Введение
Хирургия в последнее время формирует свои основные направления на основе фундаментальных знаний. Одним из них является поиск и разработка новых способов прогнозирования течения заболеваний и возможности развития осложнений при них [1, 2]. Особенно это актуально в ургентной хирургии, в которой высока вероятность непредсказуемого течения заболевания. Отдельное внимание отводится пациентам, перенесшим различные хирургические вмешательства [3]. Об актуальности проблемы ярко свидетельствует факт существования десятков шкал оценок течения заболеваний и риска развития осложнений. Причем с каждым годом происходит увеличение их количества [4—6]. При этом обращает на себя внимание тот факт, что основные компоненты шкал несут информацию по ряду анамнестических, клинических и лабораторных данных. Последние в представленном ряду — чаще всего рутинные показатели нарушений гомеостаза [7—9].
Не вызывает сомнений факт, что наиболее полная и адекватная информация по прогнозированию течения ургентных заболеваний возможна при установлении характера и выраженности основных патологических процессов, обусловливающих все основные проявления болезни и развитие осложнений при них. Речь идет о молекулярных и генетических компонентах заболевания. Говоря о молекулярных процессах, следует указать на основной из них, который является основным при различных болезнях, — мембранодестабилизирующий или мембранодеструктивный процесс. Они определяют течение заболевания, особенно в ранние сроки. Однако их состоянию должного внимания в современной хирургии не уделяется [10]. Поэтому разработка шкал на основе оценки такого рода процессов является приоритетной задачей хирургии в обозримом будущем.
Цель исследования — разработка высокоинформативного способа прогнозирования течения раннего послеоперационного периода в ургентной абдоминальной хирургии на основе показателей липидного метаболизма.
Материал и методы
Клинико-лабораторно-инструментальный анализ 113 пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости: 56 (49,6%) — больны острым аппендицитом, осложненным перитонитом, 23 (20,4%) — острой кишечной непроходимостью, осложненной перитонитом, 34 (30,0%) — острым среднетяжелым панкреатитом (ранняя фаза).
У больных первых двух групп в основном имелся острый диффузный серозный (34 (43,0%)) или гнойный (29 (36,7%)) перитонит, реже — распространенный гнойный или гнойно-фибринозный перитонит (16 (20,2%)).
В качестве основного объекта для установления характера течения ургентных заболеваний живота или раннего послеоперационного периода принят липидный метаболизм. Его особенностью является то, что он лежит в основе молекулярно-клеточных перестроек (катаболических явлений) различных тканей при патологических процессах, а также высокая степень реактивности [1].
Итак, разработанный способ прогнозирования базируется не только на традиционно принятых данных, таких как содержание лейкоцитов и токсических продуктов в крови, но и на данных степени системных молекулярно-клеточных поражений, определяемых по активности мембранодестабилизирующих агентов — перекисного окисления мембранных липидов по содержанию ТБК-реагирующих продуктов (ТБК — тиобарбитуровая кислота) и самих мембранодестабилизирующих явлений по количеству лизоформ фосфолипидов (продуктов мембранопатологических явлений — индикатора деструкции тканевых структур).
На основе представленных показателей различных патофизиологических явлений нами разработан оригинальный способ прогнозирования течения раннего послеоперационного периода (патент №2729730) и в последующем доказана его высокая информативность:
где ИПТРПП — индекс прогнозирования течения раннего послеоперационного периода; L2 — количество лейкоцитов в крови в настоящее время; L1 — количество лейкоцитов в крови в предшествующее время; MSM2 — уровень среднемолекулярных пептидов в настоящее время; MSM1 — уровень среднемолекулярных пептидов в предшествующее время; MDA2 — уровень ТБК-активных продуктов (МДА — малоновый диальдегид) в настоящее время; MDA1 — уровень ТБК-активных продуктов (МДА) в предшествующее время; LF2 — количество лизоформ фосфолипидов в настоящее время; LF1 — количество лизоформ фосфолипидов в предшествующее время.
