Глаукома — одна из основных причин необратимой слепоты в мире, ее распространенность среди пожилого населения оценивается в 3,5% [1]. Независимо от формы глаукомы основой лечения является снижение уровня внутриглазного давления (ВГД) — единственного фактора риска прогрессирования глаукомной нейрооптикопатии (ГОН), на который можно эффективно воздействовать с помощью существующих методов лечения [2]. На ранних стадиях глаукомы назначается консервативная терапия — инстилляция гипотензивных препаратов, а в случае более продвинутых стадий или недостаточной эффективности лекарственной терапии проводится хирургическое лечение [3].

Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) рассматривается как эффективный и безопасный метод лечения, позволяющий дополнительно снизить ВГД без увеличения количества препаратов или преждевременного хирургического лечения [4, 5]. Опубликованные данные охватывают разные аспекты использования СЛТ в лечении глаукомы, в том числе ее применение в качестве стартового метода лечения на ранних стадиях глаукомы до назначения гипотензивных препаратов или как метода снижения ВГД в случае отсутствия эффекта при проведении антиглаукомной операции (АГО) при продвинутых стадиях глаукомы [6—10]. Но, несмотря на это, данных о влиянии тех или иных условий на уровень снижения ВГД при проведении СЛТ недостаточно.

Цель исследования — изучить влияние различных факторов на гипотензивный эффект СЛТ у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).

Материал и методы

В ретроспективное исследование включено 582 пациента (756 глаз) в возрасте 71,9±9,5 года, из них 194 мужчин (278 глаз) и 388 женщин (478 глаз), которым в Санкт-Петербургском филиале ФГАУ НМИЦ «МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России была проведена СЛТ по поводу ПОУГ в течение 2020—2022 гг.

Верификацию диагноза ПОУГ проводили с учетом данных морфометрии диска зрительного нерва и результатов пороговой периметрии Humphrey (программа 24-2) [1]. В рамках стандартного диагностического обследования как при первичном обследовании, так и в различные сроки после проведения СЛТ контроль показателей ВГД осуществляли методом тонометрии по Маклакову. Перед выполнением СЛТ у всех пациентов проводили гониоскопию, при этом угол передней камеры характеризовался как средний или широкий по классификации van Beuningen, степень пигментации варьировала от 0 до 4 по Spaeth [2]. Показаниями к проведению СЛТ служили: впервые выявленная глаукома на ранних стадиях без гипотензивной терапии, недостаточный гипотензивный эффект одного или нескольких препаратов на разных стадиях глаукомы, невозможность лекарственной терапии, в том числе из-за непереносимости, недостаточный гипотензивный эффект АГО при невозможности реоперации.

Лазерное лечение было проведено семью хирургами в отделе интраокулярной лазерной хирургии с помощью Nd:YAG лазера Ellex Tango (Ellex Medical Pty, Австралия), длина волны — 532 мкм, размер пятна — 400 мкм, экспозиция — 3 нс. Для фокусировки в зоне трабекулы использовали гониолинзу Ocular Latina SLT Gonio Laser (Ocular Instruments, США). При проведении СЛТ операторы наносили 90—110 лазерных аппликаций на протяжении 360°. Уровень энергии в импульсе варьировал от 0,4 до 1,0 мДж в зависимости от степени пигментации трабекулы. Операция проводилась под местной анестезией (Инокаин 0,4%; Sentiss Pharma, Индия). В послеоперационном периоде пациенты получали местную противовоспалительную терапию (0,1% раствор дексаметазона 4 раза в день в течение 5 дней).

Гипотензивный эффект СЛТ — разницу между уровнем ВГД до и после СЛТ — оценивали в сроки 1 сут, 1, 3, 6 и 12 мес после проведения вмешательства. Изучали взаимосвязь гипотензивного эффекта со стадией глаукомы, исходным уровнем ВГД, возрастом и полом пациента, количеством и видом инстиллируемых препаратов, наличием интраокулярных линз, оценивали эффекты на фоне предшествующей лазерной трабекулопластики (ЛТП) и АГО, а также влияние хирурга, выполняющего вмешательства.

Статистическую обработку результатов исследования проводили в программе Statistica 12.0 (StatSoft Inc., США). Все количественные данные представлены в формате M±SD. Сравнение показателей между группами выполняли с помощью непараметрического U-критерия Манна—Уитни, при нормальном распределении в выборках — с помощью t-критерия Стьюдента. Для определения связи между параметрами в группах использовали расчет рангового коэффициента корреляции. Статистически значимыми считали результаты с уровнем значимости p<0,05.

