Глаукома занимает второе место в мире по распространенности среди причин слепоты у людей в возрасте 40 лет и старше [1, 2]. В России доля слепоты, связанной с глаукомой, неуклонно растет [3].

Мировая статистика показывает, что катаракта обнаруживается примерно у каждого шестого человека старше 40 лет, а к тому времени, когда пациенты достигают 80-летнего возраста, около 80% из них имеют это заболевание [4].

Одновременное наличие глаукомы и катаракты наблюдается в 17—38,6% случаев и является основным фактором слепоты и инвалидности [5].

Глаукому, возникающую у пациентов, перенесших операцию по удалению катаракты, можно классифицировать как особый тип глаукомы с более тяжелым и упорным течением. В последнее время глаукому на глазах, на которых проводилась операция по удалению катаракты, все чаще классифицируют как «рефрактерную», т.е. устойчивую к обычным методам лечения. Сюда входят случаи проведенных ранее неудачных операций по поводу первичной открытоугольной глаукомы, а также глаукомы, связанной с другими факторами, такими как неоваскуляризация, тромбоз, перенесенные воспалительные заболевания и др. [6, 7].

Группа пациентов с артифакией характеризуется принадлежностью к старшему возрастному диапазону, включая людей среднего, пожилого и старческого возраста. Различные возрастные факторы способствуют развитию глаукомы в этой популяции. К этим факторам относятся продолжающийся с течением времени рост хрусталика, уплощение роговицы в пожилом возрасте, изменения радужной оболочки и трабекулы, изменения в зоне дренирования склеры, депигментация, псевдоэксфолиативный синдром, скопление жидкости в заднем отделе стекловидного тела со смещением иридохрусталиковой диафрагмы кпереди, заметное уменьшение глубины передней камеры и увеличение толщины хрусталика [8].

Лечение глаукомы предусматривает консервативные и хирургические методы. Многие авторы изучали различные подходы и техники хирургического лечения глаукомы, направленные на замедление рубцевания сформированных путей оттока и пролонгирование эффекта оперативного пособия с целью поддержания нормального уровня офтальмотонуса [9—14].

Наиболее эффективным методом на сегодняшний день является применение различных типов дренажей, шунтов и клапанов [15]. В зависимости от материала дренажи делятся на аутодренажи [16], аллодренажи [17] и эксплантодренажи [18]. Хирургические методики с применением различных типов дренажей хорошо зарекомендовали себя в лечении первичной открытоугольной глаукомы, однако до сих пор исследователи не пришли к консенсусу и подход к лечению каждого случая глаукомы определяется индивидуально.

Целью лечения глаукомы является достижение целевого уровня внутриглазного давления (ВГД) [19]. В распоряжении офтальмологов имеется множество гипотензивных препаратов и лазерных методов нормализации показателей ВГД. Однако хирургическое вмешательство остается наиболее эффективным вариантом лечения этого заболевания [8].

Существуют различные подходы в тактике и последовательности хирургического лечения при наличии у пациента глаукомы и катаракты:

— одномоментное комбинированное вмешательство [20, 21];

— удаление катаракты с последующим хирургическим лечением глаукомы. Обычно удаление катаракты считается приоритетным начальным этапом с ожиданием того, что сама по себе эта процедура снизит уровень ВГД за счет изменения пространственных отношений в переднем сегменте глаза. Такое снижение давления после экстракции катаракты составляет в среднем 2—4 мм рт.ст. [22]. После операции пациентам может потребоваться применение гипотензивных глазных капель. Несмотря на то что немедленное снижение уровня ВГД после операции по удалению катаракты доказано, необходимо постоянное наблюдение для оценки прогрессирования глаукомы в пролеченном глазу;

— антиглаукомная хирургия, а затем — экстракция катаракты. Процесс заживления имеет решающее значение в лечении глаукомы, поскольку длительно существующая глаукома в анамнезе может вызвать изменения в структуре коллагена [23]. Следовательно, антиглаукомные вмешательства не всегда дают ожидаемые результаты, учитывая прогрессирующий характер глаукомы и потенциальное рубцевание дренажной системы [13].

Таким образом, современная антиглаукомная хирургия направлена на предотвращение рубцевания вновь созданных дренажных путей, минимизацию осложнений и обеспечение предсказуемого, контролируемого и долгосрочного результата, что обеспечит повышение эффективности антиглаукомных операций. У лиц с артифакией дренажная хирургия является предпочтительным подходом, отвечающим этим критериям хирургического лечения глаукомы. Настоящее исследование было сосредоточено на выборе и оценке эффективности различных стратегий хирургического лечения и методов дренажной хирургии у пациентов с артифакией.

