По данным регистра РЕГИОН-ИМ (Российский рЕГИстр Острого иНфаркта миокарда), в Российской Федерации (РФ) отмечается высокая частота назначения всех групп лекарственных препаратов с доказанной эффективностью. Тем не менее сохраняется резерв для увеличения частоты назначения более мощных и эффективных ингибиторов P2Y12 — тикагрелора и прасугрела, парентеральных антикоагулянтов с доказанным преимуществом — эноксапарина и фондапаринукса. У пациентов с выраженной гиперхолестеринемией, несмотря на терапию статинами или когда очевидно, что монотерапии статинами будет недостаточно для достижения целевых значений уровня холестерина, следует рассматривать возможность раннего применения эзетемиба и/или ингибиторов PCSK9.
Введение
Болезни системы кровообращения в РФ являются ведущей причиной заболеваемости и смертности, в том числе среди населения трудоспособного возраста. В 2022 г. в РФ в структуре смертности от болезней системы кровообращения 54,2% составила ишемическая болезнь сердца (ИБС), количество смертей от инфаркта миокарда (ИМ) достигло 50 235 [1].
Несмотря на то что в последнее время возможности лечения больных ИМ значительно расширились за счет применения инвазивных методов лечения, долгосрочный прогноз после ИМ остается неблагоприятным. Пациенты, перенесшие ИМ, относятся к категории очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, они нуждаются не только в интенсивной терапии в острейший период заболевания, но и в адекватной фармакотерапии в дальнейшем — назначении препаратов с доказанными эффективностью и положительным влиянием на прогноз. Именно к таким лекарственным средствам, прежде всего, относятся дезагреганты [ацетилсалициловая кислота (АСК), ингибиторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов] и антикоагулянты (парентеральные и пероральные), гиполипидемические препараты (статины, эзитемиб, ингибиторы PCSK9 рецепторов), бета-адреноблокаторы (БАБ), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА). Польза от назначения этих групп препаратов пациентам с ИМ была продемонстрирована в большом количестве крупных рандомизированных клинических исследований, на результатах которых базируются международные и Российские клинические рекомендации по лечению ИМ [2, 3]. Было доказано, что чем больше лечение соответствует клиническим рекомендациям, тем лучше прогноз [4].
Цель данного исследования — на основании данных регистра РЕГИОН-ИМ проанализировать особенности медикаментозной терапии пациентов с ИМ в РФ на госпитальном этапе, оценить соответствие назначаемой терапии действующим клиническим рекомендациям.
Материал и методы
РЕГИОН-ИМ — многоцентровое проспективное наблюдательное исследование. Подробно протокол регистра, принципы его ведения и сбора данных мы описывали ранее [5].
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы IBM SPSS Statistic 24. Все полученные анамнестические, клинические, лабораторные данные обработаны методом вариационной статистики. Для количественных параметров определяли среднее значение (M), среднеквадратическое отклонение, ошибку среднего (m), медиану (Me). Для качественных данных устанавливали частоту встречаемости признака или события.
Результаты
В регистре РЕГИОН-ИМ принимают участие стационары, входящие в инфарктную сеть, в Центральном, Уральском, Сибирском, Приволжском, Дальневосточном и Северо-Западном федеральных округах (45 субъектов РФ). Всего в исследование включено 73 стационара — 30 с первичными сосудистыми отделениями (ПСО) и 43 региональных сосудистых центра (РСЦ). Из 30 ПСО 17 оснащены ангиографическими установками (АУ). За период с 01.11.20 по 30.06.23 были включены 10 884 пациента, среди них 7631 с ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST), 3253 без подъема сегмента ST (ИМбпST). Медиана возраста всех пациентов составила 63 года, мужчин было 68%. Основные демографические и анамнестические показатели пациентов представлены в табл. 1.
