продолжительности составила 5 лет (от 9 мес до 8,5 лет). Полная ремиссия приступов (исход IA Engel) была достигнута у 6 (66,6%) пациентов, 3 из которых смогли прекратить лекарственное противоэпилептическое лечение. У 2 лиц операция привела к значимому уменьшению частоты и тяжести приступов (Engel II, III). У 4 пациентов наряду с ремиссией приступов отмечалось улучшение общего развития с возможностью обучения в общеобразовательных школах. Двое из них окончили ВУЗ и работают по специальности. Лишь у 1 ребенка хирургическое лечение никак не сказалось на эпилепсии (исход IVa).

Обсуждение

ФКД II типа — заманчивая мишень для операции у больных с фокальной эпилепсией, потому что их проще распознать и локализовать, а радикальная резекция почти всегда успешна и приводит к прекращению приступов [1]. Тем не менее в случаях, когда процесс затрагивает такие функционально значимые зоны коры, как центральные извилины, из-за рисков осложнений и нарастания неврологического дефицита большинство хирургов сдержанно относится к попыткам хирургического лечения. Литература, посвященная этому вопросу, сравнительно невелика, не говоря о том, что немалая часть из опубликованного основана на смешанных группах наблюдений, в которые наряду с истинными ролландическими ФКД были включены случаи с мальформациями, локализоваными и в смежных с центральной долей мозга участках (так называемые «периролландические»), а, главное, с более разнообразной морфологией, в том числе и I типом их строения [2—8].

То, что во всех случаях гистологически были верифицированы ФКД II типа, после резекции которой у большей части пациентов перманентной пирамидной недостаточности не сформировалось, само по себе отражает сложившиеся и у нас, и в литературе представления в отношении приемлемости хирургии у таких больных, основанные на убежденности в отсутствии полезной функции в диспластичной коре, если она является ФКД II типа [9]. Было установлено, что ее формирование приходится на период не позже 20—22 недель гестационного возраста [10]. В то же время функциональная регионализация мозговой коры и последующая организация моторной функции, начавшись с установления первых таламо-кортикальных связей на 5—8-й неделе гестации, растягивается затем на весь эмбриональный период. Гомункулус у таких лиц может быть искаженным, в результате смещения двигательных центров ФКД II типа, и это открывает возможности для резекции в номинально недоступных зонах [11]. В тех случаях, когда во время операций нам удалось получить прямые М-ответы в контралатеральных конечностях, их находили в глубине деформированных борозд (чаще — прецентральной) и всегда — вне зоны поражения.

В 1 из 2 наблюдений после операции со стойкими двигательными нарушениями это произошло только после повторного вмешательства с целью резекции остаточной части мальформации, и мы полагаем, что их причиной стали разрушение и ишемия мозга в результате препаровки и мобилизации спаянного с ней оболочечного лоскута на всей территории раны, включая и незатронутые мальформацией участки коры. В другом случае, когда мы, напротив, защищая зоны моторного представительства, старались ограничиться парциальной резекцией мальформации, это привело к формированию очага ишемии, в который оказались вовлечены и проводящие пути кортикоспинального тракта.

Заключение

Пациентов с эпилепсией, обусловленной ФКД центральных извилин, не следует исключать из числа кандидатов на хирургическое лечение только из-за рисков развития стойкой пирамидной недостаточности и инвалидизации. Если совокупность сведений указывает на II тип мальформации, ее радикальное иссечение в ²/₃ случаев приводит к успеху с прекращением приступов и продолжительной ремиссией, а осложнения и стойкий гемипарез возможны не чаще, чем у ¹/₃ пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Агрба С.Б.

Сбор и обработка материала — Меликян А.Г., Власов П.А., Агрба С.Б., Козлова А.Б., Шишкина Л.В., Шевченко А.М.

Написание текста — Агрба С.Б.

Редактирование — Меликян А.Г., Агрба С.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.