Введение
По современным представлениям, некомпактный миокард левого желудочка (НМЛЖ) рассматривается как синдром, характеризующийся выраженной гипертрабекулярностью в сочетании с глубокими, выстланными эндокардом, межтрабекулярными лакунами, не связанными с коронарным кровотоком и предрасполагающими к образованию тромбов [1]. У пациентов с НМЛЖ в основном прогноз течения заболевания основывается на размере и функции левого желудочка (ЛЖ) в соответствии с действующими рекомендациями.
Дисфункция правого желудочка (ПЖ) встречается у значительной части пациентов с НМЖЛ [2—4]. Вероятные причины дисфункции ПЖ включают первичное вовлечение ПЖ при бивентрикулярной форме некомпактного миокарда или вторичное — в результате изменения условий нагрузки ПЖ вследствие поражения ЛЖ.
Для изучения прогноза пациентов с НМЛЖ требуется точная и воспроизводимая оценка функции ПЖ. Однако такая оценка остается сложной из-за особенностей строения ПЖ, приводящих к трудности его визуализации: неправильная треугольная форма, более выраженная трабекулярность, пространственное разобщение атриовентрикулярного клапана и клапана легочной артерии и высокая зависимость от нагрузки. Хотя эхокардиография (ЭхоКГ) не считается «золотым стандартом» оценки ПЖ из-за множества факторов, она остается методом визуализации первой линии, используемым для оценки функции ПЖ из-за доступности и экономической эффективности. Общепринятые параметры, определяющие функцию ПЖ по данным ЭхоКГ, включают систолическое отклонение плоскости кольца трикуспидального клапана (TAPSE), фракционное изменение площади ПЖ (ФИП) и продольную пиковую систолическую скорость движения фиброзного кольца трикуспидального клапана (S’), индекс миокардиальной сократимости (индекс Tei) [5]. Однако каждый из них имеет существенные ограничения, и с целью более достоверной оценки рекомендовано определение минимум двух параметров [6]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца считается «золотым стандартом» анализа и количественной оценки ПЖ, обеспечивающим более высокую точность и воспроизводимость [7]. Помимо более точного определения объемов ПЖ и оценки фракции выброса (ФВ) ПЖ, она позволяет выявлять тканевые аномалии при отсроченном контрастировании. Кроме того, оценка пациентов с НМЛЖ с помощью МРТ дает важную прогностическую информацию.
Учитывая ограниченность данных о функции ПЖ у пациентов с НМЛЖ, целью настоящего исследования было оценить прогностическое значение дисфункции ПЖ для возникновения неблагоприятных событий и исходов у пациентов с НМЛЖ.
Материал и методы
В РНПЦ «Кардиология» в течение 5 лет (медиана 60 [10; 106] мес) проспективно наблюдаются 218 пациентов с НМЛЖ (141 мужчина и 77 женщин, медиана возраста 38,8 [30,0; 50,4] года), из них у 66 (30,3%) регистрировали дисфункцию ПЖ.
Дисфункция ПЖ определялась по следующим двум критериям: 1) TAPSE <17 мм и 2) ФИП ПЖ <35% по данным ЭхоКГ.
Критериями включения в исследование были: наличие клинических проявлений некомпактного миокарда, таких как симптомы хронической сердечной недостаточности (ХСН) I—III функционального класса (ФК) NYHA и визуальных критериев некомпактного миокарда по данным двух методов визуализации: ЭхоКГ-критериев R. Jenni и соавт. [8], включающих соотношение некомпактного (NC) и компактного (C) слоев NC/C >2,0 в конце систолы; многочисленных чрезмерно выдающихся трабекул и глубоких межтрабекулярных углублений; наличия >2 трабекулярных углублений, снабжаемых внутрижелудочковой кровью по данным цветного допплеровского анализа; МРТ-критериев (S. Petersen) при конечно-диастолическом соотношении NC/C ≥2,3 в одном из сегментов ЛЖ по длинным осям МРТ-изображения [9] и доли некомпактного миокарда >20%, согласно критериям А. Jaquier [10].