Цель исследования — оценка гипотензивной эффективности резорбируемых, медленно резорбируемых и нерезорбируемых дренажей при хирургическом лечении первичной открытоугольной глаукомы у пациентов с артифакией.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 136 пациентов (140 глаз) с развитой (103 глаза; 73,5%) и далекозашедшей (37 глаз; 26,5%) стадиями глаукомы, средний возраст которых составил 73,27±8,47 года. Мужчин было 59,0% (n=80), женщин — 41% (n=56). План исследования был обсужден на заседании этического комитета Медицинского института РУДН им. Патриса Лумумбы. Все пациенты прошли хирургическое лечение на базе офтальмологического отделения ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ». В исследование включались пациенты с артифакией, вторым этапом оперированные по поводу глаукомы с имплантацией различных типов дренажей. Пациенты получили хирургическое лечение катаракты в разные сроки. Так, например, 82 пациента (60,3%) были прооперированы за 1—3 года до последующей антиглаукомной операции, 31 пациент (22,8%) — за 4—6 лет, и 23 пациента перенесли антиглаукомную операцию через 6 лет и более после экстракции катаракты. Показанием к хирургическому лечению глаукомы являлась декомпенсация ВГД, несмотря на нахождение пациента на максимальном гипотензивном режиме (закапывание трех гипотензивных препаратов). Все испытуемые имели различный стаж закапывания капель: от 2 до 5 лет гипотензивную терапию получали 39 (28,6%) пациентов, от 6 до 10 лет — 82 пациента (60,3%), более 10 лет — 15 (11,0%) пациентов. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от примененного дренажа. В 1-й группе наблюдались больные с имплантированным резорбируемым дренажом из композиции полимолочной кислоты (полилактида) и полиэтиленгликоля (40 глаз; 28,3%); ко 2-й группе отнесены пациенты с артифакией с имплантацией гидрофильного частично резорбируемого коллагенового дренажа (40 глаз; 28,3%); в 3-й группе наблюдались пациенты с имплантацией коллагенового нерезорбируемого дренажа (40 глаз; 28,3%). Контрольную группу составили пациенты с проведенной синустрабекулэктомией с базальной иридэктомией (СТЭ+БИ) без имплантации дренажа (20 глаз; 14,9%).

Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование: визометрия, офтальморефрактометрия, компьютерная периметрия, офтальмотонометрия, которая была выполнена методом пневмотонометрии с использованием автоматического пневмотонометра CT-800 (Topcon, Япония). Также всем пациентам проведены тонография, офтальмоскопия, биомикроскопия, гониоскопия, а также ультразвуковая биомикроскопия (УЗБМ) с использованием аппарата UD-8000 (Tomay, Япония) для оценки угла передней камеры (УПК), положения корня радужки, высоты фильтрационной подушки (ФП), толщины склерального лоскута (СЛ) и высоты интрасклерального пространства (ИСП). Также в разные сроки после операции проводилась оптическая когерентная томография (аппарат NIDEK RS-3000, Япония) для оценки состояния сформированных путей оттока.

При статистическом анализе полученных данных при нормальном распределении переменных рассчитывались средние значения (М) и среднеквадратическое отклонение (σ). Частота того или иного показателя представлялась числом и долей пациентов с наличием или отсутствием анализируемого признака. Сравнительный анализ средних показателей, а также относительных величин при неправильном распределении переменных оценивался по критерию Манна–Уитни и Фишера. При сравнении переменных значимыми считали различия при p<0,05. Для статистической обработки данных использовали пакет программ SPSS (версия 23.0).

Результаты исследования

Наблюдение за пациентами велось на протяжении двух лет.

На 3-й день после операции у пациентов во всех группах наблюдалось заметное снижение уровня ВГД. У пациентов 1-й группы среднее ВГД составляло 17,33±3,17 мм рт.ст., 2-й группы — 17,81±6,14 мм рт. ст., 3-й группы — 15,75±2,93 мм рт.ст. В контрольной группе среднее ВГД составляло 14,76±5,46 мм рт. ст.