Таблица 1. Демографические и анамнестические данные пациентов, включенных в РЕГИОН-ИМ
| Показатель | Все пациенты (n=10 884) | Пациенты с ИМпST (n=7631) | Пациенты с ИМбпST (n=3253) | p (для пациентов с ИМпST и ИМбпST) |
| Возраст, годы, медиана (мин.–макс.) | 63 (18—98) | 63 (18—97) | 66 (26—98) | 0,000 |
| средний возраст, годы | 64 | 63 | 66 | 0,000 |
| возраст >75 лет, % | 16 | 14 | 21 | 0,000 |
| возраст <50 лет, % | 13 | 15 | 8 | 0,000 |
| Мужчины, % | 68 | 70 | 64 | 0,000 |
| Средний возраст мужчин, годы, M±m | 60,20±0,13 | 59,44±0,1 | 62,14±0,2 | 0,000 |
| Средний возраст женщин, годы, M±m | 69,89±0,19 | 68,97±0,2 | 71,7±0,3 | 0,000 |
| Пациенты с высшим образованием, % | 16 | 17 | 13 | 0,000 |
| Работающие, % | 33 | 35 | 27 | 0,000 |
| Пациенты, проживающие с семьей, % | 77 | 79 | 81 | 0,000 |
| Вес ≤60 кг, % | 7 | 7 | 7 | 0,813 |
| ИМТ >30 кг/м2 * | 30 | 30 | 31 | 0,234 |
| Средний ИМТ, кг/м2 | 28,73 | 28,69 | 28,83 | 0,194 |
| Курящие пациенты, % | 38 | 41 | 31 | 0,000 |
| ИИ/ТИА в анамнезе, % | 8 | 7 | 9 | 0,001 |
| Пациенты с артериальной гипертензией, % | 86 | 84 | 91 | 0,000 |
| Пациенты с сахарным диабетом, % | 19 | 17 | 22 | 0,000 |
| Пациенты с ХСН, % | 25 | 21 | 34 | 0,000 |
| ФП в анамнезе, % | 10 | 9 | 14 | 0,000 |
| СКФ ≥60 мл/мин/1,73 м2, % | 67 | 70 | 62 | 0,000 |
| СКФ 31—59 мл/мин/1,73 м2, % | 25 | 24 | 29 | 0,000 |
| СКФ ≤30 мл/мин/1,73 м2, % | 4 | 3 | 5 | 0,000 |
| Уровень гемоглобина <10 г/дл, % | 4 | 3 | 5 | 0,000 |
| Высокий риск кровотечения согласно ARC-HBR, % | 31 | 28 | 38 | 0,000 |
| Пациенты со стенокардией, % | 35 | 31 | 44 | 0,000 |
| ЧКВ/КШ в анамнезе, % | 11 | 9 | 16 | 0,000 |
| Пациенты с повторным ИМ, % | 19 | 15 | 29 | 0,000 |
Примечание. ИМ — инфаркт миокарда; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ИИ — ишемический инсульт; КШ — коронарное шунтирование; ТИА — транзиторная ишемическая атака; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; ФП — фибрилляция предсердий. * — ИМТ — индекс массы тела — m/h2, где: m — масса тела в килограммах, h — рост в метрах.
Данные о медикаментозной терапии на госпитальном этапе были получены у 10 568 пациентов (табл. 2).
Таблица 2. Медикаментозная терапия на госпитальном этапе у пациентов с ИМ, включенных в РЕГИОН-ИМ
| Препарат | Все пациенты, % (n=10 568) | ИМбпST, % (n=3137) | ИМпST, % (n=7431) | p (для сравнения ИМбпST и ИМпST) |
| Дезагрегантная терапия | ||||
| Ацетилсалициловая кислота | 94 | 93 | 94 | 0,623 |
| Клопидогрел | 57 | 65 | 54 | 0,000 |
| Тикагрелор | 41 | 31 | 45 | 0,000 |
| Прасугрел | 0,30 | 0,26 | 0,32 | — |
| ДАТТ* | 93 | 91 | 93 | 0,006 |
| Гиполипидемическая терапия | ||||
| Аторвастатин | 90 | 89,4 | 90,3 | 0,21 |
| Розувастатин | 4,1 | 2,5 | 4,8 | 0,000 |
| Симвастатин | 1,8 | 4 | 0,8 | 0,000 |
| Питавастатин | 0,02 | 0,03 | 0,01 | — |
| любой из статинов | 96 | 96 | 96 | — |
