Орган зрения является для человека одним из важнейших. Он позволяет получить до 90% информации об окружающем мире. Основными функциями органа зрения считаются центральное, периферическое, цветовое и бинокулярное зрение, а также светоощущение. Еще несколько десятилетий назад врачи-офтальмологи считали, что при глаукоме в первую очередь изменяется периферическое поле зрения [1].

Введение в офтальмологическую практику статической периметрии позволило указать на первостепенность изменений световой чувствительности при развитии и прогрессировании глаукомы [2—5]. Дифференциальная световая чувствительность является функцией парвоцелюллярной нейрональной системы. Это способность глаза к восприятию света и оценке степеней его яркости. Прогрессирующее изменение светочувствительности при развитии глаукомной оптической нейропатии (ГОН) может привести к необратимой слепоте [6—8].

Статическая периметрия позволяет исследовать показатели дифференциальной светочувствительности сетчатки в каждой исследуемой точке поля зрения пациента [9]. Это исследование является золотым стандартом в диагностике глаукомы [10, 11]. Оно позволяет проводить мониторинг заболевания, оценивать стабильность зрительных функций и эффективность проводимой терапии [12, 13].

Основой для исследования центральной зоны поля зрения в периметрах Humphrey считают программы 30-2 и 24-2. В программе 30-2 периметров HFA исследуют 76 точек в пределах центральных 30° поля зрения. Исследование 24-2 включает 54 точки, которые расположены аналогично 76-ти точкам теста 30-2, за исключением наиболее периферических во всех меридианах, кроме носового. По сравнению с 30-2 в программе 24-2 минимизируется влияние корригирующего стекла или верхнего века на итоговый результат. Исследование по этой программе занимает меньшее время (по сравнению с 30-2).

Общий анализ светочувствительности исследованных точек для удобства представлен в виде периметрических индексов. Они позволяют оценивать общее состояние сетчатки в процентах (VFI), среднее отклонение светочувствительности от возрастной нормы (MD) и усредненное значение глубины дефекта без учета среднего отклонения (PSD). Эти индексы также используют в автоматических способах оценки прогрессирования глаукомы. Основным недостатком использования индекса MD является низкая чувствительность к локальным дефектам светочувствительности и высокая зависимость от прозрачности оптических сред. Недостатком индекса PSD считается снижение его диагностической значимости при грубых дефектах светочувствительности вследствие усреднения глубины дефекта.

При выявлении изменений поля зрения и прогрессирования ГОН используют методы анализа событий и анализа тенденций периметрических индексов. Для практического офтальмолога сложной задачей является как определение патологических локусов и их связи с заболеванием, так и установление факта развития глаукомы. При анализе каждого локуса светочувствительности становятся понятны зоны наиболее вероятного выявления и прогрессирования глаукомы, что упрощает трактовку результатов периметрического исследования. Одновременно исключение менее важных точек ускоряет принятие решения по данным периметрии, что важно в условиях дефицита времени на амбулаторном приеме.

Цель исследования — оценить светочувствительность и ее вариабельность в каждой исследуемой точке поля зрения у пациентов без глаукомы и с различными стадиями глаукомы.

Материал и методы

Проанализированы данные проспективного аналитического исследования «случай–контроль». В исследование включено 500 пациентов, проходивших динамическое наблюдение в отделе глаукомы. Из всех обследованных 200 человек без установленного диагноза глаукомы вошло в контрольную группу. Пациенты с верифицированным диагнозом глаукомы (300 больных) составили основную группу, разделенную на основании клинического и инструментального обследования по стадиям заболевания: начальная, развитая, далекозашедшая (см. таблицу).

Сравнительная характеристика исследуемых групп

Примечание. МКОЗ — максимально корригированная острота зрения.

Стадию глаукомы определяли, используя отечественную классификацию А.П. Нестерова, А.Я. Бунина [14]. В ней функциональные изменения оцениваются при помощи кинетической периметрии. Поэтому для оценки результатов статической периметрии использовали зарубежную классификацию дефектов светочувствительности (E. Hodapp, R. Parrish и D. Anderson (H-P-A) [15]. Данные классификации представлены в актуальных клинических рекомендациях по лечению первичной открытоугольной глаукомы¹.

Стартовое обследование всех пациентов выполнено с применением базовых офтальмологических методов, включая статическую периметрию. Провели оценку светочувствительности сетчатки и ее вариабельности в 54 точках, соответствующих программе исследования Humphrey 24-2 (рис. 1). Шаблоны анализа точек для правого и левого глаза располагали зеркально, что позволило однотипно анализировать данные обоих глаз. Рассчитывали средние значения и стандартное отклонение светочувствительности в каждой точке. Из исследования исключены данные точек №20 и №29, соответствующие расположению слепого пятна.