МРТ сердца проведена на 1,5 Т томографе («Siemens Healthineers», Magnetom Aera, Германия) с использованием ЭКГ-синхронизации. Сканирование пациентов осуществлялось согласно стандартизованному протоколу для НМЛЖ Общества сердечно-сосудистого магнитного резонанса (SCMR) 2020 г. [11] и было дополнено выполнением нативного и постконтрастного T1-картирования миокарда с целью оптимизации и уточнения тканевых характеристик кардиальных структур.
Оценка фиброза миокарда методом отсроченного контрастного усиления (ОКУ) выполнялась с использованием двухмерных сегментированных последовательностей инверсия-восстановление через 10 мин после внутривенного введения контрастного вещества (гадобутрол, 0,15 ммоль/кг массы тела) в стандартных проекциях по короткой и длинной осям, а также в проекции выносящего тракта ПЖ и трехкамерной проекции ПЖ.
Пациентов не включали в исследование, если: 1) они были в возрасте младше 18 лет на момент включения в исследование; 2) прошло <6 мес от момента вступления в исследование; 3) они были с врожденными пороками сердца (ВПС) или с врожденными генетическими синдромами (болезнь Данона, синдром Нунан). Все пациенты дали добровольное письменное информированное согласие на участие в исследовании.
Больные получали следующую медикаментозную терапию: бета-адреноблокаторы (73,6%), антагонисты ангиотензинпревращающего фермента/блокаторы рецепторов ангиотензина II (38,6%), сакубитрил/валсартан (23,1%), ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (23,1%), петлевые диуретики (25%), антагонисты минералокортикоидных рецепторов (49,1%), непрямые антикоагулянты (ривараксобан) (25,9%) и варфарин (2,8%).
Первичной комбинированной конечной точкой были следующие неблагоприятные события и исходы: госпитализация вследствие прогрессирования ХСН, имплантация кардиовертера-дефибриллятора/ресинхронизирующего устройства с функцией дефибриллятора (ИКД/CRT-D) по поводу устойчивой желудочковой тахикардии/фибрилляции желудочков (ЖТ/ФЖ), выполнение ортотопической трансплантации сердца (ОТС), смерть от всех причин.
Вторичной комбинированной конечной точкой были жизнеугрожающие желудочковые аритмии, требующие терапии ИКД/CRT-D, и смерть от всех причин.
Степень выраженности ХСН была диагностирована на основании клинических данных и лабораторным маркером — уровнем Nt-proBNP.
Статистический анализ
Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью пакетов Statistica 10 (Россия) и IBA SPSS Statistics 23 (США). Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. Проверка нормальности распределения количественных признаков в группах сравнения проводилась с использованием критериев Колмогорова–Смирнова и Шапиро–Уилка. Для сравнения центральных параметров групп применялись параметрические и непараметрические методы: t-критерий Стьюдента или U-критерий Манна–Уитни. При проведении частотного анализа использовался тест Пирсона χ2. Для количественной оценки силы связи между переменными вычисляли коэффициенты корреляции Спирмена. Анализ выживаемости проводился с использованием метода Каплана—Мейера путем определения времени до события как интервала от исходного уровня до комбинированной конечной точки. Кривые выживаемости Каплана—Мейера сравнивали с помощью лог-рангового теста. Для анализа взаимосвязи между первичной конечной точкой и исходными переменными был проведен однофакторный регрессионный анализ Кокса. Результаты представлены в виде отношения рисков (ОР) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Переменные с p<0,05 при однофакторном анализе или с ранее заданной клинической значимостью были дополнительно протестированы с использованием многофакторного регрессионного анализа Кокса.
Результаты
В совокупности 212 пациентов с НМЛЖ (медиана возраста 39,2 [29,4; 50,8] года, 65,6% мужчин) были окончательно включены в исследование после исключения 4 пациентов с ВПС, 1 — с синдромом Нунан и 1 — с болезнью Данона. Проанализированы исходные характеристики исследуемых пациентов с НМЛЖ в 2 группах: с наличием (1-я группа) и без (2-я группа) дисфункции ПЖ (табл. 1).
