Введение

При лечении пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС)для выбора препаратов и их комбинации обычно учитывается наличие таких коморбидных заболеваний и состояний, как артериальная гипертония, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность. У пациентов старше 50 лет часто встречаются остеоартрит крупных суставов, фасеточных суставов и дегенеративно-дистрофическое поражение позвоночника, которые проявляются острым и хроническим болевым синдромом [1]. И этот болевой синдром обусловливает необходимость приема пациентами анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

В настоящее время опубликованы результаты различных когортных наблюдательных исследований, крупных метаанализов, посвященных разным аспектам применения НПВП у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), риску развития нежелательных явлений на фоне приема НПВП у данной категории больных [2—7]. Разработаны и опубликованы рекомендации по рациональному выбору и применению НПВП у пациентов с различными коморбидными заболеваниями/состояниями [8, 9]. В рекомендациях четко указано, что все НПВП могут вызывать нежелательные явления со стороны сердечно-сосудистой системы (дестабилизацию артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, развитие мерцательной аритмии), повышают риск сердечно-сосудистых катастроф (инфаркт миокарда, ишемический инсульт) и сердечно-сосудистой смерти [9]. Пациентам с высоким сердечно-сосудистым риском развития нежелательных явлений при приеме НПВП рекомендовано избегать применения этих препаратов, а пациентам со средним и высоким риском — существенно ограничить перечень препаратов, разрешенных к применению [9]. При этом риск развития нежелательных явлений зависит от дозы применяемого НПВП.

Однако в реальной клинической практике существует несколько важных аспектов, связанных с приемом НПВП пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Безусловно, сегодня чрезвычайно сложно связать развитие инфаркта миокарда (ИМ) с предшествующим приемом НПВП, хотя такая вероятность не исключается [2—7], при этом лечение пациента с острым коронарным синдромом не зависит от предшествующего приема или неприема НПВП.

Проведенные нами ранее исследования продемонстрировали, что в реальной клинической практике почти 50% пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями принимают НПВП, большинство из них вынуждены принимать эти препараты регулярно и длительно [10, 11]. В связи с этим решено провести оценку особенностей применения НПВП пациентами с ИБС перед развитием ИМ и в течение года после острого сердечно-сосудистого события.

Цель исследования — изучить частоту и особенности применения НПВП на амбулаторном этапе у пациентов с ИБС.

Материал и методы

Проведено одноцентровое наблюдательное исследование частоты и особенностей применения НПВП пациентами с подтвержденной ИБС и ИМ. Исследование проводилось в 2 этапа. На первом этапе в исследование включались пациенты, госпитализированные в отделения неотложной кардиологии ГУЗ «Областная клиническая больница» города Саратова с диагнозом ИМ. Исследование проводилось посредством сплошного анкетирования всех пациентов, госпитализированных с января по март 2020 г. (39 пациентов), с марта по июнь 2022 г. (56 пациентов), с мая по сентябрь 2023 г. (102 пациента). Включение пациентов в исследование проводилось в разные периоды для исключения влияния временных промежутков в течение года и возможных особенностей госпитализированных пациентов. На втором этапе в исследование включали пациентов, перенесших острый коронарный синдром (ОКС), ИМ и/или стентирование коронарных артерий в течение предшествующих 12 мес, получающих двойную или тройную антитромботическую терапию. Исследование проводилось посредством сплошного анкетирования всех пациентов, госпитализированных в сентябре—декабре 2023 г.

Исследование соответствовало положениям Хельсинкской декларации, все пациенты подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Анкета содержала вопросы, касающиеся сопутствующих заболеваний, приема НПВП в течение предшествующего госпитализации месяца. В случае применения данных препаратов уточнялись причины их использования, выбор лекарственных средств, способы, частота и продолжительность применения, осведомленность о потенциальных побочных эффектах НПВП и возможностях уменьшения риска их развития. Прием ацетилсалициловой кислоты в низких дозах в качестве антиагрегантной терапии не учитывался как прием НПВП.