| Эзетемиб | 0,44 | 0,32 | 0,48 | 0,307 |
| Фенофибрат | 0,02 | 0 | 0,03 | — |
| Пероральные антикоагулянты | ||||
| Варфарин | 1,5 | 1,7 | 1,4 | 0,325 |
| Апиксабан | 2,9 | 3 | 2,9 | 0,726 |
| Ривароксабан | 4,5 | 6,2 | 3,7 | 0,000 |
| Дабигатран | 1,2 | 1,3 | 1,2 | 0,68 |
| любой из пероральных АК | 10,1 | 12,2 | 9,2 | 0,000 |
| Клопидогрел+1 из пероральных АК | 0,8 | 1,3 | 0,6 | 0,000 |
| Тикагрелор+1 из пероральных АК | 0,028 | 0 | 0,04 | — |
| Бета-адреноблокаторы | ||||
| Бисопролол | 58,9 | 56,4 | 59,9 | 0,001 |
| Метопролол | 28 | 29,7 | 27,3 | 0,012 |
| Небиволол | 0,12 | 0,19 | 0,09 | — |
| Карведилол | 2 | 1,91 | 2,03 | 0,745 |
| другие | 2,74 | 2,36 | 2,9 | 0,131 |
| любой из бета-адреноблокаторов | 91,8 | 90,63 | 92,22 | 0,076 |
| Ингибиторы АПФ | ||||
| Эналаприл | 21,4 | 22,8 | 20,8 | 0,024 |
| Периндоприл | 31,4 | 30,3 | 31,8 | 0,148 |
| Лизиноприл | 18 | 16,8 | 18,5 | 0,045 |
| Каптоприл | 4,5 | 4,3 | 4,6 | 0,493 |
| любой из ингибиторов АПФ | 76 | 74 | 77 | 0,000 |
| Антагонисты рецепторов ангиотензина II | ||||
| Валсартан | 3,7 | 5,6 | 2,9 | 0,000 |
| Лозартан | 6,1 | 7,9 | 5,3 | 0,000 |
| Телмисартан | 0,08 | 0,16 | 0,04 | — |
| Азилсартана медоксомил | 0,03 | 0,06 | 0,01 | — |
| любой из антагонистов рецепторов ангиотензина II | 9 | 13 | 8 | 0,000 |
| Диуретические препараты | ||||
| Калийсберегающие | 35 | 28,9 | 37,5 | 0,000 |
| Эплеренон | 2,6 | 2,5 | 2,6 | 0,733 |
| Спиронолактон | 32,4 | 26,4 | 34,9 | 0,000 |
| Петлевые | 23,5 | 24,9 | 22,9 | 0,028 |
| Фуросемид | 11,7 | 11,6 | 11,7 | 0,957 |
| Торасемид | 11,8 | 13,3 | 11,2 | 0,003 |
| Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa | ||||
| Абциксимаб | 0,03 | 0,03 | 0,03 | — |
| Тирофибан | 0,31 | 0,16 | 0,38 | 0,101 |
| Эптифибатид | 0,73 | 0,32 | 0,9 | 0,002 |
| любой из ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa | 1,07 | 0,51 | 1,31 | 0,000 |
| Парентеральные антикоагулянты** | ||||
| НФГ | 45,9 | 38,4 | 48,9 | — |
| Эноксапарин | 32,2 | 38,0 | 28,4 | — |
| Фондапаринукс | 5,6 | 5,1 | 7,0 | — |
| Надропарин | 2,4 | 3,6 | 1,9 | — |
| любой из парентеральных АК | 86,1 | 85,1 | 86,2 | 0,146 |
| Блокаторы кальциевых каналов | ||||
| Амлодипин | 10,1 | 13,7 | 8,5 | 0,000 |
| Нифедипин | 0,17 | 0,29 | 0,12 | — |
| Лерканидипин | 0,14 | 0,19 | 0,12 | — |
| Верапамил | 0,33 | 0,29 | 0,35 | — |
| Дилтиазем | 0,09 | 0,16 | 0,07 | — |
| любой из блокаторов кальциевых каналов | 11 | 14 | 9 | 0,000 |
Примечание. АК — антикоагулянт; АПФ — ангиотензинпревращающий фермент; ДАТТ — двойная антитромбоцитарная терапия; НФГ — нефракционированный гепарин. * — ДАТТ — комбинация ацетилсалициловой кислоты с одним из препаратов из группы ингибиторов P2Y12 рецепторов тромбоцитов; ** — указана частота назначения препарата как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими парентеральными антикоагулянтами.