В контрольной группе мы наблюдали более значительное снижение уровня ВГД на 3-й день по сравнению с другими группами, с максимальным снижением на 27 мм рт.ст. Это связано с тем, что на двух глазах (9,5%) пациентов, перенесших СТЭ+БИ, отмечалась резкая гипотензия, что в 4,7% случаев потребовало задней трепанации склеры. Несмотря на эти осложнения, наблюдалось последовательное и значимое улучшение показателей ВГД по сравнению с уровнем до операции, что было статистически значимым (p<0,05; табл. 1).

Таблица 1. Динамика ВГД у пациентов с артифакией в разные сроки после операции с использованием различных видов дренажей, мм рт.ст., М±σ

Примечание. * — p<0,05 в сравнении с показателями ВГД каждой из групп в указанные сроки.

Через месяц наблюдений во всех группах были достигнуты стабильные нормальные значения ВГД. При применении дренажа из композиции полимолочной кислоты и полиэтиленгликоля ВГД стабилизировалось на уровне 18,86±3,06 мм рт.ст.; гидрофильного частично резорбируемого коллагенового дренажа — 18,38±2,15 мм рт.ст.; нерезорбируемого коллагенового дренажа — 19,00±2,57 мм рт.ст. В контрольной группе показатели ВГД сохранялось на уровне 18,67±3,44 мм рт.ст.

После 6 мес наблюдения нормальный уровень ВГД поддерживался во всех группах после хирургического лечения с использованием дренажных устройств. Однако у пациентов контрольной группы наблюдалось заметное повышение средних значений ВГД по сравнению с более ранними послеоперационными измерениями, достигающее 24,67±5,00 мм рт. ст., что требовало возвращения пациентов на прежний гипотензивный режим.

В течение периода наблюдения до 12 мес у пациентов с частично резорбируемым коллагеновым дренажом и перенесших СТЭ+БИ наблюдалась тенденция к повышению среднего уровня ВГД до 23,86±5,56 и до 25,19±5,21 мм рт.ст. соответственно. Для нормализации офтальмотонуса была назначена дополнительная гипотензивная терапия. В 1-й и 3-й группах пациентов уровень ВГД оставался нормальным на протяжении 12 мес наблюдения (рис. 1).

Рис. 1. Динамика ВГД у пациентов с артифакией в разные сроки после операции (представлены средние значения).

Примечательно, что использование дренажа из полимолочной кислоты и полиэтиленгликоля на ранних этапах привело к более стабильным целевым значениям ВГД.

Через 16 мес у пациентов 3-й группы отмечалось повышение среднего уровня ВГД. Несмотря на использование гипотензивной терапии, нормализация ВГД не была достигнута, в результате чего в 2,7% случаев потребовалось повторное хирургическое вмешательство по поводу глаукомы, прежде чем в конечном итоге была достигнута стабилизация ВГД (см. рис. 1).

Через 18 мес наблюдения у пациентов 1-й группы наблюдалась стабилизация ВГД со средним уровнем 19,00±2,60 мм рт.ст. Эта стабилизация дополнительно подтверждалась нормализацией всех гидродинамических параметров, наблюдаемых по результатам тонографии (табл. 2). В остальных группах больных, наоборот, наблюдалась тенденция к повышению средних значений ВГД, что было связано со снижением коэффициента легкости оттока (см. табл. 2). В 1-й группе через год наблюдений произошло снижение ВГД с 29,4±7,8 до 18,57±2,54 мм рт.ст., во 2-й группе — с 29,8±7,5 до 18,80±3,4 мм рт.ст., в 3-й группе — с 29,6±3,12 до 23,86±5,56 мм рт.ст., в контрольной группе — с 31,6±4,8 до 25,19±5,21 мм рт.ст.

Таблица 2. Результаты тонографии пациентов с артифакией, перенесших антиглаукомные операции, M±SD

Примечание. Сравнение с данными до операции внутри каждой из групп (p<0,05).