В исследование на первом этапе включено 197 пациентов: 157 (80%) мужчин и 40 (20%) женщин, средний возраст составил 60,61±9,98 года. Пациенты были разного возраста: 5 (2,5%) пациентов были младше 40 лет, от 40 до 59 лет — 81 (41,1%) пациент и 111 (56,4%) — старше 60 лет. Мужчины, включенные в исследование, были моложе женщин (59,02±9,66 года и 68 [64; 72] лет соответственно, p<0,001). У 16% пациентов ИМ при госпитализации был повторным. У 88% пациентов диагностирована хроническая сердечная недостаточность (ХСН), преимущественно IIA-стадии (60% пациентов). Артериальная гипертензия (АГ) выявлена у 81% пациентов, фибрилляция предсердий (ФП) — у 12% больных.

На 2-м этапе в исследование включен 71 пациент, 56 из них мужчины (79%), средний возраст пациентов — 62,87±9,90 года. Пациенты были разного возраста: 1 (1,4%) пациент младше 40 лет, в возрасте от 40 до 59 лет — 23 (32,4%), 60 лет и старше — 47 (66,2%). Мужчины, включенные в исследование, были моложе женщин (60,00±9,61 и 71,02±5,84 года соответственно, p<0,001). Ранее перенесли ИМ 56 (78,9%) пациентов, с момента которого прошло в среднем 2 [1; 10] мес. Стентирование коронарных артерий проведено 59 пациентам, из них 35 пациентам — в острой стадии ИМ, 24 пациентам выполнено плановое чрескожное коронарное вмешательство менее 12 мес назад. Клинические проявления ХСН выявлены у 97% пациентов, у большинства (52%) IIA- стадии, III функционального класса (52%). АГ диагностирована у 83% пациентов, ФП — у 14% больных 2-й группы.

Сопутствующую патологию в этом исследовании анализировали только по данным анкеты, которую пациенты заполняли самостоятельно. Пациенты 1-й группы указали на наличие следующей патологии: заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — 26%, сахарный диабет — 16%, остеоартрит — 13%, аутоиммунное заболевание — 3%, онкологическое заболевание — 3%, подагра — 2%. Анализ других принимаемых препаратов на амбулаторном этапе в данной группе пациентов не проводился, так как целью изучения были особенности приема именно НПВП.

Пациенты, включенные на втором этапе, указали следующую сопутствующую патологию: заболевания ЖКТ — 64%, сахарный диабет — 16%, остеоартрит — 16%, подагру — 4%, аутоиммунные заболевания — 3%, онкологические заболевания — 3%. У пациентов этой группы уточняли объем регулярной антитромботической терапии на догоспитальном этапе. Двойную дезагрегантную терапию в составе ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля получали 19 пациентов, комбинацию с тикагрелором — 41. У пациентов с ФП использовались комбинации антиагрегантов и пероральных антикоагулянтов: тройная антитромботическая терапия (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел и ривароксабан) применялась у 3 пациентов, клопидогрел с ривароксабаном — у 3, клопидогрел с апиксабаном — у 4.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы Statistica 8.0 (StatSoft Inc., США). Описание нормально распределенных количественных признаков представлено в виде M±SD, где M — среднее арифметическое, SD — стандартное отклонение. Для описания признаков, распределение которых отличалось от нормального, указывали медиану (Me) [25-й; 75-й перцентили]. Сравнение двух групп проведено с использованием критерия Манна—Уитни. Построение таблицы 2×2 (точный двусторонний критерий Фишера, критерий χ² с поправкой Йетса) использовали для сравнения относительных частот в двух группах. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Больные (42%) с ИМ в течение месяца перед госпитализацией по различным причинам принимали НПВП. При этом большинство из них (74%) были мужчины. Средний возраст пациентов, принимающих НПВП, составил 61,08±10,44 года. Статистически значимые различия в возрасте пациентов, принимавших и не принимавших НПВП, не отмечены. Принимали НПВП в течение месяца до госпитализации 80% пациентов младше 40 лет, что чаще, чем пациенты в возрасте от 40 до 59 лет (35%, p=0,047). Принимали НПВП в течение месяца до госпитализации 45% пациентов 60 лет и старше. Мужчины, принимавшие НПВП, были моложе женщин, принимавших данные препараты (59,36±10,18 и 66,09±9,74 года соответственно, p=0,004).

