Введение
Методы внутрисосудистой визуализации — внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) и оптическая когерентная томография (ОКТ), а также способы внутрисосудистой оценки функционального резерва кровотока (ФРК) в варианте как гиперемических, так и негиперемических индексов — получили широкое распространение в практике рентгенохирургических отделений при диагностических и лечебных вмешательствах. Недостаточная информативность, а иногда и парадоксальная недоступность неинвазивных методов диагностики ишемии миокарда на дооперационном этапе диктуют необходимость принимать решения о значимости «пограничных» стенозов коронарных артерий в условиях рентгеноперационной. Необходимость функциональной оценки степени тяжести стеноза при этом выходит на первый план, что подтверждено целым рядом исследований [1—5] и получило отражение во всех современных рекомендациях [6—9]. Кроме непосредственного принятия решения о значимости стеноза и необходимости реваскуляризации, исследование коронарного кровотока позволяет оценить эффективность вмешательства [3, 5]. В свою очередь внутрисосудистая визуализация, помимо диагностического значения, существенно влияет на тактику оперативного лечения, подбор инструментов, оценку результатов, в конечном итоге улучшая результаты лечения [10—14]. Необходимость рутинного применения внутрисосудистой визуализации в практике рентгенэндоваскулярного хирурга становится все более очевидной, что нашло отражение в российском «Согласительном документе экспертной группы РНОИК» [15].
Менее определенной остается ситуация с использованием внутрисосудистых методов диагностики при остром коронарном синдроме (ОКС).
Применение данных методов у пациентов с ОКС важно с диагностической точки зрения. В спорных случаях они позволяют исключить атеротромбоз и избежать ненужной дополнительной антитромботической терапии; при многососудистом поражении в ряде случаев могут быть полезны для выявления симптом-связанной артерии.
Данные методы все более широко применяются в практической деятельности многих отделений, что требует обобщения и систематизации их опыта.
Цель исследования — проанализировать роль и место внутрисосудистой визуализации и физиологической оценки коронарного кровотока при остром коронарном синдроме в клинической практике российских отделений по данным 2 лет работы регистра по использованию внутрисосудистых методов визуализации и физиологии (РеВИЗ).
Материал и методы
Российский РеВИЗ создан по инициативе рабочей группы под эгидой Российского научного общества интервенционных кардиоангиологов и начал функционировать в 2021 г. База данных регистра функционирует на интернет-платформе (imv-data.ru) с возможностью внесения данных как со стационарных компьютеров, так и с мобильных устройств. Детали дизайна регистра, особенности заполнения форм и правила включения клиник и специалистов описаны ранее [16, 17]. Принципиально важно, что опросник регистра не перегружен, максимально алгоритмизирован и, хотя включает 14 разделов и 184 параметра, делает возможным заполнение одной формы примерно за 1 мин.
В регистре учитываются все известные на сегодняшний момент виды диагностики, связанные с использованием внутрисосудистых методов визуализации и физиологии.
Исследование коронарного кровотока осуществлялось путем измерения фракционного резерва кровотока, а также негиперемических индексов. В 2021 г. на начальном этапе формирования данных регистра все негиперемические индексы были объединены и включены в директиву моментального резерва кровотока (МРК, iFR — Instant Wave-Free Ratio) в связи с недостаточным распространением в российских клиниках других индексов для анализа. В 2022 г., помимо iFR, достаточное распространение получили и другие негиперемические индексы — DFR, RFR, в связи с чем они анализировались уже отдельно. Достижение гиперемии осуществлялось путем внутривенного или внутрикоронарного введения раствора аденозиндифосфата или папаверина.
Внутрисосудистая визуализация включала ВСУЗИ, в том числе с оценкой виртуальной гистологии (IVUS-VH) и ВСУЗИ высокого разрешения (HD-IVUS), ОКТ, а также варианты ВСУЗИ и ОКТ ко-регистрации с ангиографией. Исследования выполнены на оборудовании основных производителей медицинской техники данного направления: Philips/Volcano, Boston Scientific, Abbott/StJM, Terumo.
Результаты
За 2 года в регистре участвовало 23 отделения из 22 клиник, представляющих 14 городов России. В 2021 г. в РеВИЗ включены данные о 2632 исследованиях, что составило 46,9% от всех процедур, произведенных в стране; в 2022 г. — о 5335 (45,6%). Это свидетельствует о репрезентативности данных регистра для оценки состояния и тенденций развития внутрисосудистых методов в стране. Достаточно неожиданной при анализе данных за 2021 г. оказалась большая доля исследований, выполненных при ОКС, — 17%. Тенденция сохранилась и даже упрочилась в 2022 г., когда при ОКС произведено 25% процедур, а в среднем за 2 года — 20%.
