Анализ результатов лечения пациентов, страдающих от онкологических заболеваний, основанный на изучении мнения пациентов о том или другом аспекте их жизнедеятельности в тот или иной момент времени, стал важным методом, помогающим лучше понять достоинства и недостатки различных вариантов противоопухолевой терапии. Не являются исключением и больные со злокачественными опухолями головы и шеи, следствием лечения которых может быть серьезный функциональный дефицит, затрудняющий быструю и полноценную реабилитацию. Большинство этих исследований посвящено изучению качества жизни пациентов в отдаленном периоде, когда от момента окончания лечения проходит значительное время [1—3]. С другой стороны, невозможно отрицать тот факт, что само это лечение, которое может состоять из нескольких этапов и занимать продолжительный промежуток времени, является серьезным испытанием для пациентов. Как результат, чаще всего весь период лечения характеризуется пациентами как негативный опыт. Многие компоненты, если не все, например хирургического лечения, однозначно отрицательно сказываются на благополучии пациента в ближайшем послеоперационном периоде. Некоторые хирурги пытаются не прибегать к таким компонентам хирургического пособия, как элективная трахеостомия [4, 5] или питание через назогастральный зонд [6, 7]. Наряду с основными побудительными мотивами чисто медицинского характера такая тактика иногда обосновывается стремлением снизить дискомфорт и уровень психологического стресса, переживаемого пациентом непосредственно после операции [7—9]. Лучевая терапия также сопряжена с риском острых серьезных нежелательных явлений 3—4-й степени токсичности (мукозиты, дисфагия, гематологическая токсичность и др.), частота развития которых может достигать 37—81% даже при использовании современных методик планирования и подведения облучения [10]. Выраженность дисфагии нередко вынуждает прибегать к наложению временной гастростомы. Доля пациентов с гастростомой может составлять 21—61% [11, 12], что не позволяет обозначить лучевую терапию как метод, абсолютно свободный от какого-либо хирургического пособия. Исследований, касающихся отношения пациентов к периоду противоопухолевого лечения при раке головы и шеи довольно мало. Нам удалось найти единственную работу, в которой субъективное восприятие пациентами временной трахеостомы как компонента хирургического лечения рака полости рта было исследовано с помощью специально созданного опросника [13].

Цель настоящей работы — попытка определить отношение пациентов с раком полости рта и ротоглотки к периоду лечения в более широком и систематизированном виде.

Материал и методы

После нескольких дополнений был разработан специальный опросник, включавший 3 вопроса, представленных ниже.

Первые 2 вопроса касались общего отношения пациентов к своим ощущениям и тяготам в течение ближайшего послеоперационного периода и всего курса послеоперационной лучевой терапии соответственно. По аналогии с широко распространенным опросником качества жизни EORTC QLQ — H&N35 пациентам предоставлялся выбор из четырех ответов, отражающих степень дискомфорта/проблем, испытанных интервьюированными в течение курса лечения. Для удобства и наглядности ответы преобразовывали в стандартную шкалу Ликерта от 0 («совсем не тяжело») до 100 баллов («очень тяжело»), где более высокое значение соответствовало более высокому уровню проблем, испытанных пациентами. В третьем вопросе пациенту предлагался выбор между хирургическим и лучевым методом лечения, основываясь на гипотетическом предположении о возможности их излечения каким-либо одним способом.

Пациенты заполняли опросник во время их визитов последующего наблюдения в разные сроки после окончания лечения. В исследование включались только больные раком полости рта и ротоглотки, перенесшие оба вида лечения (хирургическое и лучевое), у которых на момент заполнения опросника отсутствовали любые признаки прогрессирования заболевания. Статистический анализ проводили с помощью статистической программы SPSS/PC (версия 23.0 для Windows; SPSS, Inc., Chicago, IL). Критерий знаковых рангов Вилкоксона использовали для оценки разницы восприятия пациентами хирургического лечения и лучевой терапии. Влияние ряда параметров (анатомическая локализация, наличие/отсутствие периоперационной трахеостомии) на восприятие пациентами хирургического этапа и гипотетический выбор метода лечения изучали с помощью критерия Пирсона хи-квадрат. Этот же критерий использовали для оценки влияния временного фактора (времени заполнения опросника от момента окончания лечения) на отношение пациентов к периоду лечения.

Исследование базируется на результатах опроса 94 пациентов в возрасте от 33 до 74 лет на момент постановки диагноза. Клиническая характеристика и детали хирургического этапа представлены в табл. 1. У большинства пациентов — 66 (70,2%) имелись местно-распространенные опухоли, что обусловило необходимость выполнения обширных хирургических вмешательств чаще комбинированным доступом — 62 (66%), с применением периоперационной трахеостомии — 64 (68,1%) и использованием различного пластического материала — 68 (72,4%). Резекция нижней челюсти выполнена 35 (37,2%) пациентам. Во всех случаях шейная диссекция входила в объем оперативного лечения. Назогастральный зонд для питания использован в 84 (89,4%) случаях. Средний период зондового питания составил 12,17±7,16 дня (диапазон 4—43), а средний срок до деканюляции — 6,22±2,12 дня (диапазон 3—19 дней). Питание и дыхание через естественные пути были восстановлены у всех пациентов. Всем пациентам проводилась послеоперационная 3D-конформная лучевая терапия в дозе 60—66 Гр, 55(58,5%) из них с одномоментной химиотерапией препаратами платины. Пациенты заполняли опросник через 1—134 мес после окончания послеоперационной радиотерапии (средний срок 19,81 мес).

