Глаукома является первой и основной причиной необратимых нарушений зрения во всем мире [1] и второй причиной в Европе [2]. Несмотря на широкий спектр медикаментозных препаратов и лазерных методов лечения, ведущими в борьбе с глаукомой остаются хирургические методы. Предложено множество модификаций как фистулизирующих [3—5], так и непроникающих антиглаукомных операций [6—11]. Однако проведение любых операционных вмешательств сопровождается таким осложнением, как избыточное рубцевание зоны хирургии, и, как следствие, снижением гипотензивного эффекта. В литературе есть данные, связывающие индивидуальные параметры больного (пол, возраст, уровень внутриглазного давления — ВГД) с послеоперационным рубцеванием [12—15]. По данным литературы, чаще всего раннее появление склеро-склеральных и склеро-конъюнктивальных сращений наблюдалось у молодых пациентов, у людей с предшествующими хирургическими и лазерными вмешательствами, с высоким исходным уровнем ВГД [14—16]. Избыточное рубцевание во многом зависит от наличия консерванта в составе капель, а также от количества используемых препаратов [17—19]. В то же время применение противовоспалительной терапии [20, 22], а также использование заменителей слезы и любрикантов способно уменьшать проявления синдрома «сухого глаза» (ССГ) [21—24], а в дальнейшем снизить выраженность рубцевания фильтрационной подушки (ФП).
C. Baudouin [25] исследовал выраженность воспалительной реакции у пациентов, длительно использующих антиглаукомные капли с консервантом. Результаты этой работы доказали, что все препараты, содержащие консервант бензалкония хлорид (БХ), провоцируют рост гранулярной ткани, приводят к локальной инфильтрации тканей макрофагами, лимфоцитами, тучными клетками и фибробластами, к метаплазии клеток. Все эти процессы способствуют хроническому воспалению.
X. Zhang [26] также подтвердил, что изменения в конъюнктиве и дальнейшее рубцевание ФП могут быть результатом длительного использования гипотензивных капель с БХ, в то же время применение противовоспалительной терапии, а также использование заменителей слезы способно уменьшать выраженность синдрома «сухого глаза» (ССГ), а в дальнейшем снизить выраженность рубцевания ФП.
Многие авторы [27—30] в своих работах показали, что аналоги простагландина также вызывают инфильтрацию макрофагов в придаточном аппарате глаза, нарушают функцию мейбомиевых желез. Этот эффект может быть связан как с самим веществом, так и с другими составляющими препарата, в частности с консервантами.
Сегодня созданы комбинированные препараты, содержащие компоненты для дополнительной стимуляции регенераторных процессов. Слезозаменитель «Стиллавит» содержит три компонента: гиалуронат натрия 0,16%, D-пантенол и хондроитина сульфат. С помощью этих составляющих Стиллавит оказывает комплексное воздействие на слезную пленку [31]. Гиалуронат натрия влияет на состояние водного слоя слезной пленки, D-пантенол обладает кератопротекторным воздействием, а хондроитина сульфат обеспечивает противовоспалительный и противоотечный эффекты в отношении эпителия и стромы роговицы. Цитопротекторный эффект слезозаменителя «Стиллавит» был доказан в условиях эксперимента (in vitro) у пациентов, длительно использующих гипотензивные препараты с БХ [23]; влияние этого трехкомпонентного препарата на результаты рубцевания после антиглаукомной хирургии не изучено.
Цель исследования — выявить влияние предоперационной подготовки трехкомпонентным слезозаменителем «Стиллавит» на результаты хирургии глаукомы у пациентов, длительно принимающих антиглаукомные препараты с консервантами.
Материал и методы
Обследовано 63 пациента (63 глаза) с открытоугольной глаукомой, из них женщин — 30 (30 глаз), мужчин — 33 (33 глаза). Группы формировали в зависимости от предоперационной подготовки, уровня ВГД и стадии глаукомы на основании однократно проведенного полного морфофункционального обследования: статической периметрии с использованием прибора Humphrey Field Analyzer II (Carl Zeiss Meditec Inc., Германия), оптической когерентной томографии (ОКТ) с применением прибора RTVue-100 ОСТ (Optovue, Inc., США) в области диска зрительного нерва (протоколы ONH и 3D Disc) и макулы (протокол GCC). После хирургического лечения (через 1 нед, 1, 3 и 6 мес) у всех пациентов исследовали послеоперационную зону — зону ФП с помощью ОКТ переднего отрезка глаза (Carl Zeiss Meditec, Германия) с целью диагностики раннего рубцевания ФП и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения пациента.
