В последние годы в факохирургии отмечается явная тенденция к минимизации ультразвукового энергетического воздействия на ткани глазного яблока в ходе факоэмульсификации. Предложен ряд технологий, существенно снижающих эффективное время применения ультразвука в ходе операции. В особенности это касается удаления хрусталика с плотным ядром [1—3]. Однако и при эмульсификации мягкого хрусталика (I—II степени плотности по классификации Бурато) предложены оригинальные методики, позволяющие свести к минимуму использование ультразвука при эмульсификации ядра хрусталика [4, 5]. Внедрение в факохирургию фемтосекундного лазера позволило не только выполнять фрагментацию ядра хрусталика до вскрытия глазного яблока, но и значительно снизить необходимое для удаления ядра эффективное время действия ультразвука [3—8].

Для удаления мягких катаракт предложены методики их эмульсификации после фемтолазерного воздействия с минимальной экспозицией ультравука [9, 10]. Необходимо отметить, что для фрагментации мягких катаракт с ядром I—II степени плотности требуются иные по сравнению с фрагментацией плотного ядра хирургические приемы и методики фрагментации для предотвращения возможных осложнений и сохранения целостности капсульного мешка и связочного аппарата. Это имеет особое значение при удалении хрусталика с рефракционной целью, когда существенно повышаются требования к рефракционному результату имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) [11—13].

В некоторых исследованиях отмечена возможность ультразвуковой эмульсификации мягкого ядра без его фрагментации при условии наличия высокого уровня вакуума в факоэмульсификаторе. Однако это усиливает нежелательное ультразвуковое энергетическое воздействие и, соответственно, травматизацию внутриглазных структур, прежде всего эндотелия роговицы [14, 15]. Разработка современных способов контроля потока жидкости и уровня вакуума в современных факоэмульсификаторах [16] обеспечивает возможность проведения аспирации мягкого хрусталика без ультразвукового воздействия с применением специальной методики фрагментации ядра, которая заключается в формировании выемки в его центре, фиксации за счет высокого уровня вакуума и фрагментации чоппером, что зачастую весьма сложно при мягком ядре и связано с риском повреждения задней капсулы хрусталика [13]. Однако, по данным авторов и проведенных нами исследований, в ряде случаев все же требуется дополнительное ультразвуковое воздействие на центральные наиболее плотные слои ядра хрусталика.

Современные фемтолазерные хирургические системы позволяют фрагментировать ядро хрусталика с различными паттернами. При этом максимальное возможное уменьшение размера фрагментов ядра обеспечивает минимизацию ультразвукового энергетического воздействия. Увеличение общей энергетической нагрузки на ткани глазного яблока, возникающее за счет большей энергии лазерного воздействия, компенсируется значительным снижением эффективного времени ультразвука [3, 9, 10].

Цель исследования — разработка методики аспирации ядра хрусталика после его предварительной фемтолазерной фрагментации без применения ультразвука.

Материал и методы

Хирургическое лечение выполнено 63 пациентам (63 глаза) в возрасте от 23 до 40 лет, в 27 случаях была начальная или незрелая катаракта, в 36 случаях проведено удаление хрусталика с рефракционной целью у пациентов с миопией высокой степени и сложным миопическим астигматизмом. Пациентов, имевших в анамнезе хирургические или лазерные офтальмологические вмешательства, в исследование не включали, так же как и больных с тяжелой общесоматической патологией.

Всех пациентов обследовали до операции, через 1, 3, 7 дней и через 1 мес. Срок наблюдения — до 1 года.

При проведении операции оценивали объем необходимого для аспирации ядра ирригационного раствора, количество случаев подключения ультразвука для полноценной эмульсификации ядра хрусталика.

Для предварительной фрагментации ядра хрусталика применяли фемтолазерную хирургическую систему VICTUS (Technolas Perfect Vision GmbH, Германия). Аспирацию фрагментированного ядра выполняли с использованием факоэмульсификатора Centurion Vision System (Alcon Laboratories, Inc., США).

Интраокулярную коррекцию афакии проводили с применением монофокальных и мультифокальных гидрофобных акриловых интраокулярных линз (ИОЛ). В ходе имплантации торических ИОЛ использовали диагностическую навигационную систему VERION.

Статистическую обработку результатов проводили с применением непараметрических методов статистического анализа, так как распределение во всех выборках отличалось от нормального.

Техника операции

Важным условием малотравматичного выполнения любой методики факоэмульсификации является максимально возможный у данного пациента мидриаз, который обеспечивался использованием фармакологических препаратов, влияющих и на сфинктер, и на дилататор зрачка. Помимо этого для поддержания мидриаза и с целью профилактики отека макулы за три дня до хирургического вмешательства применяли инстилляции ингибиторов синтеза простагландинов по разработанной нами методике [17].