Из пациентов, включенных на втором этапе, на применение НПВП в течение месяца, предшествующего госпитализации, указали 23% больных, из них 80% мужчин. Средний возраст пациентов составил 62,2±9,62 года, статистически значимого различия по возрасту с пациентами, не принимающими НПВП, не было. Основные причины, частота и продолжительность приема НПВП в течение месяца перед госпитализацией пациентами обеих групп представлены в табл. 1. Наиболее часто в качестве основной или одной из причин приема НПВП пациенты, госпитализированные с ИМ, указали на боль в спине — 39%, головную боль — 30%, боль в суставах — 27%. Несколько причин для приема НПВП отметили 43% пациентов. Из больных, принимающих НПВП в течение месяца до развития ИМ, 17 (21%) пациентов указали в анкете заболевания, сопровождающиеся болью в суставах (остеоартрит, подагра, аутоиммунные заболевания).

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от причин, продолжительности и частоты приема нестероидных противовоспалительных препаратов в течение месяца, предшествующего госпитализации

Примечание. НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты.

Пациенты 2-й группы в качестве основной или одной из причин приема НПВП чаще указывали на боль в спине — 47%, головную боль — 33%, боль в суставах — 25%. Несколько причин для приема НПВП отметили 33% пациентов. Из пациентов этой группы, принимающих НПВП в течение месяца до госпитализации, 5 (33%) указали в анкете на наличие заболеваний, сопровождающихся болью в суставах.

В течение месяца до развития ИМ 53% пациентов принимали НПВП 1 раз в неделю и чаще. Это почти каждый четвертый (22%) из числа всех пациентов с ИМ. Среди пациентов, получающих комбинированную антитромботическую терапию, отмечена меньшая частота применения НПВП. Так, 44% пациентов указали, что принимают данные препараты не чаще одного раза в 3—6 мес. Прием НПВП 1 раз в неделю и чаще отметили 31% пациентов, что составило 7% от всех пациентов 2-й группы. Это относительно небольшая частота применения, однако высокая кратность применения НПВП на фоне комбинированной антитромботической терапии, без сомнения, значимо увеличивает риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта [9].

При анализе продолжительности приема НПВП выявлены следующие особенности: 40% пациентов с ИМ, принимавших НПВП в течение месяца до госпитализации, имели короткий анамнез приема НПВП (менее 3 мес). Из них 67% вынуждены принимать НПВП чаще 1 раза в неделю. Большинство (53%) пациентов, госпитализированных по поводу ИМ и принимающих НПВП, отметили продолжительность приема данных препаратов более 1 года. В течение последнего месяца перед госпитализацией 42% из них принимали НПВП 1 раз в неделю и чаще.

Из пациентов, перенесших ИМ и/или стентирование коронарных артерий менее года назад и вынужденных принимать НПВП, большинство (74%) указали прием данных препаратов более года, а 2 из них отметили еженедельный прием НПВП. Таким образом, у пациентов 2-й группы отмечена меньшая кратность применения НПВП.

Из принимаемых препаратов пациенты, госпитализированные с ИМ, чаще других указывали неселективный НПВП диклофенак (50%) (табл. 2). Ибупрофен и кеторолак принимали по 30% пациентов. Прием умеренно селективных НПВП (нимесулид или мелоксикам) указали суммарно 38% больных. Доля пациентов, принимающих высокоселективные НПВП, была крайне низкой. Одновременно указали прием двух и более НПВП в течение последнего месяца 40% пациентов. Большинство больных принимали препараты перорально — 75%, внутримышечно — 7% , одновременно пероральный прием и внутримышечное введение препаратов осуществляли 18% пациентов.