Результаты

Селективная лазерная трабекулопластика по поводу ПОУГ I стадии выполнена на 286 глазах, ПОУГ II стадии — на 384 глазах и ПОУГ III стадии — на 93 глазах. В 208 случаях глаза на момент проведения СЛТ были артифакичными, в 548 случаях имели нативный хрусталик с различной степенью его помутнения. В 30 случаях пациентам провели СЛТ после неудачной АГО и в 29 случаях — как повторное лазерное вмешательство после выполненной ранее ЛТП.

Из 756 глаз контрольное измерение ВГД на следующие сутки после СЛТ было выполнено во всех случаях, дальнейшие данные были получены либо при запланированном контрольном визите, либо при обращении пациентов по поводу иных заболеваний, в том числе на парном глазу: через 1, 3, 6 и 12 мес выполнено контрольное измерение ВГД соответственно на 444, 364, 325 и 319 глазах.

Нежелательные явления и отсутствие эффекта после СЛТ. После проведения СЛТ в отдельных случаях были отмечены затуманивание и дискомфорт в области прооперированного глаза, полностью разрешившиеся в течение 2—3 сут после операции. Сохранение транзиторного послеоперационного повышения уровня ВГД на 3,1±1,3 мм рт.ст. через 1 сут после СЛТ наблюдали в 17 случаях (2,2% от общего количества прооперированных глаз), из них в трех случаях (0,04% от общего количества прооперированных глаз) для стабилизации ВГД потребовалась АГО. В 64 случаях (8,5% от общего количества прооперированных глаз) уровень ВГД в первые сутки (первичный ответ) остался прежним. Кроме того, в 43 случаях (5,7% от общего количества прооперированных глаз) с наличием хорошего первичного ответа в первые сутки после СЛТ (снижение ВГД на 5,5±4,9 мм рт.ст.) в дальнейшем в течение года была выполнена АГО из-за недостаточного гипотензивного эффекта и прогрессирования ГОН в дальнейшем.

Стадия ПОУГ. Уровень ВГД перед выполнением СЛТ у пациентов с разными стадиями глаукомы значимо не различался и составил в общей выборке 22,4±3,4 мм рт.ст. (рис. 1). После проведения лазерного лечения снижение ВГД отмечали уже через 1 сут, при этом показатели были значимо ниже предоперационных значений в течение всего периода наблюдения (p<0,001). Гипотензивный эффект СЛТ (как первичный, так и через 12 мес) значимо не различался при разных стадиях глаукомы и составил в общей группе через 1 сут 4,1±3,4 мм рт.ст., через 3 мес он значимо снизился до 3,5±3,8 мм рт.ст. (p=0,01), через 6 и 12 мес наблюдали дальнейшее снижение гипотензивного эффекта до 3,1±3,4 и 2,3±3,8 мм рт.ст. соответственно (p=0,001). Не было выявлено значимой корреляции между гипотензивным эффектом СЛТ и стадией ПОУГ (R<0,07; p>0,05).

Рис. 1. Уровень ВГД (по Маклакову) и гипотензивный эффект СЛТ в послеоперационном периоде при разных стадиях ПОУГ (M±SD).

* — p=0,01; ** — p=0,001 (пояснение в тексте).

Предоперационный уровень ВГД. Между гипотензивным эффектом СЛТ и предоперационным уровнем ВГД выявлена значимая корреляция в 1-е сутки после вмешательства (R=0,71; p<0,05), через 1 мес (R=0,79; p<0,05), 3, 6 и 12 мес после операции (R=0,77, R=0,82 и R=0,64 соответственно; p<0,05; рис. 2).

Рис. 2. Взаимосвязь гипотензивного эффекта СЛТ с предоперационным уровнем ВГД в разные сроки наблюдения.

Пол пациентов. У пациентов-мужчин в сравнении с женщинами выявлен значимо больший гипотензивный эффект в 1-е сутки (4,5±3,5 и 3,8±3,3 мм рт.ст. соответственно; p=0,003), через 3 мес (4,0±3,6 и 3,2±3,8 мм рт.ст.; p=0,04) и 6 мес (3,5±3,6 и 2,7±3,2 мм рт.ст.; p=0,04) после вмешательства.

Возраст пациентов. Между гипотензивным эффектом СЛТ и возрастом пациентов не было выявлено значимой взаимосвязи как в первые сутки, так и при последующем контроле в разные сроки наблюдения (R<0,05).