АСК в ходе госпитализации назначалась 94% пациентов, госпитализированных с ИМ. Двойную антитромбоцитарную терапию (ДАТТ) (АСК+один из ингибиторов P2Y12 рецепторов тромбоцитов) получали 93% пациентов, включенных в исследование. При этом ДАТТ статистически значимо чаще назначалась пациентам с ИМпST по сравнению с теми, кто перенес ИМбпST, — 93 и 91% соответственно (p=0,006).
Прасугрел назначен всего 32 пациентам, включенным в исследование, клопидогрел — 57%, тикагрелор — 41%. При анализе частоты назначения дезагрегантных препаратов в зависимости от возраста было выявлено, что АСК и тикагрелор, как и ДАТТ в целом, статистически значимо чаще назначались пациентам моложе 75 лет (p=0,000). Клопидогрел статистически значимо чаще применялся у пациентов ≥75 лет (p=0,000). Клопидогрел также чаще назначался пациентам с ИМбпST (p=0,000), перенесшим инсульт (как менее, так и более 1 года назад) (p=0,000), имеющим фибрилляцию предсердий (ФП) в анамнезе (p=0,000), с высоким риском кровотечений согласно ARC-HBR (ИМ как с подъемом, так и без подъема ST) (p=0,000), со снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м2 (p=0,000), со снижением уровня гемоглобина <10 г/дл (p=0,000). Тикагрелор значимо чаще получали пациенты без инсульта, ФП в анамнезе, с сохранной функцией почек (СКФ ≥60 мл/мин/1,73 м2), гемоглобином ≥10 г/дл, невысоким риском кровотечений согласно ARC-HBR (p=0,000 для всех).
Среди пациентов с ИМпST первичное чрескожное коронарное вмешательство (пЧКВ) выполнено 61,6% пациентов, тромболитическая терапия (ТЛТ) проведена 7,5%, фармакоинфазивная тактика лечения (ТЛТ+ЧКВ) применялась у 20,7%, 10,4% больных реперфузия не проводилась. Среди пациентов с ИМ и ИМбпST ЧКВ выполнено 61,3%; 38,7% реперфузия не проводилась. Назначение ингибиторов P2Y12 рецепторов тромбоцитов в зависимости от стратегии лечения представлено в табл. 3.
Таблица 3. Частота назначения ингибиторов P2Y12 рецепторов тромбоцитов в зависимости от реперфузионной стратегии лечения
| Параметр | Клопидогел, % | Тикагрелор, % |
| Тактика у пациентов с ИМпST | ||
| пЧКВ | 43,5 | 56 |
| ЧКВ+ТЛТ | 61 | 38,9 |
| ТЛТ | 90 | 9,6 |
| без реперфузии | 81,8 | 18,2 |
| Тактика у пациентов с ИМбпST | ||
| ЧКВ | 54,9 | 44,7 |
| без реперфузии | 87,8 | 12,1 |
Пациентам, которым выполнялось пЧКВ, достоверно чаще назначался тикагрелор (p=0,000). Пациентам с ИМпST, которым проводилась ТЛТ как с последующим ЧКВ, так и без него, а также тем, кому реперфузия не проводилась, чаще назначался клопидогрел (p=0,000). При проведении ЧКВ при ИМбпST тикагрелор назначался достоверно чаще, чем клопидогрел, в то время как клопидогрел чаще назначался пациентам с ИМбпST, кому проводилась консервативная терапия (p=0,000).
Пероральные антикоагулянты были назначены 10,1% пациентов (см. табл. 2). Варфарин был назначен 1,5% пациентов, среди прямых оральных коагулянтов чаще применялся ривароксабан — 4,5%. Тройную антитромботическую терапию в виде сочетания перорального антикоагулянта с АСК и одним из ингибиторов P2Y12 получали всего 9,7% пациентов. Ожидаемо чаще в такой комбинации назначался клопидогрел по сравнению с тикагрелором — 8,6 и 1,1% соответственно. Двойную антитромботическую терапию в виде сочетания перорального антикоагулянта и одного из ингибиторов P2Y12 рецепторов тромбоцитов получали 0,828% пациентов, чаще в комбинации с антикоагулянтами назначался клопидогрел.
Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa назначались всего 1,07% пациентов, всегда в случае проведения ЧКВ. Частота назначения ингибиторов IIb/IIIa при ИМбпST составила 0,5%, при ИМпST — 1,3% (см. табл. 2). Наиболее часто применяемым препаратом был эптифибатид (0,73%).
Парентеральные антикоагулянты получены 74,2% пациентами с ИМпST и 73% — с ИМбпST. Наиболее часто назначаемым препаратом, независимо от типа ИМ и стратегии реперфузии, был нефракционированный гепарин (НФГ), второй по частоте назначения препарат — эноксапарин (см. табл. 2, рис. 1, 2). Бивалирудин не применялся ни у одного пациента. Фондапаринукс был назначен лишь 1,9% пациентов из группы консервативного лечения ИМпST и 8,2% \— среди всех пациентов с ИМбпST.
Рис. 1. Парентеральная антикоагулянтная терапия у пациентов с ИМпST в зависимости от реперфузионной стратегии (среди всех пациентов с ИМпST).
Рис. 2. Парентеральная антикоагулянтная терапия у пациентов с ИМбпST в зависимости от реперфузионной стратегии (среди всех пациентов с ИМбпST).
Назначение парентеральных антикоагулянтов в зависимости от риска кровотечений и типа стационара (РСЦ и ПСО) мы подробно рассматривали в ранее опубликованной статье [6].
Статины в ходе госпитализации получали 96% пациентов. Большинству больных назначена высокоинтенсивная терапия статинами: 95% пациентов, которым назначен аторвастатин, препарат был назначен в дозах ≥40 мг/сут, среди пациентов, принимавших розувастатин, 89% получали препарат в дозе ≥20 мг/сут. Эзетемиб был назначен только 46 (0,44%) пациентам, фенофибрат принимали 0,02%, ингибиторы рецепторов PCSK9 в стационаре не назначались.
В ходе госпитализации БАБ назначены 91,8% пациентов. иАПФ и БРА были назначены 76 и 9% пациентов соответственно (табл. 2).
Обсуждение
Помимо своевременно проведенной реперфузионной терапии, значительное влияние на краткосрочный и долгосрочный прогнозы пациентов с ИМ оказывает медикаментозная терапия.
Высокий риск неблагоприятных событий обусловлен в основном повторными тромботическими событиями, поэтому основное направление вторичной профилактики — антитромботическая терапия. В настоящее время принятым стандартом считается назначение ДАТТ, в состав которой входит АСК и препарат из группы ингибиторов P2Y12 рецепторов тромбоцитов. По данным регистра РЕГИОН-ИМ, 94% пациентов, госпитализированных в РФ с ИМ, получали в ходе госпитализации АСК, 98,3% — один из ингибиторов P2Y12 рецепторов тромбоцитов, ДАТТ была назначена 93%. В соответствии с клиническими рекомендациями прасугрел и тикагрелор имеют преимущества по сравнению с клопидогрелом в отношении снижения частоты тромботических осложнений после ИМ [7, 8]. Клопидогрел остается препаратом выбора в случае высокого риска кровотечений и у пациентов, которым показан прием пероральных антикоагулянтов. Стандартная продолжительность ДАТТ 1 год. Согласно такому подходу, большинство пациентов с ИМ должны принимать в составе ДАТТ прасугрел либо тикагрелор. Здесь важно отметить, что возможность назначения конкретного препарата определяется не только его позицией в рекомендациях, но и в значительной степени стоимостью (т.е. доступностью) и поставками в аптечную сеть. Эти факторы объясняют очень низкую частоту назначения прасугрела, который, в отличие от тикагрелора, не входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП). Кроме того, в последнее время прекратились поставки прасугрела. Льготное лекарственное обеспечение в соответствии с перечнем ЖНВЛП позволяет пациенту течение 2 лет после ИМ принимать бесплатно наиболее эффективные препараты, в частности тикагрелор. В реальной клинической практике большая часть (57%) пациентов получали клопидогрел, тикагрелор — 41%, прасугрел — лишь 0,3%. Пациенты с ИМпST чаще получали тикагрелор по сравнению с пациентами с ИМбпST (45 и 31%), соответственно, клопидогрел чаще назначался при ИМбпST по сравнению с ИМпST (65 и 54%).