Всего за 2021 г. выполнено 449 внутрисосудистых исследований при ОКС, за 2022 г. — 1144. Исследования внутрисосудистой визуализации и физиологии при ОКС выполнялись в 13 клиниках, участвовавших в регистре, при этом наибольшая доля таких процедур с большим отрывом приходится на два стационара: ГБУЗ ЛО «Всеволожская клиническая межрайонная больница» (далее — ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ») и ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер им. В.П. Полякова» (табл. 1).
Таблица 1. Общее количество внутрисосудистых диагностических исследований при ОКС за 2 года
| № п/п | Учреждения | Количество исследований | ||
| 2021 г. | 2022 г. | 2021—2022 гг. | ||
| 1 | ГБУЗ Ленинградской области «Всеволожская клиническая межрайонная больница» | 333 | 792 | 1125 |
| 2 | ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер им. В.П. Полякова» | 58 | 254 | 312 |
| 3 | Центр эндохирургии и литотрипсии | 33 | 24 | 57 |
| 4 | ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница» | 16 | 19 | 35 |
| 5 | Медицинское объединение «Новая больница» | 0 | 29 | 29 |
| 6 | ГБУЗ «Городская Покровская больница» | 14 | 10 | 24 |
| 7 | ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница им. В.И. Войнова» | 8 | 7 | 15 |
| 8 | ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, 1-е отделение | 0 | 12 | 12 |
| 9 | КГБУЗ «Алтайский краевой кардиологический диспансер» | 0 | 11 | 11 |
| 10 | ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» | 0 | 4 | 4 |
| 11 | ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2» | 0 | 3 | 3 |
| 12 | Центральная клиническая больница РАН | 2 | 0 | 2 |
| 13 | ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет) | 0 | 1 | 1 |
| Всего | 464 | 1166 | 1630 | |
В 2021 г. при ОКС произведено 145 исследований коронарной физиологии у 90 пациентов, в 2022 г.: 449 — у 258 больных. Распределение больных и исследований по клиникам отображено на рис. 1. В табл. 2 представлено распределение различных видов оценки функционального резерва кровотока.
Рис. 1. Исследования коронарной физиологии у пациентов с ОКС в 2021—2022 гг.
Таблица 2. Виды исследований функционального резерва кровотока
| Параметр | 2021 г. | 2022 г. | 2021—2022 гг. |
| ФРК | 30 | 119 | 149 |
| iFR | 115 | 136 | 251 |
| DFR | — | 40 | 40 |
| RFR | — | 154 | 154 |
| Все негиперемические индексы | 115 | 330 | 445 |
| Всего | 145 | 449 | 594 |
Среди показаний для выполнения исследования коронарной физиологии в 2021 и 2022 гг. доминантную позицию занимает анализ промежуточных или ангиографически неопределенных поражений (57%). В 15% случаев исследовались длинные поражения, в 9% — устьевые поражения, в 7% — осуществлялся интраоперационный контроль результатов вмешательства, причем доля послеоперационного контроля увеличилась с 2% в 2021 г. до 10% в 2022 г.
Преимущественной зоной интереса при инвазивной функциональной диагностике являлась передняя нисходящая артерия, количество исследований которой превысило все остальные артерии, вместе взятые, и составило 59% от общего количества (рис. 2).
Рис. 2. Исследованные коронарные артерии при анализе функционального резерва кровотока.
ЛКА — левая коронарная артерия; ПНА — передняя нисходящая артерия; ОА — огибающая артерия; ПКА — правая коронарная артерия.
Ожидаемо, что измерение коронарной физиологии выполнялось преимущественно на диагностическом этапе, что непосредственно влияло на выбор стратегии лечения пациента. Преобладала ситуация, когда стеноз расценивался как гемодинамически незначимый и не требовал реваскуляризации. Вместе с тем частота такого результата уменьшилась с 77% в 2021 г. до 61% в 2022 г., составив за 2 года 65%. Частично это связано с тем, что в 2022 г. в регистр включили дополнительный критерий оценки «решение об эндоваскулярной операции следующим этапом», доля таких случаев составила 7%. Однако имеет место и увеличение частоты положительного решения вопроса о необходимости оперативного лечения — с 21 до 28% (в среднем 26%). Дополнительное воздействие после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) на основании данных физиологического контроля выполнено в 2% случаев, программированное контрольное исследование назначено в 1%.
В 2021 г. под контролем физиологии выполнено 23 операции, в 2022 г. — 74. Оценка результатов чрескожного вмешательства осуществлялась в 83% случаев всех операций, выполненных под контролем внутрисосудистой физиологии. В 11,3% случаев выполняемое контрольное исследование становилось промежуточным, так как требовалось дополнительное воздействие ввиду субоптимального результата. Итоговый оптимальный результат стентирования достигнут в 96% операций.