Таблица 2. Принимаемые пациентами нестероидные противовоспалительные препараты

Пациенты 2-й группы, принимающие комбинированную антитромботическую терапию, также чаще использовали диклофенак (30%) и кеторолак (25%), принимали умеренно селективные препараты (мелоксикам или нимесулид) 38% больных, напроксен — 1 пациент. Одновременный прием двух НПВП отметил лишь 1 пациент, что значимо реже, чем в 1-й группе (p=0,010). Большинство пациентов принимали препараты перорально — 69%, внутримышечно — 19% , ректальное введение — 1, одновременно пероральный прием и внутримышечное введение препаратов осуществлял 1 пациент.

По назначению врача НПВП принимали только 46% пациентов, госпитализированных с ИМ, а доля пациентов, принимающих комбинированную антитромботическую терапию, составила 63%. Остальные пациенты самостоятельно принимали решение о приеме НПВП, ориентируясь на информацию в интернете или по телевидению, советы родственников и друзей.

Большинство (67%) пациентов, госпитализированных с ИМ и принимающих НПВП на амбулаторном этапе, затруднились назвать нежелательные эффекты данной группы препаратов. На возможность поражения ЖКТ указали 23 (28%) пациента, почек — 7 (9%), сердечно-сосудистой системы — 5 (6%). Пациенты, принимавшие НПВП и комбинированную антитромботическую терапию, также продемонстрировали низкую осведомленность о том, какие именно побочные явления могут развиться на фоне приема НПВП: 63% затруднились с ответом, остальные назвали поражение ЖКТ и почек. Это вызывает особую обеспокоенность, так как именно сочетанное применение НПВП и антитромботической терапии значительно повышает вероятность геморрагических осложнений, прежде всего, со стороны ЖКТ.

По данным анкетирования, на применение препаратов для защиты желудка указали 50% пациентов 1-й группы, принимающих НПВП в течение месяца до развития ИМ. Однако при этом 1 из них указал ферментный препарат, 1 пациент — пробиотик, 1 пациент — блокатор гистаминовых рецепторов. Остальные 38 пациентов в качестве гастропротектора указали ингибитор протонного насоса омепразол. Из пациентов 2-й группы, принимающих НПВП и антитромботическую терапию, гастропротекторы получали 88% больных, все указали ингибиторы протонного насоса. При этом пантопразол принимали только 2 пациента, эзомепразол — 1 пациент, остальные — омепразол.

Обсуждение

Анкетирование пациентов, госпитализированных с ИМ, показало, что 42% из них принимали НПВП в течение месяца перед госпитализацией из-за болевого синдрома различной локализации. На применение НПВП в течение последнего месяца до госпитализации указали 23% больных, уже получающих двойную или тройную антитромботическую терапию, что меньше, чем в 1-й группе (p=0,005). Следует отметить, что 79% больных, включенных на втором этапе исследования, лечение по поводу ИМ получали в том же стационаре, в котором проведено настоящее исследование. У большинства госпитализированных пациентов уточняли факт приема НПВП, давали соответствующие разъяснения и рекомендации. Возможно, такая активная тактика и разъяснительная работа о рациональном применении НПВП будет способствовать уменьшению доли пациентов, бесконтрольно принимающих данные препараты.

Причины, по которым больные с ИБС вынуждены применять НПВП, не отличаются от таковых в общей популяции. Чаще всего в качестве причины для приема НПВП пациенты отмечают заболевания костно-суставной системы и головную боль. При этом о наличии у себя, например, остеоартрита сообщил 21% пациентов, но НПВП из-за болей в суставах вынуждены принимать 27%. Это свидетельствует о наличии у некоторых пациентов симптомного, но официально не диагностированного остеоартрита. Отсутствие адекватного ведения пациентов с остеоартритом (нелекарственные подходы, вспомогательные средства, болезнь-модифицирующие препараты и т.д.) приводит к неизбежному продолжению приема НПВП с последующим увеличением частоты приема и дозы. Это особенно тревожно у пациентов с ИМ, которым потребуется после выписки продолжение двойной или тройной антитромботической терапии. Следует отметить, что многие пациенты во время госпитализации по поводу ИМ жалоб на боли в суставах лечащим врачам не предъявляли. Только при проведении активного расспроса они отмечали соответствующие жалобы и применение НПВП.