По данным Московского регистра ОКС, проведенного в 2012 г., АСК назначалась примерно с той же частотой, что и в нашем исследовании, — 92,5% [9]. Большинству пациентов в ходе госпитализации был назначен клопидогрел — 70,7%. Тикагрелор назначался в тот период редко: при ИМпST — 6,4% пациентам, при ИМбпST — 3,6%. По данным российского регистра РЕКОРД-3 (период с марта по апрель 2015 г.), АСК была назначена 88% пациентов. Большинство пациентов получали клопидогрел — 71%, тикагрелор — всего 14%, прасугрел не назначался. В регистре РЕКОРД-3 ДАТТ назначалась реже, чем в РЕГИОН-ИМ, — 86 и 93% соответственно. Как и в нашем исследовании, ДАТТ статистически чаще назначалась пациентам с ИМпST по сравнению с ИМбпST (89 и 84%) [10]. Во время проведения Московского регистра и РЕКОРД-3 прасугрел не использовался. Что касается тикагрелора, наблюдается явное увеличение частоты его применения после включения в перечень ЖНВЛП.
Частота назначения ДАТТ в Шведском регистре SWEDEHEART в 2022 г. была меньше, чем в нашем регистре, — 70 и 93% соответственно [11]. При этом важно отметить, что в Швеции пациентам значительно чаще, чем в нашем регистре, назначали более эффективные ингибиторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов — тикагрелор и прасугрел. Так, в 2023 г. пациентам с ИМпST тикагрелор назначен в 56% случаев, прасугрел — в 25%, при ИМбпST тикагрелор назначался — в 59%, прасугрел — в 13% [12—14].
В регистре Chest Pain-MI, который проводился в США в 2018 г., ингибиторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов назначались примерно так же, как и в нашем исследовании: 95,6% — при ИМпST и 81,8% — при ИМбпST. При этом клопидогрел назначался значительно реже — 38,7% пациентов с ИМпST и 51,3% с ИМбпST, остальные пациенты получали тикагрелор и прасугрел [12]. Во французском регистре FAST-MI, как и в РЕГИОН-ИМ, клопидогрел при ИМбпST назначался чаще, чем при ИМпST (41 и 27% соответственно). Обращает внимание значительно большая частота назначения тикагрелора и прасугрела во французском регистре: при ИМпST прасугрел получали 24% пациентов, тикагрелор — 59%, при ИМбпST прасугрел назначался 5%, тикагрелор — 51,5% [13]. Частота назначения ДАТТ в национальном турецком регистре TURKMI была сопоставима с нашими данными и составила 94% [14]. Клопидогрел и тикагрелор назначались примерно с такой же частотой — 50,5 и 40,7% соответственно; как и в нашем регистре, тикагрелор статистически значимо чаще назначался при ИМпST, в то время как клопидогрел — при ИМбпST. Прасугрел в TURKMI назначался очень редко — 3,1% при ИМпST и 0,3% при ИМбпST.
Таким образом, по данным регистра РЕГИОН-ИМ, в РФ неоправданно редко назначался тикагрелор у пациентов старше 75 лет, при том, что у пожилых пациентов, по данным исследования PLATO, препарат был эффективен и безопасен [15]. То же самое можно сказать в отношении пациентов со сниженной СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 [16].
После введения ингибиторов P2Y12 рецепторов тромбоцитов в рутинную практику частота назначения ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa значительно уменьшилась. Согласно рекомендациям Российского общества кардиологов, показаниями к назначению данных препаратов при ИМ являются развитие феноменов slow-reflow или no-reflow или тромботические осложнения ЧКВ [2, 3]. В РЕГИОН-ИМ препараты данной группы были назначены 1,07% пациентов (0,51% — при ИМбпST и 1,31% — при ИМпST). Частота назначения ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa была низкой и в Московском регистре ОКС, и в РЕКОРД-3 — 0,7% в обоих исследованиях [12, 13]. В регистре SWEDEHEART препараты данной группы применялись несколько чаще: 2% — при ИМбпST и 8% — при ИМпST [14]. Значительно чаще ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa назначались по данным регистров FAST-MI (24% пациентов с ИМпST и 6% — с ИМбпST) [16] и Chest Pain-MI (32% — с ИМпST и 7,1% — с ИМбпST) [15].