Рис. 1. Шаблон анализа локусов светочувствительности, соответствующий программе 24-2.

а — для левого глаза; б — для правого глаза.

Результаты

Полученные данные представили в виде цветовой шкалы для повышения наглядности. Показатели светочувствительности — от зеленого цвета (большее) до желтого (наименьшее). Показатели стандартного отклонения светочувствительности — от зеленого цвета (меньшее) до красного (наибольшее).

Показатели светочувствительности и их вариабельность у пациентов группы контроля

Показатель VFI у пациентов группы контроля составил 98,87±1,37%, MD — (–)0,13±1,57dB, PSD — 2,04±0,79 dB. Распределение светочувствительности по полю зрения у пациентов данной группы соответствовало норме, ее значения уменьшались по мере отдаления от точки фиксации (рис. 2). Среднее значение светочувствительности исследуемого поля зрения составило 29,3 дБ. Наибольшие значения светочувствительности выявлены в пределах центральных 10° поля зрения — 32,5 дБ, наименьшие — в носовом секторе, 25,9 дБ, и на периферии в верхнем секторе, 25,9 дБ. Полученные результаты соответствуют представлениям о форме холма зрения. Среднее значение показателей светочувствительности в верхней половине поля зрения составило 28,9 дБ, на 0,9 дБ меньше, чем в нижней половине поля зрения — 29,8 дБ.

Рис. 2. Схематичное расположение исследуемых точек у пациентов контрольной группы.

а — с показателями светочувствительности; б — со стандартным отклонением.

Минимальные значения стандартного отклонения выявлены в пределах центральных 10° поля зрения, 1,8 дБ, максимальные — на периферии в носовом секторе — 3,8 дБ. Среднее значение вариабельности светочувствительности в верхней половине поля зрения составило 2,7 дБ, на 0,2 дБ выше, чем в нижней половине поля зрения — 2,5 дБ.

Показатели светочувствительности и их вариабельность у пациентов группы начальной глаукомы

Показатель VFI у пациентов группы начальной глаукомы составил 94,8±5,85%, MD — (–)2,51±2,38 dB, PSD — 3,45±1,79 dB. Распределение светочувствительности по полю зрения также соответствовало норме (рис. 3). Средняя светочувствительность была ниже, чем у пациентов группы контроля — 26,9 дБ. Средние значения светочувствительности в верхней половине поля зрения составили 26,3 дБ, на 1,3 дБ меньше, чем в нижней половине поля зрения — 27,6 дБ.

Рис. 3. Схематичное расположение исследуемых точек у пациентов группы начальной глаукомы.

а — с показателями светочувствительности; б — со стандартным отклонением.

Минимальное значение стандартного отклонения выявлено в точке №49 — 3,0 дБ, максимальное — в носовом секторе, 6,5 дБ и в области вокруг слепого пятна (от 5,3 до 6,7 дБ). Следует отметить различия в вариабельности показателей в пределах центральных 5°. В точках ниже горизонтальной линии они оказались выше — 4,3 и 3,6 дБ, чем в точках выше горизонтальной оси — 3,1 и 3,7 дБ соответственно. Среднее значение вариабельности светочувствительности в верхней половине поля зрения составило 4,8 дБ, на 0,4 дБ выше, чем в нижней половине поля зрения — 4,4 дБ.

Показатели светочувствительности и их вариабельность у пациентов группы развитой глаукомы

Показатель VFI у пациентов группы развитой глаукомы составил 79,5±12,3%, MD — (–)7,77±4,54dB, PSD — 8,79±3,78 dB. Распределение светочувствительности в данной группе отличалось от ранее описанных групп. Значения светочувствительности остались относительно высокими в пределах центральных 10° поля зрения — от 26,3 до 30,2 дБ (рис. 4). Наименьшие значения выявлены на периферии носового сектора — 14,4 дБ и в точках вдоль горизонтальной оси с носовой стороны — от 17,7 до 22,7 дБ. Среднее значение светочувствительности в верхней половине поля зрения составило 22,9 дБ, на 1,3 дБ меньше, чем в нижней половине поля зрения — 24,2 дБ.

Рис. 4. Схематичное расположение исследуемых точек у пациентов группы развитой глаукомы.

а — с показателями светочувствительности; б — со стандартным отклонением.