В 2022 г. в 2 раза увеличилось число пациентов и в 2,3 раза — количество исследований, связанных с внутрисосудистой визуализацией при ОКС (табл. 3). Распределение пациентов и исследований по клиникам представлено на рис. 3. С большим отрывом лидирующее место по частоте применения данного метода у экстренных пациентов занимает ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ».
Таблица 3. Виды внутрисосудистой визуализации при ОКС
| Параметр | 2021 | 2022 | 2021—2022 |
| ВСУЗИ | 276 | 634 | 910 |
| ОКТ | 41 | 83 | 124 |
| Всего | 317 | 717 | 1034 |
Рис. 3. Внутрисосудистая визуализация у пациентов с ОКС в 2021—2022 гг.
Наиболее частыми показаниями для применения внутрисосудистой визуализации за 2 года являлись длинные (2%) и устьевые (13%) поражения, а также интраоперационный контроль результатов вмешательства (17%). Далее идут подбор необходимых размеров инструментов (13%), поражение ствола левой коронарной артерии (12%), бифуркационные поражения (9%). Доля применения внутрисосудистой визуализации при реканализации хронических окклюзий, аневризмах коронарных артерий и аортокоронарных шунтах составила суммарно за 2 года <1%. Необходимо отметить, что показания к исследованию довольно значительно разнились по годам; в частности, в 2022 г. существенно увеличилась доля интраоперационных процедур.
Как и при использовании интракоронарной физиологии, доминантное внимание при использовании внутрисосудистой визуализации уделяется передней нисходящей артерии (63% в общей доле исследований), при этом второе место с большим отрывом занимают исследования ствола левой коронарной артерии (рис. 4).
Рис. 4. Исследованные коронарные артерии при применении внутрисосудистой визуализации.
В 2/3 наблюдений внутрисосудистая визуализация влияла на тактику лечения пациентов. Стратегически важно правильно подобрать инструмент для ЧКВ (65%) и оценить необходимость дополнительного воздействия в случае неоптимального результата вмешательства (20%), так как это вносит основной вклад в отдаленные результаты. В существенно меньшем количестве случаев по сравнению с физиологической оценкой на основании визуализации при ОКС выставляются показания к оперативному лечению (9%) или, наоборот, операция считается нецелесообразной (6%). Наиболее частыми показаниями для дополнительного воздействия являются недостаточное раскрытие стента и малаппозиция (рис. 5).
Рис. 5. Показания к дополнительному воздействию на основании данных внутрисосудистой визуализации.
В 2021 г. под контролем внутрисосудистой визуализации выполнено 136 операций, в 2022 г. — 294. Оценка результатов ЧКВ выполнялась в 97% случаев от всех операций, выполненных под контролем визуализации. Из них в 28,4% случаев потребовалось дополнительное воздействие, итоговый оптимальный результат стентирования достигнут в 97% наблюдений.
Участники регистра за 2 года не зарегистрировали осложнений, связанных с методом исследования (диссекция или перфорация коронарной артерии, жизнеугрожающие нарушения ритма, острый инфаркт миокарда, смерть, инородное тело), при выполнении внутрисосудистой диагностики.
Обсуждение
Оценив положительный результат применения внутрисосудистых диагностических методик при стабильной ишемической болезни сердца, эндоваскулярное сообщество предпринимает попытку экстраполировать накопленный опыт на пациентов с ОКС. В последние годы растет количество публикаций, посвященных данной тематике. Вторая часть Европейского экспертного консенсусного документа «Клиническое использование интракоронарных изображений» полностью посвящена применению методов при ОКС [18]. В регламентирующем документе по лечению пациентов с ОКС Европейского общества кардиологов от 2023 г. указано, что интраваскулярная визуализация может быть использована во время проведения ЧКВ (класс IIa) и возможно применение методов интраваскулярной визуализации (предпочтительнее ОКТ) у больных с неочевидной симптом-связанной артерией (класс IIb) [19]. Кроме того, в Корейском регистре, сравнивающем ЧКВ под контролем ВСУЗИ и ангиографии у пациентов с ОКСпST, проанализировали 3-летние результаты выживаемости в обеих группах: показатель отдаленной летальности был ниже в группе ВСУЗИ — 4,8% против 8,0% (n=9007) [20]. А в исследовании IVUS-XPL частота MACE была существенно ниже в группе ВСУЗИ — 2,9% против 5,8% [11].
Особое значение у пациентов с ОКС и многососудистым поражением отводится полной реваскуляризации миокарда левого желудочка на основе данных коронарной физиологии. В рандомизированном исследовании FRAME-AMI показано преимущество стратегии ЧКВ с оценкой гемодинамической значимости стеноза в неинфаркт-связанных артериях на основании ФРК по сравнению с только визуальной ангиографической оценкой у пациентов с ОКСбпST в отношении риска смерти, инфаркта миокарда или повторной реваскуляризации [21]. Для подгруппы пациентов с ИМпST разницы в частоте смертей и повторных нежелательных событий после ЧКВ на основании данных ФРК или визуального анализа получено не было.