Согласно действующим клиническим рекомендациям [2—6], всем больным с ИМ с момента постановки диагноза в дополнение к антитромбоцитарной терапии показано назначение парентеральных антикоагулянтов. Выбор препарата определяется, прежде всего, тактикой лечения. По данным РЕГИОН-ИМ, 31,4% пациентов при пЧКВ вводился НФГ, 19,3% — эноксапарин, 13,9% получали комбинацию НФГ и эноксапарина, 3,3% — фондапаринукс, 2,9% — НФГ в сочетании с фондапаринуксом. В целом все назначаемые антикоагулянты (кроме фондапаринукса) в равной степени эффективны при выполнении ЧКВ. В качестве антикоагулянта первого выбора в случае проведения ТЛТ рекомендован эноксапарин. В нашем исследовании эноксапарин получали только 18,7% пациентов из тех, кому проводилась ТЛТ, а чаще назначался НФГ — 54,7%. Фондапаринукс является препаратом выбора при консервативной тактике лечения ИМ, особенно ИМбпST, ввиду лучшего профиля безопасности и эффективности. Несмотря на это, в РФ, согласно данным регистра, только 1,9% пациентов с ИМпST получали фондапаринукс при консервативной терапии, наиболее часто назначаемыми препаратами были НФГ (42,7%) и эноксапарин (23,6%). При консервативном лечении ИМбпST фондапаринукс применялся с частотой 4,2%. При сравнении с ранее проведенными регистрами частота назначения данного препарата уменьшается. Так, в Московском регистре ОКС фондапаринукс получали 19,7% пациентов (14,1% — с ИМпST и 21,7% — с ИМбпST, p=0,04) [12], в РЕКОРД-3 фондапаринукс был назначен 10% пациентов (9% — с ИМпST и 11% — с ИМбпST, p=0,048) [13]. Низкая частота назначения гепарина фондапаринукса связана как с ограниченной доступностью, так и с недостаточной осведомленностью врачей об этом препарате. Как и в нашем исследовании, наиболее часто назначаемым парентеральным антикоагулянтом как в Московском регистре (56,2%), так и в РЕКОРД-3 (91%) был НФГ [12, 13].
Наиболее часто при ИМпST назначался НФГ и в регистре ACVC-EAPCI EORP STEMI (63,8%), фондапаринукс назначался в данном регистре всего 2% пациентов [17]. По данным регистра FAST-MI, в отличие от нашего исследования, частота назначения НМГ и фондапаринукса была значительно выше. Так, при ИМпST НМГ получал 61% пациентов, фондапаринукс — 19%, при ИМбпST НМГ назначался 50% пациентов, фондапаринукс — 34% [16]. Сопоставимая с FAST-MI частота назначения фондапаринукса при ИМбпST была в регистре SWEDEHEART — 36,4% [18].
Отдельного внимания заслуживают данные, согласно которым довольно часто фиксируется переход с одного антикоагулянта на другой, что не соответствует клиническим рекомендациям. Переход с НФГ на эноксапарин и наоборот не рекомендуется в связи со значительным повышением риска кровотечений. Еще одним отступлением от клинических рекомендаций является подкожное введение НФГ. В Московском регистре НФГ вводился подкожно 31,5% пациентов, в РЕКОРД-3 — 38%. Несмотря на то что за последние несколько лет ситуация улучшилась, частота подкожного введения НФГ остается высокой, по данным регистра РЕГИОН-ИМ, она составила 16% всех пациентов, кому вводился НФГ, или 7,5% всех пациентов.