Фемтолазерный этап вмешательства выполняли с помощью лазерной хирургической системы VICTUS (Technolas Perfect Vision). Все требуемые данные обследования вводили в компьютер фемтолазерной системы VICTUS и выбирали параметры работы фемтосекундного лазера. С помощью имеющегося в системе оптического когерентного томографа (ОКТ) выводили на экран ОКТ-картину переднего отрезка глаза. На основе этой картины в двух взаимно перпендикулярных плоскостях выполняли разметку передней и задней капсул хрусталика, а также фрагментации ядра хрусталика (рис. 1).

Рис. 1. Разметка переднего фемтолазерного капсулорексиса и фрагментации ядра хрусталика — паттерн «сетка».

Оптимальный для полностью внутрикапсульной фиксации ИОЛ диаметр переднего непрерывного капсулорексиса должен быть на 0,5—1,0 мм меньше, чем диаметр оптики ИОЛ, которую планируют имплантировать. Это обеспечивает стабильность фиксации ИОЛ в капсульном мешке и повышает точность рефракционного результата операции. С учетом этого выбирали диаметр переднего капсулорексиса.

Для проведения переднего капсулорексиса использовали энергию лазерных импульсов 6300—6500 нДж. Согласно проведенным нами ранее исследованиям, такая энергия обеспечивает полноценное рассечение передней капсулы хрусталика [18]. Увеличение энергии лазерных импульсов не дает хирургу каких-либо преимуществ, но вызывает увеличение числа случаев нежелательного слипания передних кортикальных слоев с внутренней поверхностью капсулы хрусталика, а также усиливает послеоперационную воспалительную реакцию. Глубину фемтолазерного воздействия определяли по данным оптического когерентного томографа фемтолазерной хирургической системы.

С целью максимальной фрагментации ядра хрусталика для его аспирации без применения ультразвука использовали паттерн предварительной фемтолазерной фрагментации «сетка» общим диаметром 3,5—4,5 мм с размером одной ячейки сетки квадратной формы 300×300 мкм. Такой паттерн в отличие от других обеспечивает минимально возможный размер фрагментов именно в центральной области ядра хрусталика, что необходимо для аспирации без использования ультразвука (рис. 2). Уровень энергии лазерных импульсов выбирали в пределах 6500—6700 нДж. Это существенно ниже по сравнению с энергией импульсов фемтосекундного лазера при III и IV степени плотности ядра хрусталика. Увеличение энергии лазерных импульсов не изменяет эффективности разделения ядра хрусталика, но также усиливает послеоперационную воспалительную реакцию и может провоцировать развитие интраоперационного миоза.

Рис. 2. Фемтолазерная фрагментация ядра хрусталика с использованием паттерна «сетка».

На экране в режиме реального времени видно действие лазера (горизонтальная, более яркая полоса сетки) и образование пузырьков газа.

После завершения фемтолазерного капсулорексиса и фрагментации ядра хрусталика пациента переводили в другую операционную для выполнения этапа аспирации ядра и имплантации ИОЛ. Важнейшим условием предупреждения возможного интраоперационного миоза является минимизация интервала между фемтолазерным этапом и эмульсификацией хрусталика, который не должен превышать 10 мин (рис. 3).

Рис. 3. Состояние глаза после фемтолазерного этапа вмешательства.

Хорошо видны сформированные лазером мелкие фрагменты ядра в центре, капсулорексис идеально круглой формы и пузырьки газа, образовавшиеся под действием лазерного излучения.

Во всех случаях основной роговичный разрез выполняли с височной стороны. Производили дополнительный парацентез по лимбу. Переднюю камеру заполняли вископрепаратом. Сформированный фемтосекундным лазером лоскут передней капсулы удаляли пинцетом. Выполняли тщательную гидродисекцию ядра хрусталика, добиваясь его полного отделения от кортикальных масс. Аспирировали передние кортикальные слои для плотного контакта факонаконечника с ядром хрусталика.

Эмульсификацию ядра начинали с центральных отделов. Паттерн фрагментации «сетка» обеспечивает разделение центральной наиболее плотной зоны ядра на фрагменты размером 300×300 мкм. Благодаря применению паттерна фрагментации «сетка» аспирацию сформированных фемтосекундным лазером мелких фрагментов выполняли факонаконечником без ультразвука, используя максимально высокий уровень вакуума — не менее 600 мм рт.ст. (рис. 4). После аспирации центральной области хрусталика, подвергавшейся воздействию фемтосекундным лазером, происходило как бы сморщивание периферических отделов ядра вокруг факонаконечника (рис. 5). Затем их постепенно аспирировали без использования ультразвука, с дополнительным контролем вторым инструментом около факонаконечника (рис. 6). После аспирации ядра выполняли ирригацию-аспирацию кортикальных масс и внутрикапсульную имплантацию ИОЛ (рис. 7).

Рис. 4. Начало аспирации сформированных фемтосекундным лазером мелких фрагментов ядра в центральных отделах.