Минимальные значения вариабельности светочувствительности выявлены в точке №31 — 4,9 дБ. Оно значительно отличалось от остальных парацентральных точек (от 8,3 до 9,2 дБ). Максимальные значения стандартного отклонения выявлены в носовом секторе по обе стороны от горизонтальной линии — от 10,7 до 11,5 дБ. Среднее значение вариабельности светочувствительности в верхней половине поля зрения составило 8,0 дБ, на 0,7 дБ меньше, чем в нижней половине поля зрения — 8,7 дБ.

Показатели светочувствительности и их вариабельность у пациентов группы далекозашедшей глаукомы

Показатель VFI в группе далекозашедшей глаукомы составил 45,7±21,1%, MD — (–)20,03±6,51dB, PSD — 10,41±3,33dB. У пациентов этой группы средняя светочувствительность выше горизонтальной оси составила 10,8 дБ, на 2 дБ больше, чем в нижней половине поля зрения — 8,8 дБ (рис. 5). Такое распределение светочувствительности отличается от всех описанных ранее групп. Наибольшие значения светочувствительности выявлены в точках №24 — 17,7 дБ и №31 — 16,78 дБ, наименьшее — в точке №32 — 4,5 дБ.

Рис. 5. Схематичное расположение исследуемых точек у пациентов группы далекозашедшей глаукомы.

а — с показателями светочувствительности; б — со стандартным отклонением.

Минимальные значения вариабельности выявлены в точке №4 — 6,6 дБ, максимальные — в двух парацентральных точках, №22 — 13,7 дБ и №31 — 13,1 дБ. Следует отметить, что в точке №31 выявлены относительно высокие значения и светочувствительности, и стандартного отклонения. Средние значения вариабельности светочувствительности в верхней половине поля зрения составили 9,6 дБ, что на 1 дБ меньше, чем в нижней половине поля зрения — 10,6 дБ. Более высокая вариабельность показателей светочувствительности нижней половины поля зрения у пациентов этой группы отличается от показателей у пациентов контрольной группы и групп начальной и развитой глаукомы.

Заключение

Выявлено, что у пациентов группы без глаукомы среднее значение светочувствительности сетчатки верхней половины поля зрения было на 1дБ меньше, чем нижней половины. По мере прогрессирования глаукомного процесса разница средних значений увеличивается. У пациентов группы далекозашедшей глаукомы средняя светочувствительность сетчатки в нижней половине поля зрения оказалась меньше на 2 дБ.

Установлено, что у пациентов с начальной глаукомой снижается общая светочувствительность сетчатки, особенно в носовом секторе. Бóльшая вариабельность светочувствительности нижних парацентральных точек может свидетельствовать о возможности развития периметрического дефекта в этой зоне.

Исследованы показатели светочувствительности в носовом секторе, которые у пациентов группы развитой глаукомы были ниже значений в других секторах. Выявлена относительно высокая вариабельность показателей светочувствительности в точках ниже горизонтальной линии при относительно бóльших значениях средней светочувствительности.

По данным статистического анализа, у пациентов группы далекозашедшей глаукомы средние значения светочувствительности в точках ниже горизонтальной оси значительно меньше аналогичных в верхней половине поля зрения. Наибольшая вариабельность показателей у пациентов этой группы выявлена в двух парацентральных точках.

По нашим данным, особый интерес в диагностическом плане представляют точки №32 и №40. В этих локусах определены наибольшие значения светочувствительности при начальной и развитой стадиях глаукомы, однако у пациентов группы далекозашедшей глаукомы их показатели резко снижаются. Можно предположить, что изменения светочувствительности в данных локусах при ранних стадиях глаукомы могут быть предиктором прогрессирования глаукомы.

Представленные данные показывают нелинейность распространения дефектов светочувствительности при разных стадиях глаукомы. Таким образом, можно выделить зоны интереса, на которые следует обращать внимание при диагностике и динамическом наблюдении пациентов с глаукомой. На ранних стадиях это точки в верхне-носовом секторе и парацентральной зоне над горизонтальной осью. По мере прогрессирования глаукомы акцент смещается в нижнюю половину поля зрения, а именно в парацентральную зону.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.А.

Сбор и обработка материала: А.В., И.А., Е.С.

Статистическая обработка: А.А.

Написание статьи: А.А.

Редактирование: А.А., И. К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Клинические рекомендации. Глаукома первичная открытоугольная. 2020. Одобрено Научно-практическим Советом Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ссылка активна на 22.03.24. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/96_1?ysclid=lu29k1fgjy728590539