Таблица 1. Исходные клинические показатели двух групп пациентов с НМЛЖ с/без дисфункции правого желудочка
| Исходный параметр | Все пациенты с НМЛЖ, n=212 | 2-я группа — с дисфункцией ПЖ, n=66 | 2-я группа — без дисфункции ПЖ, n=146 | p |
| Клинические характеристики | ||||
| Возраст постановки диагноза, годы | 39,2 [29,4; 50,8] | 40,7 [32,3; 51,9] | 37,9 [28,3; 50,3] | 0,369 |
| Пол, n (%) | 0,036 | |||
| Ж | 73 (34,4) | 50 (75,8) | 23 (15,8) | |
| М | 139 (65,6) | 16 (24,2) | 123 (84,2) | |
| ФК СН NYHA, n (%) | ||||
| I | 70 (33) | 6 (9,1) | 64 (43,8) | <0,001 |
| II | 126 (59,4) | 48 (72,7) | 78 (53,4) | |
| III | 16 (7,6) | 12 (18,2) | 4 (2,8) | |
| Наличие ФП/ТП, n (%) | 52 (24,5) | 25 (37,9) | 27 (18,5) | 0,002 |
| Наличие ПБЛНПГ, n (%) | 49 (23,1) | 22 (33,3) | 27 (18,5) | 0,018 |
| Nt-proBNP, pg/ml | 1194 [780; 3421] | 1350 [865; 4323] | 1066 [780; 2957] | 0,150 |
| Показатели ЭхоКГ | ||||
| иОЛП, мл/м2 | 40,3 [30; 56] | 54,6 [43,8; 69,3] | 35,6 [27,9; 48,0] | <0,001 |
| ФВ ЛЖ, % | 43 [30; 54] | 30 [23; 38] | 50 [36; 59] | <0,001 |
| ФВ ЛЖ <35%, n (%) | 71 (33,5) | 41 (62,1) | 30 (20,5) | <0,001 |
| иКСО ЛЖ, мл/м2 | 50,7 [29,0; 82,7] | 79,4 [54,1; 104,1] | 38,2 [26,6; 65,1] | <0,001 |
| иКДО ЛЖ, мл/м2 | 86,6 [67,3; 116,6] | 112,7 [86,6; 139,8] | 76,7 [61,9; 103,3] | <0,001 |
| ФИП ПЖ, % | 40 [33; 46] | 29,5 [25; 32] | 44 [40; 48] | <0,001 |
| TAPSE, мм | 17,5 [15; 20] | 14 [11; 16] | 19 []17; 22] | <0,001 |
| GLS ЛЖ, % | 9,4 [8; 13,1] | 9 [7,8; 11] | 11,1 [8,4; 17,4] | <0,001 |
| СДЛА, мм рт.ст. | 28 [22,5; 37] | 37 [27; 47] | 26 [21; 32] | <0,001 |
| Показатели МРТ сердца | ||||
| ФВ ЛЖ, % | 41 [29; 55] | 32,5 [20; 40] | 47,5 [33; 57] | <0,001 |
| ФВ ЛЖ <35%, n (%) | 87 (41,0) | 42 (63,6) | 45 (30,8) | <0,001 |
| КДО ЛЖ, мл | 225 [182; 315] | 305 [224; 389] | 213 [173; 262,5] | <0,001 |
| ФВ ПЖ, % | 49 [42; 55] | 42 [25; 47] | 51 [46; 58] | <0,001 |
| ФВ ПЖ <45, n (%) | 69 (32,5) | 41 (62,1) | 28 (19,2) | <0,001 |
| КДО ПЖ, мл | 153 [117; 202] | 208,5 [132; 248] | 146 [115; 173] | <0,001 |
| Наличие фиброза, n (%) | 95 (44,8) | 38 (57,6) | 57 (39) | 0,012 |
| % массы фиброза | 25 [5,6; 25] | 25 [25; 40] | 9,6 [5,2; 25] | 0,001 |
| Лечение | ||||
| БАБ | 156 (73,6) | 62 (93,9) | 94 (64,4) | <0,001 |
| иАПФ/БРА | 82 (38,6) | 35 (53) | 47 (32,2) | 0,004 |
| АРНИ | 49 (23,1) | 26 (39,4) | 23 (15,8) | <0,001 |
| АМКР | 104 (49,1) | 53 (80,3) | 51 (34,9) | <0,001 |
| ИНГК-2 | 49 (23,1) | 26 (39,4) | 23 (15,8) | <0,001 |
| Петлевые диуретики | 53 (25) | 34 (51,5) | 19 (13) | <0,001 |