1-ю группу составили 33 пациента (33 глаза), получающих длительную медикаментозную терапию каплями с БХ, которым в качестве предоперационной подготовки был назначен Стиллавит 3 раза в день в течение 1 мес; из них 16 пациентов (16 глаз) со II стадией первичной открытоугольной глаукомы (подгруппа 1II) и 17 пациентов (17 глаз) с III стадией глаукомы (подгруппа 1III). Критериями включения пациентов в группу исследования были длительное использование антиглаукомных медикаментозных препаратов с различным механизмом действия, содержащих БХ; наличие ССГ; предоперационная подготовка слезозаменителем «Стиллавит».
Во 2-ю группу включено 30 пациентов (30 глаз) до проведения микроинвазивной синустрабекулэктомии, после длительной терапии гипотензивными каплями с БХ; из них 16 пациентов (16 глаз) со II стадией глаукомы (подгруппа 2II) и 14 пациентов (14 глаз) с III стадией глаукомы (подгруппа 2III). Критериями включения пациентов в группу исследования были длительное использование антиглаукомных медикаментозных препаратов различного механизма действия с БХ; наличие ССГ; не использование каких-либо слезозаменителей.
Критериями исключения для обеих групп были: предшествующие глазные операции (в течение последних 6 мес), использование контактных линз, воспалительные заболевания переднего отрезка глаза (в течение последних 6 мес), дистрофические заболевания конъюнктивы и роговицы, системные заболевания соединительной ткани.
Клинико-демографические характеристики пациентов представлены в табл. 1.
Таблица 1. Основные характеристики подгрупп обследованных пациентов
| Показатель | 1-я группа | 2-я группа | p (критерий Стьюдента) | ||
| подгруппа 1II | подгруппа 1III | подгруппа 2II | подгруппа 2III | ||
| Число пациентов (число глаз) | 33 (33) | 30 (30) | |||
| 16 (16) | 17 (17) | 16 (16) | 14 (14) | ||
| Пол, м/ж | 8/8 | 8/9 | 9/7 | 8/6 | |
| Средний возраст, годы, M±σ | 68,7±1,7 | 69,1±1,76 | 0,871 | ||
| 68,00±1,37 | 69,38±0,95 | 70,71±1,72 | 66,17±2,7 | ||
| ВГД, мм рт.ст., M±σ | 29,8±2,31 | 30,9±1,30 | 0,679 | ||
| 30,6±2,07 | 29,1±1,9 | 28,41±2,77 | 31,91±1,56 | ||
Группы были стандартизированы по полу и возрасту. Уровень средних значений ВГД в 1-й и 2-й группах статистически значимо не различался.
Не было значимых различий и между уровнем ВГД пациентов со II и III стадией глаукомы в каждой из двух групп (p=0,28, t-критерий — 1,10 и p=0,597, t-критерий — 0,53 соответственно).
Поскольку при статистической обработке выбранные данные в обеих группах имели нормальное распределение в соответствии с критерием Колмогорова—Смирнова, описание показателей групп проводили на основе среднего значения параметра и среднеквадратического отклонения (M±σ), а для сравнения независимых групп применялся t-критерий Стьюдента. Статистическую обработку количественных результатов проводили в программе SPSS Statistics 21. Отношения шансов считали на онлайн-калькуляторе (https://medstatistic.ru/calculators/calcodds.html). Достоверными считали различия при уровне значимости меньше 0,05.
Результаты
У всех пациентов группы 1 на фоне предоперационной подготовки слезозаменителем «Стиллавит» наблюдалась компенсация офтальмотонуса на всех сроках наблюдения (через 1 нед, 1, 3 и 6 мес). ФП конъюнктивы, по данным компьютерной томографии в течение первой недели, у всех пациентов имели диффузную форму, кистозных и инкапсулированных ФП не наблюдалось. Через 1 мес кистозно-измененные ФП наблюдали у двоих пациентов с III стадией глаукомы, а через 3 мес — у двоих пациентов со II стадией и двоих пациентов с III стадией. У большинства пациентов группы 1 ФП были диффузной формы (рис. 1). При этом даже при кистозных ФП у всех пациентов значения офтальмотонуса были компенсированы (табл. 2), нидлинги не проводились.