Гипотензивный эффект операций оценивался нами как полный (без использования гипотензивных капель после антиглаукомной операции) и частичный (при возвращении к местной гипотензивной терапии). Так, через два года после проведенной антиглаукомной операции в 1-й группе полный успех отмечался у 23 (56,7%) пациентов (из них 18 пациентов с развитой стадией глаукомы и пять пациентов — с далекозашедшей стадией); 12 (31,2%) пациентов вынуждены были вернуться к применению одного гипотензивного препарата и пяти пациентам (12,1%) с далекозашедшей стадией глаукомы был назначен максимальный гипотензивный режим. Таким образом, у всех пациентов данной группы ВГД приблизилось к целевому значению и составило 18,29±3,67 мм рт.ст. Во 2-й группе полный успех отмечался у 18 (45,0%) пациентов (из них 11 пациентов с развитой стадией глаукомы и семь пациентов с далекозашедшей стадией), на один гипотензивный препарат перешли 20 пациентов (49,9%) и два пациента (5,1%) с далекозашедшей стадией глаукомы переведены на максимальный гипотензивный режим. В итоге целевого значения ВГД в 18,6±2,15 мм рт.ст. достигли 39 пациентов, а одному пациенту (2,7%) потребовалось повторное хирургическое вмешательство. В 3-й группе полный успех отмечался у 13 (32,5%) пациентов (из них девять пациентов с развитой стадией глаукомы и четыре пациента с далекозашедшей стадией); 21 пациент (52,5%) вынужден был вернуться к применению одного гипотензивного препарата и шести пациентам (15,0%) с далекозашедшей стадией глаукомы был назначен максимальный гипотензивный режим. После этого у всех пациентов данной группы ВГД приблизилось к целевому значению и составило 18,3±0,47 мм рт.ст.

В контрольной группе полный успех отмечался у восьми пациентов (60%; из них пять пациентов с развитой стадией глаукомы и три пациента с далекозашедшей стадией), семь пациентов (17,5%) вернулись к применению одного гипотензивного препарата и пять пациентов (12,5%) с далекозашедшей стадией глаукомы перешли на максимальный гипотензивный режим. Благодаря этому у всех пациентов данной группы ВГД составило в среднем 20,6±3,95 мм рт.ст.

У некоторых пациентов были зафиксированы специфические для проникающих антиглаукомных операций осложнения.

На третий день после СТЭ+БИ в двух случаях (9,5%) наблюдалась тенденция к выраженной гипотензии с риском отслойки сосудистой оболочки (4,7%). К 12-м суткам снижение ВГД после СТЭ+БИ стабилизировалось в пределах желаемого диапазона, тогда как в девяти случаях (11,2%) после СТЭ с применением частично рассасывающегося и нерезорбируемого дренажей наблюдался спаечный процесс в зоне сформированных путей оттока внутриглазной жидкости, потребовавший проведения нидлинга. Примечательно, что использование дренажа из композиции полиэтиленгликоля и полилактида на ранних этапах привело к более стабильным целевым значениям ВГД. За шестимесячный период во всех исследуемых группах наблюдалась стабилизация ВГД, при этом дренажи 1-й и 3-й группы наблюдений продемонстрировали наиболее длительный гипотензивный эффект (рис. 2).

Рис. 2. Результаты двухлетнего наблюдения послеоперационной динамики ВГД.

Для оценки гидродинамических показателей нами также проводилась тонография. При тонографии сравнивались параметры P₀ (истинное давление), C (коэффициент легкости оттока), F (минутный объем камерной влаги), КБ (коэффициент Беккера; см. табл. 2).

Показатели тонографии дополняли данные тонометрии. Стабильные целевые показатели ВГД были достигнуты у пациентов примерно через 16 и 24 мес после операции при сравнении результатов внутри групп. Надежно оценить эту стабильность сложно, поскольку к 24-месячному сроку большинство пациентов получали консервативную гипотензивную терапию. Несмотря на это гипотензивный эффект операции сохранялся у всех пациентов через 24 мес наблюдения.

В рамках нашего исследования всем пациентам проводилась оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза. Через 7 сут, через 1 мес и через 3 мес у всех пациентов отмечалась состоятельная ФП за счет наличия субконъюнктивальных полостей, содержащих внутриглазную жидкость (рис. 3). Отмечалось правильное положение дренажей между склерой и сосудистой оболочкой во всех группах пациентов. Хирургически созданные пути оттока были состоятельны и функционировали; в этот период во всех группах пациентов отмечались нормальные значения ВГД и данных тонографии. Объемы ФП и ИСП были сохранены.

Рис. 3. Томограмма пациента через 3 мес после проведенного оперативного лечения (СТЭ с имплантацией гидрофильного медленно резорбируемого дренажа).

Визуализируется сохранение полости с анэхогенным включением (А), что свидетельствует о функционировании созданной полости без тенденции к ее сращению.