| События и исходы | ||||
| Госпитализация по поводу прогрессирования ХСН, n (%) | 63 (29,7) | 36 (54,5) | 27 (18,5) | <0,001 |
| ИКД/CRT-D, n (%) | 13 (6,1) | 5 (7,6) | 8 (5,5) | 0,557 |
| ОТС, n (%) | 16 (7,5) | 12 (18,2) | 4 (2,7) | <0,001 |
| Летальный исход, n (%) | 4 (1,9) | 3 (4,5) | 1 (0,7) | 0,056 |
Примечание. Здесь и в табл. 2—4: данные представлены в виде Me (IQR) для количественных переменных и в виде n (%) для категориальных переменных. М — мужчины; Ж — женщины; NYHA — Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация; ФП/ТП — фибрилляция/трепетание предсердий; ПБЛНПГ — полная блокада левой ножки пучка Гиса; Nt-proBNP — N-концевой прогормон мозгового натрийуретического пептида; иОЛП — индекс объема левого предсердия; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ФИП ПЖ — фракция изменения площади правого желудочка; TAPSE — систолическая экскурсия в плоскости трикуспидального кольца; GLS — глобальная продольная деформация ЛЖ; СДЛА — систолическое давление легочной артерии; КДО ЛЖ — конечно-диастолический объем левого желудочка; ФВ ПЖ — фракция выброса правого желудочка; КДО ПЖ — конечно-диастолический объем правого желудочка; ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор; БАБ — β-блокаторы; иАПФ/БРА — антагонисты ангиотензинпревращающего фермента/блокаторы рецепторов ангиотензина II; АРНИ — ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор; АМКР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов; ИНГК-2 — ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа; CRT-D — ресинхронизирующее устройство с функцией дефибриллятора; ОТС — ортотопическая трансплантация сердца.
Дисфункция ПЖ обнаружена у 66 (31,1%) из 212 пациентов исследуемой когорты, у 146 (68,9%) — дисфункции ПЖ выявлено не было. У пациентов с дисфункцией ПЖ были симптомы более высокого ФК СН II—III NYHA (p=0,001), чем у пациентов без дисфункции ПЖ, и, следовательно, они использовали больше лекарственных средств для лечения ХСН (см. табл. 1). Значимой разницы в значениях Nt-proBNP между 2 группами обнаружено не было (p=0,150). Доля систолической дисфункции ЛЖ (ФВ ЛЖ <35%) была достоверно выше у пациентов 1-й группы по сравнению со 2-й группой (p<0,001). У пациентов с дисфункцией ПЖ индексированные объемы левого предсердия и ЛЖ (иОЛП, иКСО ЛЖ, иКДО ЛЖ) были больше, ФВ ЛЖ и глобальная продольная деформация ЛЖ (GLS ЛЖ) — ниже (p<0,001). Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) в 1-й группе пациентов было значимо выше (p<0,001) по сравнению с пациентами 2-й группы.