Материал и методы
Кроме рутинных показателей крови, анализировали ряд других параметров: содержание малонового диальдегида в реакции с 2-тиобарбитуровой кислотой (MDA); выраженность эндогенной интоксикации определяли по содержанию молекул средней массы при длине волны 254 нм (MSM), липидный состав плазмы крови устанавливали путем экстрагирования, разделения и молекулярного анализа липидов, в том числе лизоформ фосфолипидов (денситометр Model GS-670 (BIO-RAD) с соответствующим программным обеспечением (PhosphorAnalyst/PS Sowtware). Такого рода исследования проводили в динамике в начальные сроки заболевания или раннего послеоперационного периода.
Статистическая значимость полученных значений исследованных показателей определялась на основе коэффициентов Стьюдента (t), корреляции (r), χ2. Анализ выполнен при помощи программ Microsoft Excel 2010 и SPSS 16.0.
Результаты
Многочисленными исследованиями клинических и лабораторно-инструментальных исследований у пациентов с различными ургентными заболеваниями живота получены значения разработанного индекса, по которым представляется возможным определить варианты течения болезни в ранние сроки.
Выделены три возможные вариации течения заболевания: при значениях индекса <3,4 — течение заболевания протекает благоприятно, осложнений после хирургического вмешательства не ожидается; при значениях от 3,5 до 4,1 — течение заболевания может протекать по различному сценарию, возможно развитие осложнений после хирургического вмешательства; при значении >4,2 — течение заболевания протекает неблагоприятно, высокая вероятность развития осложнений после хирургического вмешательства (табл. 1).
Таблица 1. Значения индекса прогнозирования в сопряженности с течением острых хирургических заболеваний органов брюшной полости
| Значение индекса | Характер течения заболевания в ранние сроки (вероятность развития послеоперационных осложнений) |
| <3,4 | Благоприятное (отсутствие) |
| в пределах от 3,5 до 4,1 | Сомнительное (возможно) |
| >4,2 | Неблагоприятное (высокая) |
У пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, осложненными перитонитом, значения индекса были следующими (табл. 2).
Таблица 2. Значения индекса прогнозирования при острых заболеваниях живота, осложненных перитонитом
| Показатель | Продолжительность нахождения в стационаре (сут) | |||
| 2 | 3 | 4 | 5 | |
| Осложнений нет | 1,9÷2,5 | 2,2÷3,0 | 1,9÷2,7 | 1,2÷2,1 |
| Осложнения | ||||
| серома (гематома), лигатурный свищ послеоперационной раны | 2,3÷3,1 | 2,9÷4,1 | 4,2÷4,9 | 3,9÷4,2 |
| инфильтрат, абсцесс брюшной полости, ранняя спаечная кишечная непроходимость | 2,7÷3,9 | 4,1÷4,9 | 4,6÷5,8 | 3,9÷4,6 |
| пневмония | 2,4÷3,3 | 2,9÷3,9 | 3,6÷4,5 | 4,1÷5,2 |
Результаты по установлению характера течения раннего послеоперационного периода при ургентных заболеваниях живота, осложненных острым перитонитом, показали, что у большинства больных (58 (73,4%)) ранний послеоперационный период протекал благоприятно, осложнений не было. Значения индекса в этой группе пациентов варьировали от 1,2 до 3,0 и были максимальными через 3 сут после хирургического вмешательства, составляя 2,2—3,0. Укажем, что у большинства пациентов этой группы имелся диффузный серозный перитонит.
Как указано в таблице, осложнения, которые возникли у больных в ранние сроки после операции, разделены на три группы. В 1-й группе представлены осложнения со стороны раны, во 2-й — со стороны брюшной полости, в 3-й — на организменном уровне (системные), из них акцент сделан на пневмонии.
Раневые осложнения возникли у 8 (10,1%) пациентов. Значения индекса в этой группе варьировали от 2,3 до 4,9 и максимальными были через 4 сут, составляя 4,2—4,9.
Осложнения со стороны брюшной полости возникли у 6 (7,6%) пациентов. Индекс прогнозирования течения раннего послеоперационного периода у пациентов этой группы составил 2,7—5,8. Наибольшие значения показателя оказались через 4 сут — 4,6—5,8.