Рис. 1. Диффузная ФП у пациента 1-й группы с III стадией глаукомы через 3 мес после операции на фоне предоперационной подготовки слезозаменителем «Стиллавит».
ВГД = 9,4 мм рт.ст.
Таблица 2. Результаты исследования роговично-компенсированного ВГД (мм рт.ст.) и формы ФП по данным ОКТ у пациентов 1-й группы в разные сроки после операции
| Подгруппа | Форма ФП | Срок после операции | |||||
| 1 нед | 1 мес | 3 мес | 6 мес | ||||
| 1II | Диффузная | 10,7±1,2 (n=16) | 11,7±1,4 (n=16) | 10,9±0,5 (n=14) | 12,6±1,5 | 13,1±2,1 | 12,5±1,6 |
| Кистозная | — | — | 15,3±1,1 (n=2) | ||||
| 1III | Диффузная | 10,0±0,9 (n=17) | 11,6±1,1 (n=15) | 12,3±0,6 (n=15) | 12,7±0,6 | 11,9±1,6 | |
| Кистозная | — | 14,3±2,3 (n=2) | 13,9±0,1 (n=2) | ||||
Примечание. n — число пациентов (здесь и в табл. 3).
Все пациенты группы 2 (без предоперационной подготовки; n=30) после хирургического лечения были распределены на подгруппы по уровню компенсации ВГД и по стадиям глаукомы (рис. 2):
Рис. 2. Распределение пациентов 2-й группы после операции по компенсации ВГД и стадиям глаукомы.
— группа 2IIa — пациенты со II стадией глаукомы и компенсацией ВГД после операции (13 пациентов, 13 глаз);
— группа 2IIb — пациенты со II стадией глаукомы и некомпенсированным ВГД после операции (три пациента, три глаза);
— группа 2IIIa — пациенты с III стадией глаукомы и компенсацией ВГД после операции (10 пациентов, 10 глаз);
— группа 2IIIb — пациенты с III стадией глаукомы и некомпенсированным ВГД после операции (четыре пациента, четыре глаза).
Во 2-й группе (без подготовки слезозаменителем «Стиллавит») повышение ВГД после операции впервые отметили через 1 мес у двоих пациентов со II стадией глаукомы и у четырех пациентов с III стадией. К третьему месяцу наблюдалось повышение ВГД у трех (18,75%) из 16 пациентов со II стадией (28,4±1,4 мм рт.ст.), у четырех (28,57%) из 14 пациентов с III стадией (27,5±1,2 мм рт.ст.).
Через 3 мес уровень ВГД в группе 2 был компенсирован у 23 (77%) пациентов: у 13 со II стадией глаукомы и у 10 с III стадией глаукомы (табл. 3).