По данным магнитно-резонансной томограммы сердца у пациентов 1-й группы значимо чаще регистрировали дисфункцию ПЖ (ФВ ПЖ <45%) и большую величину КДО ПЖ (все p<0,001). Наличие фиброза миокарда и степень фиброза миокарда по результатам МРТ сердца с отсроченным контрастированием (ОК) были значимо выше у пациентов 1-й группы по сравнению с 2-й (p<0,001). Дисфункция ПЖ преимущественно наблюдалась у пациентов с выраженной дисфункцией ЛЖ.
По данным корреляционного анализа, ФВ ПЖ демонстрировала положительную корреляционную связь с ФВ ЛЖ с коэффициентом r=0,597, p<0,001 (рис. 1) и слабую отрицательную корреляционную связь со степенью фиброза миокарда с коэффициентом r=–0,245, p=0,0192 (рис. 2), что свидетельствует о тесной межжелудочковой взаимозависимости, в результате чего ЛЖ функционирует как важный вклад в систолическую функцию ПЖ.
Рис. 1. Корреляция ФВ ПЖ и ФВ ЛЖ.
Рис. 2. Корреляция между ФВ ПЖ и степенью фиброза миокарда.
В течение периода наблюдения (медиана 60 [10; 106] мес) у пациентов 1-й группы с дисфункцией ПЖ чаще наблюдались неблагоприятные события (см. табл. 1): госпитализация по поводу прогрессирования ХСН [36 (54,5%) против 27 (18,5%), p<0,001]; выполнение ОТС (p<0,001); выше доля летальных исходов от всех причин [3 (4,5%) против 1 (0,7%), p<0,056]. Таким образом, 96 (45,3%) пациентов из всей когорты достигли комбинированной конечной точки, при этом доля пациентов с дисфункцией ПЖ была значимо больше: 49 (74,2%) пациентов с дисфункцией ПЖ и 47 (32,2%) — без нее (p<0,001).
Оценка выживаемости по первичной комбинированной конечной точке в зависимости от наличия или отсутствия дисфункции ПЖ представлена на кривой Каплана—Мейера (рис. 3). Разница в выживаемости между пациентами с дисфункцией ПЖ и без нее была статистически значимой (p=0,0001, лог-ранговый критерий).
Рис. 3. Оценка выживаемости по Каплану—Мейеру в зависимости от дисфункции ПЖ.
Разница в выживаемости между пациентами с дисфункцией ПЖ и без нее была статистически значимой (p=0,0001, лог-ранговый критерий). 0-я группа — группа пациентов без дисфункции ПЖ; 1-я группа — группа пациентов с дисфункцией ПЖ.
Показано, что пациенты с дисфункцией ПЖ имели более высокий риск достижения первичной комбинированной конечной точки, чем больные без дисфункции ПЖ [отношение рисков (ОР) 2,306; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,752—3,036; p<0,001].
Оценка выживаемости по вторичной комбинированной конечной точке в зависимости от наличия или отсутствия дисфункции ПЖ представлена на кривой Каплана—Мейера (рис. 4). Разница в выживаемости между пациентами с дисфункцией ПЖ и без нее была статистически значимой (лог-ранговый критерий, p=0,0148). На графике показано, что пациенты 1-й и 2-й групп в первые 5—6 мес не отличаются по выживаемости, а затем кривые резко расходятся, что свидетельствует о том, что пациенты с дисфункцией ПЖ достигают вторичной конечной точки за более короткий промежуток времени, чем пациенты без дисфункции ПЖ. Пациенты с дисфункцией ПЖ имели более высокий риск достижения вторичной комбинированной конечной точки, чем пациенты без дисфункции ПЖ (ОР 2,455; 95% ДИ 1,01—5,99; p<0,05).
Рис. 4. Оценка выживаемости вторичной конечной точки по Каплану—Мейру в зависимости от дисфункции ПЖ.
Разница в выживаемости между пациентами с дисфункцией ПЖ и без нее была статистически значимой (лог-ранговый критерий, p=0,0148).