Важным аспектом является не только выявленная высокая частота применения НПВП, но и высокая кратность их применения пациентами с ИБС. Так, почти каждый четвертый пациент, госпитализированный с ИМ, принимал НПВП 1 раз в неделю и чаще в течение месяца до госпитализации. Из пациентов, принимающих комбинированную антитромботическую терапию, только 7% вынуждены принимать НПВП с высокой кратностью. Возможно, это связано с пониманием данными пациентами возможности побочных явлений НПВП и сознательной минимизацией их применения.

Важно, что применение НПВП на фоне комбинированной антитромботической терапии, без сомнения, увеличивает риск развития осложнений и определяет чрезвычайную важность рационального выбора наиболее безопасных препаратов. Доля пациентов, принимающих селективные ингибиторы ЦОГ-2 — препараты с наименьшим риском развития неблагоприятных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, была крайне низкой на обоих этапах исследования. Возможно, редкое назначение селективных НПВП, в том числе, коксибов, данной категории пациентов связано с опасением развития сердечно-сосудистых катастроф. Однако исследования последних лет показали, что эти осложнения относятся к числу «класс-специфических», могут возникать при использовании любых НПВП. Вероятность появления побочных явлений определяется индивидуальными свойствами и дозой конкретного препарата [4, 5, 7]. Наибольшую доказательную базу относительной безопасности для больных с ИБС имеют напроксен, низкие дозы ибупрофена, целекоксиб [9]. В нашем исследовании пациенты чаще указывали на прием диклофенака, а применение напроксена, целекоксиба было крайне редким. Это означает, что выбор НПВП у данной категории пациентов был неоптимальным, в том числе у пациентов с комбинированной антитромботической терапией, вынужденных принимать по каким-либо причинам НПВП. Возможно, это связано как с самостоятельным применением данных препаратов пациентами, так и с недостаточной осведомленностью врачей об алгоритмах рационального выбора НПВП у больных с различной патологией.

Из пациентов, госпитализированных с ИМ, каждый пятый (18%) указал на одновременный прием двух и более препаратов в течение месяца до госпитализации, что существенно увеличивает риск развития нежелательных явлений. В связи с вынужденным применением НПВП в сочетании с дезагрегантами и/или антикоагулянтами пациентам требовалось назначение ингибиторов протонного насоса, однако выбор препарата на догоспитальном этапе, учитывая межлекарственные взаимодействия омепразола, был неоптимальным.

Заключение

Настоящее исследование продемонстрировало, что многие пациенты с ишемической болезнью сердца вынуждены часто и длительно принимать нестероидные противовоспалительные препараты. При этом нередко больные применяют такие препараты без назначения врача, плохо осведомлены о возможных нежелательных явлениях и способах их профилактики. Особенно данная ситуация тревожна у пациентов, принимающих двойную или тройную антитромботическую терапию, и у которых, соответственно, риск развития осложнений многократно возрастает. Это определяет чрезвычайную важность рационального выбора нестероидных противовоспалительных препаратов и способов их введения с учетом риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и/или желудочно-кишечного тракта. Ситуация с применением нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов с ишемической болезнью сердца остается сложной, что подтверждает необходимость дополнительного информирования и пациентов, и врачей о применении лекарственных средств данной группы у этой когорты больных.

С учетом большого количества лекарственных препаратов, применяемых для лечения пациентов с ишемической болезнью сердца, возраста пациентов, большого количество сопутствующих заболеваний применение нестероидных противовоспалительных препаратов у данной категории больных не должно происходить бесконтрольно. Многие пациенты недооценивают опасность препаратов этой группы и не считают необходимым сообщать врачам об их применении. В связи с этим необходимо активно выявлять информацию о приеме нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов с ишемической болезнью сердца, выяснять причины их применения, проводить при необходимости коррекцию терапии, направлять к смежным специалистам. Это позволит не только повысить качество жизни пациентов, но и снизить потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах, риск развития осложнений.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.П. Ребров; сбор и обработка материала — А.А. Ордякова, М.А. Тяпкина; статистический анализ данных — А.А. Ордякова, М.А. Тяпкина; написание текста — М.А. Тяпкина, А.П. Ребров; редактирование — А.П. Ребров.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.