Таблица 3. Результаты исследования ВГД (мм рт. ст.) и состояния ФП по данным ОКТ у пациентов группы 2 в разные сроки после операции
| Подгруппа | Форма ФП | Срок после операции | |||||
| 1 нед | 1 мес | 3 мес | 6 мес | ||||
| 2IIa | Диффузная | 10,8±0,7 (n=12) | 8,5±1,1 (n=11) | 10,7±0,4 (n=11) | 11,4±0,5 (n=13) | 14,1±1,4 | 14,6±1,8 |
| Кистозная | 13,9±0,4 (n=4) | 15,2±0,7 (n=3) | 13,6±0,8 (n=2) | ||||
| 2IIb | Кистозная | — | 22,6 (n=1) | 21,5 (n=1) | 28,4±1,4 (n=3) | После нидлинга (n=3) 14,4±1,8 | |
| Плоская | — | 23,3 (n=1) | — | ||||
| Инкапсулированная | — | — | 28,3±1,3 (n=2) | ||||
| 2IIIa | Диффузная | 9,8±0,6 (n=6) | 12,9±0,4 (n=6) | 12,9±0,5n=9) | 13,5±0,4 (n=10) | 13,5±1,2 | |
| Кистозная | 15,8±0,5 (n=4) | 14,3±0,5 (n=4) | 15,5 (n=1) | ||||
| 2IIIb | Кистозная | 21,7±0,5 (n=2) | 19,3±0,3 (n=2) | 21,5 (n=1) | 27,5±1,2 (n=4) | После нидлинга (n=3), повторной операции (n=1) 16,4±1,7 | |
| Плоская | 22,1±0,4 (n=2) | 19,8±0,4 (n=2) | 29,6±1,6 (n=2) | ||||
| Инкапсулированная | — | — | 25,5 (n=1) | ||||
Кистозно-измененные ФП (рис. 3) в группе 2 (без подготовки) по данным ОКТ наблюдались уже через неделю у четырех пациентов со II стадией и у шести пациентов с III стадией глаукомы, среди которых у двоих ВГД превышало 20 мм рт.ст. Плоские ФП (рис. 4) были выявлены через неделю у двух пациентов с III стадией глаукомы при ВГД выше 20 мм рт.ст. На фоне массажа глазных яблок у этих пациентов ВГД снизилось (см. табл. 3), нидлинги до третьего месяца наблюдения не проводились. Через 3 мес число кистозно-измененных ФП уменьшилось во всех группах, плоские ФП сохранялись только у пациентов с III стадией глаукомы, а инкапсулированные ФП сформировались через 3 мес у двоих из 16 пациентов со II стадией и у одного пациента с III стадией глаукомы.
Рис. 3. Кистозно-измененная ФП у пациента 2-й группы с III стадией глаукомы через 3 мес после операции.
ВГД = 21,5 мм рт.ст.
Рис. 4. Плоская ФП у пациента группы 2 с III стадией глаукомы через 3 мес после операции.
ВГД= 21,5 мм рт.ст.
Таким образом, во 2-й группе (без подготовки слезозаменителем Стиллавит) через 3 мес у 23 (76,7%) пациентов из 30 наблюдали функционирующие ФП и компенсацию офтальмотонуса. Остальным пациентам был проведен нидлинг: трем пациентам с ΙΙ стадией (один пациент с кистозной ФП, ВГД 21,5 мм рт.ст.; двое пациентов с инкапсулированной ФП, ВГД 28,3±1,3 мм рт.ст.) и четырем пациентам с III стадией (у двоих пациентов плоская ФП, ВГД 29,6±1,6 мм рт.ст., еще у одного пациента — инкапсулированная ФП, ВГД 25,5 мм рт.ст. и у одного — кистозно-измененная ФП, ВГД 21,5 мм рт.ст.) После проведения нидлинга у шести пациентов ВГД нормализовалось, одному пациенту с III стадией глаукомы потребовался повторный нидлинг через месяц, одному пациенту потребовалась повторная операция. В финальном периоде наблюдения (через 6 мес) у всех пациентов наблюдалась стабилизация ВГД на фоне самостоятельного проведения массажа глазного яблока 2 раза в день постоянно.
Для количественного описания тесноты связи использования слезозаменителя «Стиллавит» перед операцией с возможностью повышения уровня ВГД после оперативного вмешательства была рассчитана статистическая характеристика отношения шансов. Учитывая, что в группе с предоперационной подготовкой слезозаменителем «Стиллавит» ни одного случая повышения уровня ВГД не выявлено, а отношение шансов с нулевой частотой фактора риска не может быть посчитано, было сделано допущение о повышении уровня ВГД у последующего, 34-го пациента в 1-й группе (с подготовкой слезозаменителем «Стиллавит»). Таким образом, если бы даже в одном случае в 1-й группе было выявлено повышение ВГД, предоперационная подготовка слезозаменителем «Стиллавит» снижала бы шанс повышения ВГД более чем в 10 раз (табл. 4). Исходя из таких результатов, можно предположить, что шансы раннего рубцевания зоны хирургического вмешательства у пациентов при использовании слезозаменителя «Стиллавит» в течение 1 мес 3 раза в день снижаются более чем в 10 раз по сравнению с пациентами без предоперационной подготовки.