Для выявления факторов риска развития неблагоприятных событий и исходов были проанализированы исходные показатели 2 групп пациентов с НМЛЖ, достигших конца периода наблюдения первичной комбинированной конечной точки (1-я группа) и не достигших комбинированной конечной точки (2-я группа) (табл. 2).
Таблица 2. Сравнительный анализ исходных характеристик пациентов в зависимости от достижения первичной конечной точки к концу периода наблюдения
| Параметр | Группа с событием, n=96 | Группа без события, n=116 | Значение p |
| Возраст установки диагноза, годы | 43,4 [33,9; 52,3] | 35,6 [26,5; 48,6] | 0,0057 |
| Пол, n (%) | |||
| Ж | 20 (20,8) | 53 (45,7) | 0,0019 |
| М | 76 (79,2) | 63 (54,3) | |
| ФК СН NYHA, n (%) | |||
| I | 2 (2,1) | 68 (58,6) | <0,001 |
| II | 78 (81,3) | 48 (41,4) | |
| III | 16 (16,6) | 0 (0) | |
| Наличие ФП/ТП, n (%) | 39 (40,6) | 13 (11,2) | <0,001 |
| Наличие ПБЛНПГ, n (%) | 38 (39,6) | 11 (9,5) | <0,001 |
| Nt-proBNP, pg/ml | 1312,5 [877; 3982] | 991,5 [660; 1704,5] | 0,0275 |
| Дисфункция ПЖ, n (%) | 49 (51) | 17 (14,7) | <0,001 |
| Показатели ЭхоКГ | |||
| иОЛП, мл/м2 | 54,6 [40,3; 69,3] | 33,2 [27,1; 43,8] | <0,001 |
| ФВ ЛЖ, % | 30 [26; 36] | 53 [45; 60] | <0,001 |
| ФВ ЛЖ <35%, n (%) | 64 (66,7) | 7 (6) | <0,001 |
| иКСО ЛЖ, мл/м2 | 79,4 [57,2; 108] | 33,2 [24,1; 46] | <0,001 |
| иКДО ЛЖ, мл/м2 | 112,8 [87,6; 147,8] | 71,8 [57,8; 86,5] | <0,001 |
| ФИП ПЖ, % | 34 [28,5; 41] | 43,5 [39; 48] | <0,001 |
| TAPSE, мм | 15,5 [12; 18] | 19 [17; 21] | <0,001 |
| GLS ЛЖ, % | 8,8 [7,8; 9,8] | 12,6 [10; 19] | <0,001 |
| СДЛА, мм рт.ст. | 34 [26; 43] | 25 [21; 30] | <0,001 |
| Показатели МРТ сердца | |||
| ФВ ЛЖ, % | 29 [22; 34] | 53 [42; 59] | <0,001 |
| ФВ ЛЖ <35%, n (%) | 73 (76) | 14 (12) | <0,001 |
| КДО ЛЖ, мл | 322 [246; 393] | 199 [164,5; 230,5] | <0,001 |
| ФВ ПЖ, % | 42 [35; 50] | 52 [47; 58] | <0,001 |
| КДО ПЖ, мл | 166 [117; 229] | 145,5 [110; 179,5] | 0,0100 |
| Наличие фиброза, n (%) | 57 (59,4) | 38 (32,8) | <0,001 |
| % массы фиброза | 25 [10; 37,3] | 8 [5; 25] | <0,001 |
Все представленные показатели, которые были статистически значимыми в сравнительном анализе, включены в одно- и многофакторный регрессионный анализ Кокса.
В однофакторном регрессионном анализе Кокса (табл. 3) факторами, ассоциированными с достижением комбинированной первичной конечной точки, было большинство анализируемых показателей.
