В настоящее время существуют различные способы коррекции пресбиопии у пациентов с катарактой. Одним из наиболее распространенных является факоэмульсификация хрусталика с имплантацией мультифокальной интраокулярной линзы (ИОЛ). Данный тип интраокулярных линз из-за особенностей строения оптики позволяет иметь высокие зрительные функции на трех (ближней, средней и дальней) дистанциях. Наряду с преимуществами, мультифокальные ИОЛ имеют ряд серьезных недостатков — оптические феномены («глэр» и «гало») и снижение контрастной чувствительности [1, 2].

По мнению ряда авторов, глаукома на любой стадии является абсолютным противопоказанием к имплантации мультифокальной ИОЛ вследствие заведомого снижения контрастной чувствительности, слабости связочного аппарата, слабой фотореакции зрачка у таких пациентов [3—5]. Также в нескольких исследованиях было выявлено, что мультифокальные ИОЛ уменьшают показатель среднего отклонения светочувствительности сетчатки (MD) при статической компьютерной периметрии по сравнению с монофокальными ИОЛ или с нативным хрусталиком, что может затруднять оценку динамики глаукомной оптиконейропатии [6, 7]. Тем не менее пациенты с глаукомой часто имеют те же ожидания в отношении качества зрения после операции, что и пациенты с возрастной катарактой.

Имплантация ИОЛ с увеличенной глубиной фокуса Lentis Comfort (Teleon Surgical BV, Нидерланды) является одним из возможных вариантов решения этой проблемы для данной группы пациентов. Дизайн оптической части ИОЛ основан на принципе ротационной асимметрии с зоной аддидации +1,5 дптр в нижней половине, за счет чего часть проходящих лучей фокусируются в точке перед сетчаткой, в то время как остальные лучи — в зоне фовеа с минимальной световой потерей (рис. 1). Обе точки фокусировки находятся на одной оптической оси линзы, что обеспечивает высокую контрастную чувствительность и способствует более быстрой нейроадаптации за счет сведения световых аберраций и бликов к минимуму (рис. 2).

Рис. 1. Дизайн оптики ИОЛ Lentis Comfort (Teleon Surgical BV, Нидерланды).

Рис. 2. Фокусировка света в ИОЛ Lentis Comfort (Teleon Surgical BV, Нидерланды).

Цель исследования — оценить эффективность имплантации ИОЛ с расширенной глубиной фокуса у пациентов с катарактой и сопутствующей глаукомой.

Материал и методы

В исследование включено 13 пациентов (16 глаз; семь женщин и шесть мужчин), которым была имплантирована ИОЛ с увеличенной глубиной фокуса Lentis Comfort (Teleon Surgical BV, Нидерланды). Возраст пациентов составлял от 61 до 81 года (средний возраст — 66,14±5,41 года).

На момент имплантации в 10 глазах наблюдалась начальная стадия глаукомы, в пяти — развитая и в одном — далекозашедшая. В 10 случаях была диагностирована закрытоугольная форма первичной глаукомы, в шести — открытоугольная форма. Плотность ядра хрусталика по Буратто соответствовала I—II степени.

Оперативное вмешательство выполнялось при условии компенсации внутриглазного давления (ВГД). В 14 случаях, в которых предполагалось комбинированное вмешательство, ВГД было скомпенсировано медикаментозно, объем гипотензивной терапии составлял 1,5±1,17 капли в день.

Некорригированная острота зрения (НКОЗ), максимально корригированная острота зрения (МКОЗ), острота зрения вблизи и ВГД измерялись до операции, в первый день после нее и через 3—6 мес после оперативного вмешательства. Также до операции и в те же сроки после нее выполнялись компьютерная периметрия по стратегии 30-2 на периметре ZEISS Humphrey Field Analyzer 3 (Carl Zeiss Meditec, США) и оценка пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ) на приборе Takagi Glare Tester CGT-1000 (Takagi Seiko Co Ltd, Япония). Все пациенты проходили опрос об удовлетворенности зрительными функциями и использовании очковой коррекции в повседневной жизни.