Впервые в рекомендациях Европейского общества кардиологов по лечению пациентов с ОКС отражена возможность функциональной оценки инфаркт-несвязанной артерии во время индексной процедуры у больных с ИМбпST (класс IIb) [19]. В более ранних работах продемонстрировано, что методы оценки коронарной физиологии могут успешно применяться у больных ОКС, в том числе для выбора стратегии лечения и решения вопроса о вмешательстве на других артериях, помимо симптом-связанной [22—24]. При этом в ряде исследований показано, что у пациентов с ОКС принятие решений о целесообразности реваскуляризации как на симптом-связанных, так и на остальных артериях на основе ФРК или негиперемических индексов сопровождается худшими результатами, в первую очередь за счет более частых повторных вмешательств [25, 26].
При этом подходы к использованию внутрисосудистых исследований и коронарной физиологии у экстренных пациентов существенно отличаются в разных клиниках.
Из отделений, участвующих в регистре РеВИЗ, наибольший опыт использования внутрисосудистой визуализации и физиологии у пациентов с ОКС имеют ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ» и ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер им. В.П. Полякова». В большинстве клиник внутрисосудистая визуализация при ОКС применяется для решения вопроса о необходимости реваскуляризации, в первую очередь посредством подтверждения признаков нестабильности целевого поражения. При этом в связи с возможной фрагментацией рыхлого субстрата, эмболизацией и развитием синдрома slow-no-reflow осторожно используется стратегия оптимизации установки стента с агрессивной постдилатацией, принятая для хронических поражений. В то же время в ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ» в 32% случаев ВСУЗИ выполнялось у пациентов со STEMI, что в 72% случаев позволило произвести дополнительную постдилатацию и добиться оптимального результата ЧКВ.
Широко обсуждаемым и до конца не решенным остается вопрос об оптимальном времени и стратегии выполнения внутрисосудистых функциональных исследований у пациентов с ОКС. В ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ» выработана следующая стратегия принятия решений.
1. Физиологическая оценка в инфаркт-связанной артерии у пациентов STEMI не проводится. Возможна физиологическая оценка кровотока в индексную госпитализацию в неинфаркт-связанной артерии у пациентов STEMI, поскольку теоретически предполагается, что кровоток не уменьшается в другом коронарном бассейне.
2. Физиологическая оценка инфаркт-связанной артерии у пациентов NSTEMI (со значительным повышением маркеров некроза) может быть неинформативной из-за микроциркуляторной дисфункции. Возможна физиологическая оценка кровотока ad hoc в неинфаркт-связанной артерии для определения тактики лечения.
3. Применение методов физиологической оценки коронарного кровотока у пациентов NSTEMI (без повышения маркеров некроза) проводится по тем же принципам, что и у пациентов с хроническим коронарным синдромом.
В ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер им. В.П. Полякова» используются два основных показания для применения RFR/FFR при определении тактики лечения пациентов: 1 — в качестве оценки полноты реваскуляризации после ЧКВ на инфаркт-связанной артерии при многососудистом поражении (в 72,2% случаев этой группы последующее эндоваскулярное вмешательство было отклонено ввиду отсутствия гемодинамической значимости стенозов других сосудистых бассейнов, данная реваскуляризация была расценена как полная, 21,1% пациентов с функционально значимыми поражениями рекомендовано ЧКВ следующим этапом, 6,7% — рекомендовано коронарное шунтирование); 2 — для определения симптом-связанной артерии при наличии пограничных стенозов (50—75%) и отсутствии изменений на электрокардиограмме.
Несмотря на накопленный опыт указанных двух клиник, внедрение локальных протоколов для широкого применения представляется преждевременным.
Следующим шагом в совершенствовании РеВИЗ станет внедрение опции отслеживания отдаленных результатов. Это поможет в известной степени стандартизировать данные внутрисосудистых исследований, а также объективизировать результаты операций и диагностических решений, принятых на их основе.
Заключение
Российский регистр по использованию внутрисосудистых методов визуализации и физиологии свидетельствует о возрастании роли данных методов исследования в практической деятельности российских отделений рентгенохирургии. Данные 2-летних наблюдений свидетельствуют об объективно значимой доле этих исследований у пациентов с ОКС. Их применение является безопасным и позволяет получить необходимую информацию для принятия клинических решений. Накопление клинического опыта и появление новых результатов исследований позволят уточнить место и роль данных видов диагностики у экстренных кардиологических пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.