Количество инстиллируемых препаратов. Уровень ВГД до проведения СЛТ в глазах с ПОУГ у пациентов, не получавших гипотензивной терапии, был значимо выше, чем при терапии одним или несколькими препаратами (p=0,001; см. таблицу). Гипотензивный эффект СЛТ через 1 сут значимо не различался в глазах с разным количеством инстиллируемых препаратов. Через 1 мес и более в глазах без капель наблюдали значимо более выраженный гипотензивный эффект (p=0,001), и наоборот, менее выраженный эффект был в глазах с максимальным капельным режимом (p=0,02; см. таблицу).

Гипотензивный эффект СЛТ и количество гипотензивных препаратов, M±SD

Примечание. * — p=0,001 при сравнении значений ВГД с остальными группами; ** — p=0,001 при сравнении с гипотензивным эффектом в остальных группах; *** — p=0,02 при сравнении с гипотензивным эффектом в группах, получавших 1, 2 и 3 препарата. n — количество глаз.

Между количеством инстиллируемых препаратов и гипотензивным эффектом СЛТ не выявлено значимой корреляции как в первые сутки, так и при последующем контроле ВГД в течение 12 мес (R<0,08; p>0,05).

Влияние вида инстиллируемых препаратов на первичный гипотензивный эффект СЛТ. В общей выборке выявлено 14 вариантов гипотензивной терапии ПОУГ перед проведением СЛТ. Первичный гипотензивный эффект СЛТ был значимо ниже в глазах пациентов, получавших только монотерапию препаратами селективных агонистов α2-адренорецепторов (Бримонидин; p<0,03; рис. 3).

Рис. 3. Первичный гипотензивный эффект СЛТ (мм рт. ст.) при использовании разных видов терапии ПОУГ (M±SD).

ПГ — аналоги простагландинов, ИКА — ингибиторы карбоангидразы, β-АБ — бета-адреноблокаторы, α2-АМ — селективные агонисты α2-адренорецепторов; * — p=0,03 (объяснение в тексте).

СЛТ после проведенной ранее ЛТП. В 29 глазах ранее в сроки от 1 до 3 лет была выполнена ЛТП. Среднее значение ВГД перед СЛТ составило 23,0±3,0 мм рт.ст., значимо не отличаясь от среднего значения ВГД во всей выборке. Гипотензивный эффект СЛТ также значимо не отличался от такового в общей выборке (p>0,05) и составил через 1 сут 3,5±3,0 мм рт.ст., через 1 и 3 мес — 4,0±3,5 и 5,3±3,0 мм рт.ст.

СЛТ после антиглаукомной хирургии. На 30 глазах с ПОУГ (два глаза с ПОУГ I стадии, 15 глаз с ПОУГ II стадии и 13 глаз с ПОУГ III стадии) СЛТ выполнена после проведенной ранее АГО (непроникающая глубокая склерэктомия с лазерной десцеметогониопунктурой — 15 глаз, субсклеральное удаление стенки шлеммова канала с лазерной трабекулопунктурой — 10 глаз, глубокая склерэктомия — 5 глаз) в сроки от 3 мес до 5 лет. Среднее значение ВГД перед СЛТ составило 24,6±4,5 мм рт.ст., что значимо не отличалось от среднего значения ВГД во всей выборке (p>0,05). Гипотензивный эффект СЛТ также значимо не отличался от такового в общей выборке (p>0,05) и составил через 1 сут 5,0±5,1 мм рт.ст., через 1 и 3 мес — 6,1±5,0 и 5,6±4,5 мм рт.ст. соответственно.

Артифакия и эффект СЛТ. Уровень ВГД в глазах с факией и артифакией до СЛТ значимо не различался (22,3±3,3 и 22,5±3,8 мм рт.ст. соответственно; p=0,39). Первичный ответ на проведение СЛТ в глазах нативным хрусталиком был значимо выше, чем при артифакии (4,2±3,3 и 3,6±3,5 мм рт.ст.; p=0,02), однако при контроле через 1, 3, 6 и 12 мес эффект СЛТ значимо не различался (p>0,05). Между гипотензивным эффектом СЛТ и наличием артифакии не было выявлено значимой корреляции как через 1 сут, так и при последующем контроле в разные сроки наблюдения (R<0,09). Анализ у пациентов с разными стадиями ПОУГ также не выявил подобной взаимосвязи.

Различие результатов у разных хирургов, выполняющих СЛТ. Среди семи лазерных хирургов, проводивших СЛТ, не было выявлено значимых различий в отношении уровня гипотензивного эффекта лазерного вмешательства как непосредственно после лечения, так и при контроле ВГД через 1 мес (рис. 4). Сопоставление результатов разных хирургов в сроки 3—12 мес оказалось невозможным из-за недостаточного количества наблюдений для анализа у некоторых из них.