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов и особенности лечения

Примечание. СО — стандартное отклонение.

Результаты

Результаты заполнения опросников суммированы в табл. 2.

Таблица 2. Ответы пациентов и средняя оценка уровня переносимости лечения

Для 45 (47,9%) пациентов курс лучевой терапии оказался более тяжелым испытанием по сравнению с послеоперационным периодом. Противоположное мнение о лучшей переносимости курса радиотерапии было высказано 8 (8,5%) больными. В 41 (43,6%) случае респонденты нашли уровень испытанных проблем, относящихся к двум методам лечения, одинаковым. Суммарно в отношении всей когорты пациентов уровень проблем/дискомфорта при прохождении послеоперационной лучевой терапии (средняя оценка 51,80 балла) оказался выше, чем степень дискомфорта в течение послеоперационного периода (средняя оценка 32,13 балла). Разница была статистически значимой (p=0,000). Хирургическое лечение воспринималось практически одинаково больными раком ротовой полости и ротоглотки — 32,63 и 31,16 балла соответственно. Использование периоперационной трахеостомии не утяжеляло для пациентов течение послеоперационного периода, напротив, средняя оценка тяжести послеоперационного периода этими больными оказалась немного ниже: 31,10 балла против 34,30 балла. Наконец, перенесенные тяготы оставили достаточно устойчивый след в памяти пациентов: мнения пациентов об обоих методах лечения при опросе в ближайшем и более отдаленном периоде после окончания противоопухолевой терапии практически не отличались (см. табл. 2).

Гипотетический выбор пациентов в отношении предпочтительного метода лечения суммирован в табл. 3. Большинство пациентов — 62 (66,0%) отдали бы предпочтение хирургическому методу, причем мнения больных раком полости рта и ротоглотки оказались практически идентичными. Лучевую терапию предпочли бы 23 (24,5%) пациента, остальные субъекты исследования — 9 (9,6%) затруднились однозначно ответить на этот вопрос.

Таблица 3. Предпочтительный метод лечения и потенциальные факторы, влияющие на его выбор

Ни один из тестируемых параметров при однофакторном анализе не оказал статистически значимого влияния на выбор метода лечения, возможно, из-за малой величины выборки. Однако стоит обратить внимание на то, что, если пациенты переносили хирургическое лечение легче, чем лучевое, они чаще отдавали свое предпочтение операции: из 45 таких пациентов сторонниками хирургического метода оказались 34 (75,6%; см. табл. 3). Доля пациентов, проголосовавших за хирургическое лечение среди тех субъектов исследования, которые перенесли его тяжелее, чем радиотерапию, составила только 37,5% (3 из 8). Влияние факта применения временной трахеостомии на выбор метода оказалось достаточно умеренным. Доля сторонников хирургического лечениясреди пациентов, в объем оперативного вмешательства которых включалась и не включалась периоперационная трахеостомия, составила 60,9 и 76,7% соответственно, 29,7 и 13,3% пациентов этих подгрупп отдали бы предпочтение радиотерапии (см. табл. 3).