Таблица 3. Предикторы комбинированной первичной точки
| Предиктор | Однофакторный анализ | |
| ОР (95% ДИ) | p | |
| Дисфункция ПЖ (1/0) | 2,43 (1,62—3,64) | <0,001 |
| Nt-proBNP | 1,0 (1,0—1,0) | 0,265 |
| иОЛП, мл/м2 | 1,02 (1,01—1,035) | <0,001 |
| ФВ ЛЖ (ЭхоКГ), % | 0,93 (0,92—0,95) | <0,001 |
| ФВ ЛЖ <35% (ЭхоКГ) (1/0) | 7,55 (4,83—11,81) | <0,001 |
| иКСО ЛЖ, мл/м2 | 1,02 (1,01—1,019) | <0,001 |
| иКДО ЛЖ, мл/м2 | 1,01 (1,0—1,02) | <0,001 |
| ФИП ПЖ, % | 0,952 (0,93—0,97) | <0,001 |
| ФИП ПЖ <35% | 2,92 (1,94—4,39) | <0,001 |
| TAPSE, мм | 0,91 (0,87—0,95) | <0,001 |
| TAPSE <17 мм | 4,16 (2,69—6,49) | <0,001 |
| GLS ЛЖ, % | 0,86 (0,81—0,91) | <0,001 |
| СДЛА, мм рт.ст. | 1,03 (1,01—1,09) | <0,001 |
| ФВ ЛЖ (МРТ), % | 0,94 (0,93—0,96) | <0,001 |
| ФВ ЛЖ <35% (МРТ) (1/0) | 7,49 (4,61—12,17) | <0,001 |
| КДО ЛЖ, мл | 1,01 (1,0—1,01) | <0,001 |
| ФВ ПЖ, % | 0,96 (0,94—0,97) | <0,001 |
| ФВ ПЖ <45% (1/0) | 3,43 (2,24—5,26) | <0,001 |
| КДО ПЖ, мл | 1,00 (1,00—1,01) | 0,007 |
| Наличие фиброза (1/0) | 1,02 (1,00—1,03) | 0,023 |
| % массы фиброза | 1,96 (1,29—2,96) | 0,002 |
Примечание. иКСО ЛЖ — индекс конечно-систолического объема левого желудочка; иКДО ЛЖ — индекс конечно-диастолического объема левого желудочка.
Однако когда переменные были введены в многофакторную модель регрессии Кокса, только показатели дисфункции ПЖ — снижение ФВ ПЖ <45% по данным магнитно-резонансной томограммы и наличие фиброза миокарда по данным магнитно-резонансной томограммы с ОК — были идентифицированы как независимые предикторы достижения первичной комбинированной конечной точки (табл. 4). Тогда как снижение ФИП ПЖ <35% и снижение ФВ ЛЖ не ассоциированы с достижением комбинированной конечной точки.
Таблица 4. Многофакторный регрессионный анализ
| Предиктор | ОР (95% ДИ) | p | β |
| ФВ ПЖ <45% (1/0) | 3,11 (2,02; 4,79) | <0,0001 | 1,14 |
| Наличие фиброза (1/0) | 1,77 (1,14; 2,73) | 0,0103 | 0,57 |
Обсуждение
Данное исследование показало, что дисфункция ПЖ присутствует у 66 (31,1%) из 212 пациентов с НМЛЖ. В предыдущих исследованиях дисфункция ПЖ установлена у 50 и 45,3% пациентов с НМЛЖ [4, 5]. Дисфункция ПЖ была ассоциирована с увеличением ФК СН NYHA, большим объемом и дисфункцией ЛЖ и более частым фиброзом миокарда, локализованного субэпикардиально и интрамиокардиально, по данным магнитно-резонансной томограммы сердца с ОК. Кроме того, за период проспективного наблюдения более 3 лет бессобытийная выживаемость была значимо ниже у пациентов с дисфункцией ПЖ, которые имели значительно более короткое время для достижения первичной и вторичной конечных точек.