Другим стратегическим направлением вторичной профилактики после ИМ является гиполипидемическая терапия, инициировать которую необходимо сразу в момент госпитализации [19—23]. Можно с удовлетворением констатировать, что подавляющему большинству пациентов в госпитальный период были назначены статины — 96% (90% больных получали аторвастатин), кроме того, стоит отметить и назначение препаратов в высоких дозах (95% пациентов, принимавших аторвастатин, и 89% из принимавших розувастатин была назначена высокоинтенсивная терапия). Частота назначения статинов в РФ соответствует лучшим международным клиническим практикам. Несмотря на то что исходный уровень общего холестерина и ХС-ЛНП у многих пациентов был очень высоким, другие гиполипидемические препараты назначались крайне редко: эзетемиб — только 0,44% пациентам, фенофибрат — 0,02%, ингибиторы рецепторов PCSK9 не назначались. При том, что российские клинические рекомендации поддерживают раннее назначение эзетемиба и/или ингибиторов рецепторов PCSK9 пациентам с тяжелой гиперлипидемией. По данным ранее проведенных российских регистров, статины в ходе госпитализации назначались пациентам с ИМ значительно реже: 58,3% (по данным Московского регистра [12]) и 87% (по данным РЕКОРД-3) [13]. По данным Французского регистра FAST-MI, статины получали 84% пациентов с ИМпST и 78% — с ИМбпST [16]. Высокая частота назначения гиполипидемических препаратов была и в регистре TURKMI — 96,3% [17]. Сопоставимые с нашими данные были получены в Chest Pain-MI: статины были назначены 98,5% пациентов с ИМпST и 96,8 — с ИМбпST [15].
Частота назначения БАБ в нашем исследовании была высокой (91,8%) — выше, чем в других российских регистрах (86,2% — в Московском регистре ОКС и 84% — в РЕКОРД-3) [12, 13], Французском регистре FAST-MI (75% — при ИМпST и 71% — при ИМбпST) [16] и регистре TURKMI (85%) [17]. Значительно чаще, чем в нашем исследовании, БАБ назначались в регистре Chest Pain-MI: 98,2% — при ИМпST и 97% — при ИМбпST [15]. Стоит отметить, что наиболее часто назначаемым препаратом из группы БАБ был бисопролол (его принимали 58,9% пациентов). Назначение иАПФ и БРА в РЕГИОН-ИМ было сопоставимо с результатами Московского Регистра и РЕКОРД-3: 85, 83,3 и 81% соответственно [12, 13]. Сопоставимые с нашими данные были получены и в регистре SWEDEHEART, по данным которого в 2022 г. иАПФ или БРА назначались 83% пациентов с ИМ [14]. Частота назначения данных препаратов была значительно ниже по сравнению с нашими данными в регистрах в FAST-MI (64% — при ИМпST и 57% — при ИМбпST) и TURKMI (66,3%) [16, 17]. Среди иАПФ наиболее часто применялся периндоприл — 31,4%, несколько реже — эналаприл — 21,4%, среди БРА наиболее часто назначаемым препаратом был лозартан — 6,1%.
Заключение
По данным регистра РЕГИОН-ИМ, в РФ отмечается высокая частота назначения всех групп лекарственных препаратов с доказанной эффективностью. Тем не менее остаются возможности оптимизации терапии. Сохраняется резерв для увеличения частоты назначения более мощных и эффективных ингибиторов P2Y12 — тикагрелора и прасугрела. Выбор парентеральных антикоагулянтов должен основываться, прежде всего, на особенностях инвазивной стратегии лечения, с акцентом на увеличение частоты назначения эноксапарина и фондапаринукса, когда эти препараты имеют доказанное преимущество. Следует избегать подкожного введения НФГ, использовать только внутривенный путь с последующим лабораторным контролем эффективности. У пациентов с выраженной гиперхолестеринемией, несмотря на терапию статинами или когда очевидно, что монотерапии статинами будет недостаточно для достижения целевых значений уровня холестерина, следует рассматривать возможность раннего назначения эзетемиба и/или ингибиторов PCSK9.
Ограничения
В регистре принимали участие только стационары, входящие в инфарктную сеть, что исключало возможность анализа случаев острого ИМ в непрофильных стационарах; не все регионы РФ принимали участие в регистре.
Благодарность
Благодарим компанию «Астон Консалтинг» за техническую организацию, ведение регистра РЕГИОН-ИМ, статистическую и аналитическую подготовку данных.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.