До операции НКОЗ соответствовала 0,21±0,11, МКОЗ — 0,53±0,31. Все пациенты нуждались в дополнительной очковой коррекции от +3,0 до +6,0 дптр для работы на близкой дистанции. Среднее ВГД — 19,45±7,2 мм рт.ст. Светочувствительность сетчатки — 4,7±5,26 дБ.

В двух глазах с предварительно хирургически стабилизированным ВГД (выполнена непроникающая глубокая склерэктомия — НГСЭ) была проведена стандартная факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с имплантацией ИОЛ. В 14 случаях было выполнено комбинированное вмешательство: реконструкция угла передней камеры (РУПК) с ФЭК и имплантацией ИОЛ с трабекулотомией ab interno [8] — в 10 глазах, YAG-лазерная активация трабекулы (YAG-ЛАТ) совместно с ФЭК и имплантацией ИОЛ — в четырех глазах [9, 10].

Для проведения YAG-ЛАТ использовался Nd-YAG-лазер Visulas YAG-3 (Carl Zeiss Meditec Inc., Германия) со следующими параметрами: длина волны — 1064 нм, диаметр пятна — 8—10 мкм, экспозиция лазерного излучения — 3 нс, мощность — 0,8—1,1 мДж. Сразу после проведения лазерного вмешательства инстиллировали двукратно антисептик (0,05% раствор пиклоксидина гидрохлорида) и нестероидный противовоспалительный препарат однократно (бромфенак 0,09%). Через 30 мин после YAG-ЛАТ проводили ФЭК с имплантацией ИОЛ.

Анестезиологическое пособие перед ФЭК включало субтеноновую анестезию 1,0 мл раствора цертакаина 40 мг/мл. ФЭК выполняли с применением техники дробления ядра хрусталика divide and conquer через роговичный самогерметизирующийся тоннельный разрез шириной 2,2 мм на аппарате Centurion Vision System (Alcon, США) и Infinity (Alcon, США), после чего имплантировали заднекамерную ИОЛ Lentis Comfort (Teleon Surgical BV, Нидерланды).

У тех пациентов, кому выполнялась РУПК + ФЭК + ИОЛ + трабекулотомия ab interno, после этапа имплантации ИОЛ под контролем гониоскопа Magna OMVGL (Ocular, США) шпателем-трабекулотомом в верхненосовом секторе на протяжении 90—120° вскрывали внутреннюю стенку шлеммова канала, обеспечивая тем самым улучшение оттока внутриглазной жидкости.

Для статистической обработки результатов исследований использовалась программа Jamovi (Version 1.2). Статистические данные представлены в виде среднего значения и среднего квадратичного отклонения, а также минимальных и максимальных значений. Для оценки различий (до и после операции) использовали Т-критерий Уилкоксона для сравнения двух связанных (парных) выборок (p<0,05).

Результаты и обсуждение

У всех пациентов отмечалось стандартное течение послеоперационного периода, не было зарегистрировано ни одного осложнения.

При выписке на следующий день после операции среди всех пациентов отмечалось повышение НКОЗ и МКОЗ (p<0,05). НКОЗ составила 0,53±0,65, МКОЗ — 0,85±0,45. Данные показатели оставались стабильными в течение всего периода наблюдения. НКОЗ вблизи (на расстоянии 40 см) составила 0,5±0,14 на следующий день после операции и 0,56±0,18 на более поздних сроках наблюдения, после периода нейроадаптации. По результатам опроса, все пациенты были удовлетворены зрительными функциями и не нуждались в дополнительной очковой коррекции.

У нескольких пациентов прослеживалась реактивная гипертензия на следующий день после операции — 21,35±2,5 мм рт.ст., которая была купирована усилением гипотензивной терапии на непродолжительный срок. В сроки 2—3 нед после операции по коррекции ВГД гипотензивная терапия была отменена под контролем уровня ВГД. В отдаленном послеоперационном периоде у всех пациентов показатели ВГД оставались в пределах нормальных значений (18,10±3,6 мм рт.ст.) без дополнительной медикаментозной поддержки. По результатам оценки данных компьютерной периметрии было отмечено улучшение показателей светочувствительности сетчатки у всех пациентов через 3—6 мес после операции — с (–)4,7±5,26 до (–)3,1±2,9 дБ (p<0,05).