Рис. 5. Сморщивание периферии ядра хрусталика вокруг факонаконечника после аспирации центральной зоны ядра.

Рис. 6. Завершение аспирации ядра хрусталика без использования ультразвука.

Рис. 7. Глаз после имплантации интраокулярной линзы.

Капсулорексис идеально круглой формы покрывает периферию оптики по всей окружности.

Результаты и обсуждение

Применение фемтосекундного лазера в факохирургии обеспечивает выполнение хирургического вмешательства на новом качественном уровне. Это имеет большое значение при удалении мягких катаракт, и в особенности при удалении прозрачного хрусталика с рефракционной целью. Фемтосекундный лазер позволяет до вскрытия глазного яблока фрагментировать ядро любой степени плотности на достаточно мелкие фрагменты, что существенно уменьшает эффективное время ультразвука и предупреждает его негативное влияние на ткани глазного яблока [3, 7, 10].

В ходе удаления хрусталика с мягким ядром использование паттерна фемтолазерной фрагментации «сетка» позволяет выполнять аспирацию ядра вообще без применения ультразвука, что благоприятно сказывается на состоянии внутриглазных структур в послеоперационном периоде. Помимо этого фемтосекундный лазер позволяет выполнять передний непрерывный капсулорексис идеально круглой формы с точностью диаметра до 0,01 мм, что недостижимо для самой совершенной мануальной техники, и за счет полностью внутрикапсульной фиксации обеспечивает расчетное положение ИОЛ в послеоперационном периоде. Это особенно важно для повышения точности рефракционного результата имплантации при удалении хрусталика с рефракционной целью.

Хирургическое вмешательство по описанной выше методике во всех случаях прошло без каких-либо осложнений. У всех пациентов получен капсулорексис идеально круглой формы, с диаметром на 0,5 мм меньше оптики имплантированной ИОЛ, что обеспечило правильное внутрикапсульное положение ИОЛ в послеоперационном периоде.

Паттерн предварительной фемтолазерной фрагментации «сетка» позволяет получать минимальные по размеру фрагменты ядра хрусталика по сравнению с другими паттернами фемтолазерной фрагментации (радиальные разрезы — паттерн «пицца»; комбинация радиальных и циркулярных разрезов — паттерн «цилиндры»). Использование паттерна «сетка» с размером ячейки 300 мкм для фрагментации центральной зоны ядра хрусталика на максимально мелкие фрагменты обеспечило во всех случаях удаление ядра без использования ультразвука. Другим обязательным условием успешной аспирации ядра без применения ультразвука является использование максимально возможного уровня вакуума — не менее 600 мм рт.ст. Аспирацию ядра всегда целесообразно начинать с центральных отделов, в которых благодаря лазерному воздействию получены фрагменты минимально возможного размера. Более мягкие периферические отделы ядра хрусталика удаляются позже при соблюдении такой техники операции, как правило, без каких-либо проблем.

Объем ирригационного раствора, израсходованный на этапе аспирации ядра без ультразвука, составил 36,0 (27,0; 44,0) мл, что не имеет принципиальных отличий от ультразвуковой факоэмульсификации при данной степени плотности ядра хрусталика.

С первого дня после операции во всех случаях роговица была полностью прозрачная, что позволяло получить быструю реабилитацию пациентов. После имплантации торической ИОЛ отклонение оси цилиндра от запланированного положения во всех случаях было менее 5°, что свидетельствует не только об эффективности применения системы VERION, но и косвенно — о полной сохранности капсульного мешка, и, прежде всего, края капсулорексиса.

Незначительно выраженная транзиторная гипертензия в первые один или два дня после операции отмечена в 7 (11,1%) случаях. При последующем наблюдении в течение 1 года каких либо нарушений офтальмотонуса не отмечали. Острота зрения у всех пациентов соответствовала состоянию нейрорецепторного аппарата глаза.

Исследование показало принципиальную возможность удаления хрусталика с ядром I—II степени плотности без использования ультразвука после предварительной фемтолазерной фрагментации ядра с паттерном «сетка». Другим обязательным условием успешного выполнения этой техники вмешательства является обеспечение высокого уровня вакуума в ходе аспирации.

Выводы

1. Применение предварительной фрагментации ядра хрусталика с паттерном «сетка» и факоэмульсификаторов, имеющих высокий уровень вакуума, обеспечивает эффективную аспирацию мягкого хрусталика без использования какой-либо экспозиции низкочастотного ультразвука.

2. Наиболее эффективным паттерном фемтолазерной фрагментации мягкого ядра с целью его аспирации является паттерн «сетка», который обеспечивает минимальный размер фрагментов в центральной части хрусталика.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Ю.Ю.

Сбор и обработка материала: С.Ю., А.В., М.И., Л.А., Н.Ф.

Написание текста: А.В., М.И.

Редактирование: Ю.Ю., М.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.