Рис. 4. Гипотензивный эффект (мм рт.ст.) при проведении СЛТ разными хирургами через 1 сут и 1 мес после вмешательства (M±SD).

Обсуждение

Методика СЛТ получила широкое распространение в клинической практике благодаря достаточно щадящему воздействию и возможности получить дополнительный пролонгированный гипотензивный эффект, не усиливая медикаментозную терапию: успех процедуры оценивается в 59—96% со средним уровнем снижения ВГД от 7 до 40% [9, 11—14]. СЛТ может быть использована на разных стадиях и при разных формах глаукомы, в том числе при впервые выявленной ПОУГ в качестве стартовой терапии как альтернатива гипотензивным препаратам, при офтальмогипертензии, а также при развитой и далекозашедшей стадиях глаукомы, после неудачного хирургического лечения [8, 12, 15, 16]. В целом, данные о гипотензивном эффекте СЛТ варьируют, при этом влияние различных факторов остается недостаточно исследованным, а опубликованные данные часто имеют противоречивый характер [17].

Согласно полученным результатам, наиболее значимым предиктором успеха СЛТ являлся предоперационный уровень ВГД, что согласуется с результатами других работ [4, 5, 11]. В проведенном исследовании среднее значение гипотензивного эффекта СЛТ среди всех пролеченных глаз составило 4,1±3,5 мм рт.ст. (или 18,3% от предоперационного уровня ВГД) через 1 сут, снижаясь до 3,1±3,4 мм рт.ст. (13,8%) и 2,3±3,8 мм рт.ст. (10,3%) через 6 и 12 мес после лечения, что значительно отличается от опубликованных данных. Так, в работе A. Garg и G. Gazzard [12] сообщается о сохраняющемся снижении ВГД после СЛТ на уровне 21,8—29,4% через 6 мес и 16,9—30,0% через 1 год. В исследовании И.Г. Пасеновой и К.В. Алексеевой [13] через 1 год после СЛТ эффект лечения составил 20,7—30% от уровня предоперационного ВГД. Различия, выявленные в работе, не могут быть в полной мере обусловлены особенностями анализируемых групп пациентов (этнические, половые, возрастные различия, особенности контроля ВГД и проводимой терапии), однако их необходимо учитывать в реальной клинической практике, поскольку при далекозашедшей стадии глаукомы ожидаемые эффекты лазерного лечения могут не соответствовать реальным результатам. Следовательно, переоценка эффективности СЛТ и недостаточный контроль ПОУГ при последующем наблюдении после лазерного лечения может привести к пропущенному прогрессированию ГОН.

В исследовании не выявлено зависимости гипотензивного эффекта СЛТ от стадии ПОУГ: показатели ВГД имели сходную динамику на разных сроках наблюдения, что согласуется с результатами опубликованных работ [4, 9, 12, 13]. С учетом ослабления эффектов СЛТ уже через 3 мес, мы можем рекомендовать методику СЛТ как дополнительную гипотензивную процедуру на всех стадиях ПОУГ, но при этом принимать во внимание возможность раннего снижения гипотензивного эффекта при продвинутой глаукоме. Проведение СЛТ при ПОУГ III стадии должно рассматриваться как вынужденная мера с необходимостью тщательно контролировать ВГД в ранние сроки и в случае хорошего первичного гипотензивного ответа значительно чаще контролировать ВГД, особенно на сроках более 3 мес после СЛТ.

О необходимости тщательного контроля ВГД после СЛТ в разные сроки также свидетельствуют выявленные в работе данные — транзиторный подъем ВГД в 4,8% глаз и отсутствие первичного ответа в 8,5% глаз через 1 сут после лечения, а также проведение АГО в течение года после СЛТ в 5,7% глаз, в которых наблюдали хороший первичный гипотензивный ответ в первые сутки, но недостаточное снижение ВГД для стабилизации ГОН в последующем. В целом полученные результаты согласуются с имеющимися данными о частоте нежелательных явлений и осложнений после СЛТ [5, 9, 10, 14].

Среди анализируемых показателей не выявлено влияния возраста пациентов на результаты СЛТ, а у пациентов-мужчин в сроки до 6 мес после СЛТ наблюдали более выраженный гипотензивный эффект, что соотносится с имеющимися данными литературы [17, 18].