При УЗБМ оценивались сформированные при антиглаукомной операции проникающего типа ФП, положение и качество СЛ и высота ИСП. По достижении 16 мес отмечено повышение уровня ВГД у пациентов с проникающей СТЭ+БИ и проникающей СТЭ с имплантацией частично рассасывающихся коллагеновых дренажей в связи с заращением путей оттока, что выявлено при УЗБМ переднего отрезка глаза (табл. 3).

Таблица 3. Результаты УЗБМ переднего отрезка глаза пациентов с артифакией, перенесших антиглаукомные операции

Примечание. * — p<0,05 в сравнении с результатами УБМ в каждой из групп в указанные сроки.

УЗБМ, проведенная в первые месяцы после операции, показала, что в контрольной группе и в группе с применением частично рассасывающихся коллагеновых дренажей ФП значительно уплощалась — в среднем в 2,5 раза (по высоте), до 0,37±0,04 мм. Кроме того, наблюдались кистозные изменения в путях оттока, свидетельствующие о потере дренажной функции (p<0,05). В течение 24 мес наблюдения у пациентов 1-й и 3-й групп замечена тенденция к уменьшению ФП (до показателей 0,40±0,14 и 0,38±0,21 мм соответственно) вследствие рубцевания путей оттока. И наоборот, высота ФП парадоксально увеличивалась при использовании коллагенового частично резорбируемого дренажа до 0,42±0,12 мм ко второму году и значительно больше (до 0,58±0,19 мм) — при СТЭ+БИ из-за неэффективного формирования кистозной ФП, демонстрируя самый высокий показатель среди сравниваемых групп.

Толщина СЛ через 16 мес наблюдения при применении дренажей в 1-й и 2-й группах наблюдения составила 0,29±0,01 и 0,30±0,05 мм соответственно. Ко второму году наблюдения границы СЛ определялись во всех группах, что является важным признаком отсутствия склеро-склеральных сращений. Примечательно, что наиболее значительное уменьшение толщины СЛ наблюдалось при применении нерезорбируемого дренажа, уменьшаясь до 0,29±0,045 мм, что указывает на существенную потерю фильтрационной способности. Несмотря на это, остаточная дренажная функция сохранилась во всех группах через два года наблюдения, хотя в ряде случаев потребовалось дополнительное консервативное лечение.

По данным УЗБМ, в течение двух лет ИСП при всех хирургических методах лечения постепенно возвращается к средним значениям 0,25—0,35 мм, что свидетельствовало о снижении дренажной функции. Интересным открытием в нашем исследовании стало использование частично рассасывающегося дренажа, который показал больший размер ИСП (0,68±0,28 мм) из-за более медленной скорости его резорбции. Использование этого дренажа иногда приводило к созданию псевдодренажного канала, в котором физическая структура присутствовала, но не имела функциональности. В той же группе мы наблюдали максимальные значения ИСП 1,01 мм (при длине склерального ложа 1,62 мм) и 0,7 мм (при длине склерального ложа 1,7 мм).

С течением времени связь между размером ФП и ВГД ослабевает, поскольку более значимыми становятся такие качественные характеристики, как развитие кистозной ФП, создание сложного псевдодренажного канала, сращение тканей склеры. Эти качественные изменения, наряду со склерозированием путей оттока после операции, начинают перевешивать количественные показатели, такие как ИСП и ФП, которые больше не соответствуют значениям ВГД. При использовании дренажей в 1-й и 3-й группах наблюдения в течение одного года формировалась более устойчивая ФП в зависимости от ее высоты и за тот же период формировалось более стабильное ИСП.

Заключение

В отдаленном послеоперационном периоде (24 мес после хирургического лечения) полный квалификационный успех операции имеет тенденцию к снижению. Во всех исследуемых группах со временем возникает необходимость возвращения к гипотензивной терапии. Наиболее стойкий квалификационный успех операций отмечается в группах с применением резорбируемого и нерезорбируемого дренажей. Дальнейшее динамическое наблюдение за пациентами покажет, какой из изучаемых дренажей сможет быть оценен как наиболее предпочтительный для применения при хирургическом лечении глаукомы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Копченова Ю.Г., Фролов М.А., Фролов А.М.

Сбор и обработка материала: Дулани Ф.Т., Тебуева Л.В., Копченова Ю.Г.

Статистическая обработка: Дулани Ф.Т., Копченова Ю.Г.

Написание текста: Копченова Ю.Г.

Редактирование: Фролов М.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.