У 7 (8,9%) пациентов с острыми заболеваниями живота, осложненными острым перитонитом, в раннем послеоперационном периоде возникла пневмония. Индекс прогнозирования в этой группе в указанные сроки составил от 2,4 до 5,2, а максимальным был через 5 сут — от 4,1 до 5,2.
Следовательно, при различных осложнениях имеются количественные и временные различия значений разработанного индекса прогнозирования течения раннего послеоперационного периода.
Пациентам, у которых возникли осложнения, проведена корректировка схем лечения, в том числе проведение хирургических вмешательств, согласно клиническим рекомендациям.
Нами изучена информативность разработанного способа у пациентов, которые не оперированы. Апробацию провели у пациентов с острым панкреатитом. Необходимость в проведении такого рода исследований была определена и тем, что при этом заболевании в начальные сроки воспалительные явления носят асептический характер.
Представим результаты по оценке информативности разработанного способа течения острого панкреатита в ранние сроки (табл. 3).
Таблица 3. Значения индекса прогнозирования при остром панкреатите
| Течение острого панкреатита | Продолжительность нахождения в стационаре (сутки) | |||
| 2 | 3 | 4 | 5 | |
| Благоприятное (отсутствие осложнений) | 2,5÷3,0 | 2,6÷3,2 | 1,9÷2,9 | 1,5÷2,3 |
| Сомнительное (возможно развитие осложнений) | 2,4÷3,6 | 3,3÷4,1 | 2,9÷3,8 | 2,6÷3,9 |
| Неблагоприятное (высокая вероятность развития осложнений) | 3,2÷4,7 | 4,7÷5,5 | 4,4÷5,3 | 4,3÷5,0 |
При анализе результатов прогнозирования течения острого панкреатита установлено, что у большинства пациентов (22 (64,7%)) значение индекса в первые 3 сут было максимальным и варьировало от 2,5 до 3,2. Далее, в последующие 2 сут, значения индекса снижались. Отметим, что в этой группе пациентов течение заболевания на фоне проводимой терапии согласно клиническим рекомендациям протекало благоприятно. Осложнений не возникало, что было зарегистрировано клинико-лабораторно-инструментальными данными. В целом динамическая оценка значения индекса у этой категории пациентов с учетом установленных пограничных значений по градациям течения установила течение заболевания без осложнений.
У 5 (14,7%) пациентов с острым панкреатитом показатели индекса в ранние сроки регистрировались в пределах от 2,4 до 4,1. У 3 пациентов этой группы индекс через 3 сут регистрировался от 3,8 до 4,1. Течение острого панкреатита осложнилось развитием ферментативного панкреатита, что потребовало у 1 пациента дренирования брюшной полости под контролем ультразвукового исследования.
В 7 (20,6%) наблюдениях показатели индекса в ранние сроки острого панкреатита оказались в пределах от 3,2 до 5,5. У пациентов этой группы течение острого панкреатита сопровождалось формированием разного рода жидкостных образований, ферментативного перитонита и др., что в последующем потребовало проведения разного рода хирургических вмешательств согласно клиническим рекомендациям.
Следовательно, применение в практической медицине разработанного способа показало его высокую эффективность в прогнозировании течения ургентных заболеваний живота. При острых заболеваниях живота, осложненных острым перитонитом, чувствительность способа составила >94,7%, специфичность — >86,3%, при остром панкреатите — 92,7 и 85,4% соответственно.
Заключение
Таким образом, высокая информативность способа обусловлена тем, что динамическому анализу подвергаются процессы, которые определяют выраженность катаболических явлений в тканевых структурах — индикатора степени поражения, — причем не только на местном (орган поражения), но и организменном (орган-мишень) уровне. Безусловно, высокая информативность обусловлена и тем, что в способе анализируется выраженность синдрома эндогенной интоксикации, одной из составляющих которого являются эндогенные токсические субстанции, образующиеся в результате катаболических (мембранодеструктивных) процессов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.