Проверка ПКЧ на приборе выполнялась в отдаленном послеоперационном периоде (с учетом периода нейроадаптации). Из рис. 3 видно, что она увеличилась для всех размеров объектов по сравнению с дооперационными значениями (p<0,05).

Рис. 3. Сравнение значений ПКЧ.

Впервые идею о расширении глубины фокуса выдвинули M. Nakazawa и K. Ohtsuki в 1983 г. [11]. Они наблюдали аккомодационный эффект в 2 дптр у 39 пациентов после экстракции катаракты с имплантацией монофокальной ИОЛ. В результате измерений диаметра зрачка, глубины передней камеры и преломляющей силы роговицы каждого пациента было высказано предположение о том, что корреляция между аккомодационным эффектом и глубиной резкости обратно пропорциональна диаметру зрачка.

Одним из ограничивающих факторов, влияющих на принятие решения при выборе ИОЛ у пациентов с глаукомой, является контрастная чувствительность. C.Y. Kim и соавторы продемонстрировали, что значения контрастной чувствительности у пациентов с мультифокальной ИОЛ значительно ниже, чем у пациентов с монофокальной ИОЛ, на всех пространственных частотах [12]. Авторы из Польши опубликовали результаты исследования, в котором сравнивали контрастную чувствительность у пациентов с мультифокальной ИОЛ и ИОЛ с расширенной глубиной фокуса в фотопических и мезопических условиях. Было выявлено, что в фотопических условиях она была почти одинаковой в обеих группах. Однако при измерении в условиях мезопии значительно лучшие показатели при высоких пространственных частотах наблюдались у пациентов с ИОЛ с расширенной глубиной фокуса [13]. В работе А.Д. Чупрова и соавторов с помощью программы «Зебра», версия 3, оценивались показатели контрастной чувствительности у пациентов после имплантации ИОЛ Lentis Comfort. В результате ПКЧ была в пределах возрастной нормы у всех пациентов [14].

Еще одним параметром, ограничивающим применение мультифокальной ИОЛ, является светочувствительность сетчатки. В работе J. Lee было продемонстрировано, что у пациентов с мультифокальной ИОЛ отмечаются более низкие показатели светочувствительности по сравнению с монофокальными ИОЛ и линзами с расширенной глубиной фокуса [15]. В зарубежной литературе также опубликованы данные о том, что линзы с расширенной глубиной фокуса имеют незначительное влияние на значение MD и контрастную чувствительность по сравнению с монофокальными ИОЛ [16, 17].

Ранее были опубликованы положительные результаты комбинированной хирургии катаракты и глаукомы с применением мультифокальных ИОЛ [18]. В данной работе оценивались результаты комбинированного вмешательства, включающего ФЭК + ИОЛ и НГСЭ. На наш взгляд, выполнение в качестве антиглаукомного компонента операции НГСЭ не совсем оправдано, ввиду того что разрезы склеры и дальнейшее формирование фильтрационной подушки могут привести к изменению кривизны роговицы и, как следствие, снижению зрительных функций в послеоперационном периоде [19]. В свою очередь, трабекулотомия ab interno и YAG-ЛАТ, не меняя кривизну роговицы, могут быть применены у пациентов с катарактой и сопутствующей глаукомой в качестве антиглаукомного компонента.

Заключение

Имплантация ИОЛ с увеличенной глубиной фокуса способствует улучшению зрения и устраняет необходимость в дополнительной очковой коррекции на дальней и средней дистанциях у пациентов с катарактой и сопутствующей глаукомой в повседневной жизни, не снижая при этом контрастную чувствительность и светочувствительность сетчатки и способствуя тем самым улучшению качества жизни и более полной реабилитации таких больных. Использование таких ИОЛ у пациентов с глаукомой, несмотря на хорошие начальные результаты, требует дальнейшего изучения, а также тщательного и длительного наблюдения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.