Опубликованные исследования о влиянии варианта медикаментозной терапии глаукомы на результаты СЛТ носят противоречивый характер. В одних работах показано отсутствие зависимости результатов лазерного лечения от вида и количества гипотензивных препаратов [15, 19], в других — выявлена такая зависимость: в работе J.W.Y. Lee и соавт. [18] более выраженный гипотензивный эффект в течение 3 мес после лечения наблюдали в глазах с комбинацией четырех препаратов и при использовании препаратов из группы ингибиторов карбоангидразы; в исследовании R. Bruen и соавт. [17] использование аналогов простагландинов перед проведением СЛТ было связано с более низким ответом на лечение. В нашем исследовании анализ 16 основных вариантов медикаментозной терапии не выявил значимого влияния варианта медикаментозной терапии на первичный ответ СЛТ, в том числе использование аналогов простагландинов в форме моно- или комбинированной терапии не сопровождалось более низким гипотензивным эффектом. Тем не менее наименьший эффект СЛТ был отмечен в глазах на максимальном режиме из четырех препаратов, а также при монотерапии селективными агонистами α2-адренорецепторов, хотя для последних был ранее показан положительный эффект в профилактике периоперационного подъема ВГД [20]. Следовательно, СЛТ может быть оправданной процедурой для дополнительного временного снижения ВГД при любой комбинации используемых препаратов.

При анализе случаев проведения СЛТ после выполненной ранее ЛТП гипотензивный эффект оказался сопоставим с результатами в общей выборке, т.е. с таковыми при первичном выполнении процедуры СЛТ. Полученные результаты соотносятся с опубликованными данными и подтверждают возможность и эффективность повторного проведения СЛТ [12].

Проведение СЛТ после неудачной АГО не является распространенной практикой и рассматривается как временная мера дополнительного снижения ВГД при невозможности проведения реоперации по каким-либо причинам. В отдельных работах было показано, что СЛТ в таких ситуациях может помочь достигнуть целевого ВГД и снизить суточные колебания по меньшей мере в течение 9 мес после СЛТ [7, 16, 21]. Полученные нами результаты со снижением исходного ВГД в среднем на 20% согласуются с имеющимися ограниченными данными, тем не менее вопросы использования СЛТ после АГО требуют более тщательного изучения из-за, как правило, далекозашедшей стадии глаукомы в таких случаях и необходимости достижения более низкого целевого ВГД.

Ранее было показано, что эффективность СЛТ в глазах с артифакией ниже, чем в факичных глазах, при этом первичный ответ при артифакии менее выраженный, а гипотензивный результат процедуры становится сопоставимым с таковым в глазах с нативным хрусталиком через 1 мес [22]; в других работах не было выявлено связи между статусом хрусталика и эффектами СЛТ [17, 23]. В нашей работе, хотя мы и не отслеживали сроки хирургии катаракты до СЛТ, также не было выявлено значимых различий в гипотензивном эффекте операции в разные сроки, т. е. наличие артифакии не влияет на принятие решения о проведении СЛТ у пациента с ПОУГ.

В литературе нет данных о зависимости эффектов СЛТ от хирурга, выполняющего вмешательство, в отдельных источниках сообщается о возможном влиянии его опыта [2]. В нашем исследовании проанализированы результаты СЛТ у семи хирургов, обладающих различным опытом, при этом не было выявлено значимых различий в результатах через 1 сут и 1 мес после операции. С другой стороны, было отмечено, что у хирургов, выполняющих меньшее количество операций (в исследовании — менее 50 операций на одного хирурга), на фоне более высоких показателей эффекта лечения наблюдается более выраженный разброс результатов. Следовательно, при планировании исследований необходимо учитывать размеры выборки исходя не из опыта хирурга, а из суммарного количества выполненных им операций СЛТ.

Работа имеет ряд ограничений. В частности, количество наблюдений в отдаленные сроки не позволяет провести подробный анализ по отдельным параметрам и результатам. При анализе вариантов гипотензивной терапии учитывали только действующие вещества в составе используемых пациентами препаратов, не изучая возможные различия в их составе.

Заключение

Таким образом, СЛТ является эффективным методом дополнительного снижения уровня ВГД при ПОУГ, при этом стадия, медикаментозная терапия, проведенные ранее ЛТП и АГО, пол, возраст пациента, артифакия, а также опыт хирурга не влияют на эффективность процедуры, а наибольший гипотензивный эффект СЛТ следует ожидать при более высоком уровне предоперационного ВГД. В то же время результаты применения СЛТ в клинической практике свидетельствуют о необходимости более тщательного контроля за ВГД после процедуры, особенно в глазах с ПОУГ III стадии, в глазах без гипотензивной терапии и при максимальном капельном режиме.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.С., Э.Б.

Сбор и обработка материала: Т.Д., А.С.

Написание текста: Т.Д., А.С.

Редактирование: Э.Б., А.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.