Несмотря на то что ПЖ анатомически и функционально отличается от ЛЖ, они тесно связаны межжелудочковой взаимозависимостью, в результате чего ЛЖ функционирует как важный вклад в систолическую функцию ПЖ. Тяжелая дисфункция ЛЖ, выраженная дилатация желудочков могут привести к перегрузке давлением ПЖ (вторичная легочная гипертензия), нарушению желудочковой взаимозависимости, связанной с дисфункцией межжелудочковой перегородки и ограниченной гибкостью перикарда, а также к снижению коронарной перфузии вследствие снижения систолического давления [12, 13]. Дальнейшее развитие ремоделирования ПЖ и миокардиального фиброза [14] может привести к еще большему поражению правых отделов сердца, формируя, таким образом, порочный круг. Кроме того, дисфункция ПЖ чаще наблюдается у пациентов с ФВ ЛЖ <35%, что является критерием для имплантации ИКД с целью первичной профилактики внезапной сердечной смерти [15]. Ассоциация дисфункции ПЖ с более низкой ФВ ЛЖ, большим объемом ЛЖ и наличием фиброза миокарда предполагает более выраженную стадию ремоделирования миокарда, включая отложение интерстициального фиброза и возникновение жизнеугрожающих желудочковых аритмий, как показано в данном исследовании.
Эти результаты согласуются с предыдущими исследованиями, доказавшими, что снижение ФВ ПЖ независимо ассоциировано с неблагоприятными событиями, включая прогрессирование ХСН и смерть при НМЛЖ [2, 16]. Своевременная диагностика дисфункции ПЖ у пациентов с НМЛЖ позволит оптимизировать лечение ХСН с целью улучшения функции ПЖ. Стратегии лечения дисфункции ПЖ до настоящего времени остаются сложными и ограниченными. Согласно Рекомендациям ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2021 г. [17] при правожелудочковой СН, лечение должно включать быструю оптимизацию объемного статуса, восстановление перфузионного давления и улучшение сократительной способности и ритма миокарда, а в случае рефрактерной недостаточности ПЖ — механическую поддержку кровообращения [18].
Диагностика и лечение дисфункции ПЖ всесторонне освещены в недавнем консенсусном документе Ассоциации сердечной недостаточности (HFA) [18].
Оценить функцию ПЖ с помощью визуализирующих технологий нелегко из-за сложной геометрии ПЖ и отсутствия конкретных правосторонних анатомических ориентиров [5]. На сегодняшний день оценка функции ПЖ не столь систематична, как оценка левых отделов сердца, и трудно интерпретируема клиницистами. В соответствии с существующими рекомендациями функция ПЖ имеет общее прогностическое значение при ХСН, количественная оценка ПЖ обязательна [17]. Отдельное исследование [19] продемонстрировало прогностическую значимость дисфункции ПЖ при НМЛЖ в относительно небольшой когорте пациентов; в нем оценивали функцию ПЖ с помощью ЭхоКГ, которая имеет ограниченное значение в оценке ПЖ, в связи с чем применяли различные показатели и их пороговые значения. В настоящем исследовании использовали МРТ сердца, которая считается «золотым стандартом» неинвазивной оценки функции желудочков сердца. Кроме того, поскольку МРТ включала визуализацию зон отсроченного контрастирования, можно было оценить наличие и степень фиброза миокарда — еще один установленный предиктор развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий/ВСС при НМЛЖ. Это расширяет прогностические возможности МРТ сердца в оценке риска развития жизнеугрожающих аритмических событий и применения ИКД-терапии.
Заключение
Это исследование продемонстрировало, что дисфункция ПЖ преимущественно наблюдалась у пациентов с более тяжелыми симптомами ХСН и выраженным ремоделированием миокарда, включая дисфункцию ЛЖ и наличие фиброза миокарда. В ходе наблюдения дисфункция ПЖ была связана с более коротким временем достижения комбинированных конечных точек (госпитализация вследствие прогрессирования ХСН, выполнение ОТС, аритмические события с имплантацией ИКД/CRT-D и смерти от всех причин). Предикторами риска развития неблагоприятных событий у пациентов с НМЛЖ являются снижение ФП ПЖ <45% и наличие фиброза миокарда по данным магнитно-резонансной томограммы с ОК.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.