Таблица 4. Отношения шансов повышения ВГД в исследуемых группах
| Показатель | Значение |
| Шанс фактора риска в группе 1 (с подготовкой слезозаменителем «Стиллавит») | 0,030 |
| Шанс фактора риска в группе 2 (без подготовки) | 0,304 |
| Отношение шансов | 10,043 |
| Стандартная ошибка отношения шансов | 1.103 |
| Нижняя граница 95% доверительного интервала | 1,156 |
| Верхняя граница 95% доверительного интервала | 87,255 |
Обсуждение
В доступной литературе научно обоснованных алгоритмов и схем предоперационной подготовки слезозаменителями или корнеопротекторами перед проведением антиглаукомных операций нами не найдено. Возможность перевода пациентов на бесконсервантные гипотензивные препараты с целью улучшения состояния прекорнеальной слезной пленки перед операцией была ограничена ввиду необходимости скорейшего снижения уровня ВГД для сохранения зрительных функций.
При сравнении результатов между двумя группами пациентов (1-я группа — микроинвазивная синустрабекулэктомия выполнена после длительной гипотензивной терапии препаратами с БХ на фоне подготовки слезозаменителем «Стиллавит»; 2-я группа — микроинвазивная синустрабекулэктомия выполнена после длительной гипотензивной терапии препаратами с БХ без подготовки слезозаменителем «Стиллавит») установлено, что результаты в 1-й группе были достоверно лучше, чем во 2-й группе. Во 2-й группе среднее ВГД у 23 пациентов (из 30) через 3 мес после хирургического лечения снизилось с 30,9±1,3 до 15,4±1,7 мм рт.ст., шести пациентам потребовалось проведение нидлинга, одному пациенту — повторная операция, в то время как в 1-й группе у 33 пациентов ВГД снизилось с 34,6±3,3 до 13,1±1,6 мм рт.ст. и ни одному пациенту из этой группы не потребовалось дополнительных вмешательств.
Средний уровень повышения ВГД через 6 мес при II и III стадии первичной открытоугольной глаукомы во 2-й группе (без подготовки слезозаменителем «Стиллавит») составил 5,4±1,4 и 7,0±1,2 мм рт.ст.; у пациентов, получивших предоперационную подготовку слезозаменителем «Стиллавит», — 2,0±1,6 и 2,7±0,8 мм рт.ст. соответственно для II и III стадии глаукомы (рис. 5). Разница в данном показателе между подгруппами была статистически значима (p=0,0018).
Рис. 5. Средний уровень повышения ВГД через 6 мес после операции в исследуемых группах.
В группе без подготовки слезозаменителем «Стиллавит» полноценно функционирующие ФП наблюдались через 1 нед у 26 пациентов из 30 (86,7%), через 1 мес — у 24 пациентов из 30 (80%), через 3 мес — у 23 пациентов из 30 (76,6%). Через 3 мес выявлены 20 диффузных ФП (66,7%), пять кистозно-измененных ФП (16,6%), две плоские ФП (6,6%) и три инкапсулированные ФП (10%).
В группе с подготовкой слезозаменителем «Стиллавит» функционирующие ФП наблюдались у всех пациентов (100%), проведение нидлингов не требовалось. Диффузные ФП через 3 мес наблюдения выявлены у 29 (87,9%) пациентов, кистозно-измененные — у четырех (12,1%) пациентов (рис. 6).
Рис. 6. Состояние ФП конъюнктивы в исследуемых группах через 3 мес после операции (в %).
Заключение
Использование слезозаменителя «Стиллавит» 3 раза в день за 1 мес до антиглаукомной операции снижает риск повышения ВГД на ранних сроках после операции более чем в 10 раз и улучшает функциональную активность ФП. Проведенное исследование может свидетельствовать не только о тенденции к более быстрому процессу рубцевания зоны хирургии у пациентов, использующих до операционного лечения медикаментозную терапию с БХ, но и о необходимости предоперационной подготовки слезозаменителем «Стиллавит» для лучших результатов хирургического вмешательства и, соответственно, лучшего прогноза качества жизни у пациентов с глаукомой.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Н.М., О.К., А.В.
Сбор и обработка материала: О.К., А.В.
Статистическая обработка: О.К., А.В.
Написание текста: Н.М., А.В.
Редактирование: Н.М.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.