Обсуждение

Идея проведения подобного исследования родилась из опыта общения с пациентами, закончившими комбинированный курс противоопухолевого лечения рака полости рта и ротоглотки, состоявшего из операции на первом этапе и послеоперационной лучевой терапии. Многие из них на визитах последующего наблюдения сообщали, что пройти курс послеоперационного облучения для них было гораздо сложнее, чем перенести тяготы послеоперационного периода. Как известно, в определенных клинических ситуациях при раке полости рта и ротоглотки хирургический подход (самостоятельно или в комбинации) и лучевая терапия (с или без химиотерапии) являются конкурирующими методами лечения. Выбор метода определяется балансом двух ключевых факторов: онкологической эффективности и параметров качества жизни. При этом существует значительная когорта пациентов, имеющих опыт лечения с последовательным применением обоих методов лечения, поэтому мы попытались изучить мнение этих пациентов о каждом его компоненте, что представлялось весьма логичным мероприятием. Без сомнения, переносить данные настоящего исследования, касающиеся послеоперационной лучевой терапии, на ситуации, в которых этот вид противоопухолевого лечения используется в качестве самостоятельного метода лечения опухолей полости рта и ротоглотки, необходимо с некоторой осторожностью. Тем не менее идентичность многих параметров (суммарная очаговая доза, длительность терапии) этих двух видов лучевой терапии, с нашей точки зрения, делает такую экстраполяцию вполне релевантной. Предпринятая методика анализа является сравнительной по своей природе, то есть, оценивая свое отношение к процессу хирургического лечения, пациент опирается в том числе и на свои впечатления о курсе лучевой терапии, и наоборот. Мы ни в коем случае не собираемся противопоставлять данную методику общепринятым и ключевым критериям выбора метода лечения: онкологической эффективности и функциональной оценке результатов лечения. С нашей точки зрения, данный подход придает некое новое, более глубокое измерение пониманию клиницистами тех тягот, трудностей и вызовов, с которыми сталкивается среднестатистический пациент во время лечения рака полости рта и ротоглотки. В доступной литературе мы не нашли подобных работ, поэтому провести полноценную дискуссию полученных результатов достаточно сложно. Результаты опроса подтвердили первоначальное впечатление от общения с пациентами о том, что хирургическое лечение, даже предполагавшее обширные резекции, временную трахеостомию и достаточно сложную реконструкцию, воспринималось большинством пациентов легче, чем послеоперационная лучевая терапия. Интересно отметить, что этот момент не трансформировался в универсальный гипотетический выбор метода лечения, например, не все пациенты, легче перенесшие операцию, определили хирургический метод как предпочтительный. Очевидно, выбор зависит от ряда факторов. Опираясь на наш опыт, можно сказать, что одним из них является то, с каким методом пациент ассоциирует беспокоящие его симптомы в отдаленном периоде. Еще одним значимым фактором, который часто упоминали пациенты, была длительность лечения. Это отсутствие универсального выбора лишний раз подчеркивает необходимость строго индивидуального подхода к лечению каждого больного, который должен определяться не только стадией опухолевого процесса, молекулярно-генетическими свойствами злокачественной опухоли и др., но и психологическими, ментальными и мотивационными особенностями самого пациента. Еще один аспект, на который стоит обратить внимание, касается хирургического этапа лечения. Результаты настоящего исследования несколько противоречат сообщению, в котором изучалось отношение пациентов к временной трахеостоме при хирургических вмешательствах на полости рта у онкологических больных [13]. Авторы разработали достаточно громоздкий опросник, состоявший из 17 вопросов, касающихся исключительно проблем, относящихся к трахеостоме, и определили этот опыт со стороны пациентов как крайне негативный. Результаты настоящего исследования показали, что тяжесть послеоперационного периода, по мнению пациентов, не зависит от того, была или не была применена временная трахеостомия. Возможной причиной этого противоречия может быть принципиально разный дизайн разработанных опросников. В отличие от вышеназванной работы, в которой фокус всех вопросов концентрировался на трахеостоме, мы попытались понять общее отношение пациентов к послеоперационному периоду. Его тяжесть явно определяется не только трахеостомой, но и совокупностью проблем, относящихся к болевому синдрому, дискомфорту в области оперативного вмешательства, включая реципиентную зону при использовании лоскутов, установкой носопищеводного зонда, невозможностью адекватно эвакуировать слюну и раневое отделяемое из полости рта, внятно общаться с медицинским персоналом и т.д. Возможно, при конкретном вопросе о трахеостоме пациент вспоминает весь этот комплекс крайне неприятных ощущений и проецирует их именно на нее. Если ориентироваться на результаты настоящего исследования, то в мотивации не применять временную трахеостомию в хирургическом лечении рака полости рта и ротоглотки вопрос дискомфорта пациентов не должен быть определяющим.

Из недостатков настоящего исследования можно упомянуть достаточно случайный характер этой выборки, т.е. в опросе принимали участие не все пациенты, прошедшие курс комбинированного лечения. Также пациенты, которым предлагалось заполнить опросник, не все были в состоянии адекватно ответить на вопросы, хотя таковых были единицы. Методика лучевой терапии, которой подвергались пациенты в данной серии, не является самой современной. Все эти обстоятельства могли оказать влияние на полученные результаты. Тем не менее, с нашей точки зрения, подобный подход к изучению мнения пациентов имеет право на существование и помогает клиницистам лучше и полнее понять характер проблем, с которыми сталкивается пациент при лечении онкологического заболевания вообще и плоскоклеточного рака головы и шеи в частности.

Заключение

Изучение мнения пациентов о результатах лечения стало одним из важнейших критериев эффективности лечения в онкологии, при этом сам период лечения до сих пор остается белым пятном в этом контексте. Приобретение знаний в этой области позволило бы более адекватно принимать решение вопроса о выборе тактики лечения и формировать реалистичную картину предстоящего курса лечения для новых пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.В. Карпенко

Сбор и обработка материала — А.В. Карпенко, Р.Р. Сибгатуллин, А.А. Бойко, О.М. Николаева

Статистическая обработка — А.В. Карпенко, Р.Р. Сибгатуллин

Написание текста статьи — А.В. Карпенко

Редактирование — А.В. Карпенко

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.