Введение
Болезнь Крона (БК) — хроническое рецидивирующе-ремитирующее воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), развивающееся в результате сложного взаимодействия генетических и иммунологических факторов, а также факторов окружающей среды и микробиома, в результате чего нарушается иммунная функция слизистых оболочек и барьерная функция кишечника [1]. Примерно у 75% пациентов возникает потребность как минимум в одном хирургическом вмешательстве в течение жизни [2]. Несмотря на увеличивающийся арсенал препаратов для лечения БК, частота резекционных вмешательств по поводу осложнений заболевания не снижается на протяжении последних десятилетий [3]. Хирургические вмешательства по поводу БК сопровождаются усиленной системной воспалительной реакцией [4, 5]. Боль — это общий признак воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), и молекулярные медиаторы присутствуют на всем протяжении ЖКТ [6]. Таким образом, нерегулируемое воспаление, характерное для БК, может усиливать феномен висцеральной гипералгезии. Традиционно исследования, изучавшие БК, сосредоточены на иммунологии, генетике и разработке новых поколений лекарственных препаратов, однако вопросы послеоперационной воспалительной реакции и боли у пациентов с БК в литературе освещены недостаточно.
Цель исследования — сравнить болевой синдром после илеоцекальной резекции при болезни Крона и правосторонней гемиколэктомии по поводу рака слепой кишки.
Материал и методы
Исследование носило ретроспективный характер по типу случай—контроль. В исследование включены пациенты со стриктурирующей БК, пролеченные на базе отделения колопроктологии ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ с 2015 по 2021 г., которым выполнена лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия в плановом порядке. В контрольную группу включены пациенты с диагнозом рак слепой кишки, пролеченных в аналогичный период времени, которым выполнено аналогичное вмешательство. Анестезиологическое обеспечение пациентов обеих групп осуществлялось с использованием эндотрахеального наркоза с искусственной вентиляцией легких, эпидуральный блок не выполнен ввиду малоинвазивности хирургического вмешательства.
Лапароскопические вмешательства пациентам обеих групп проведены с использованием четырех троакаров (2 троакара 12 мм и еще 2 — 5 мм), установленных в типичных точках, минилапаротомия для извлечения препарата выполнена по средней линии в околопупочной области. Анастомозы во всех без исключения случаях сформированы изоперистальтически бок в бок двумя рядами швов (внутренний непрерывный, наружные узловые) — илеотрансверзоанастомоз.
Диагноз БК установлен на основании клинических, эндоскопических, рентгенологических и морфологических данных, тактика лечения принималась в ходе мультидисциплинарного консилиума. В группе сравнения обследование пациентов проводилось по клиническим рекомендациям Минздрава России «Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела» в редакции 2021 г. [7].
В послеоперационном периоде при возникновении болевого синдрома все пациенты получали аналгетическую терапию в виде внутривенной инфузии парацетамола 500 мг, при неэффективности — внутримышечное введение трамадола 50 мг, при выраженном болевом синдроме — внутримышечное введение морфина по требованию пациента. Первичной конечной точкой была интенсивность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде на 1—5-е сутки, которую оценивали по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Следует отметить, что из исследования исключены пациенты, которым в периоперационном периоде проводилась эпидуральная анестезия, оперированные по экстренным показаниям, с помощью открытого доступа, с формированием стомы. Вторичной конечной точкой был уровень C-реактивного белка (СРБ) на 1-е, 3-и и 5-е сутки после операции. Оценивались следующие показатели: демографические данные, статус пациента по классификации ASA, болевой синдром по ВАШ, уровень СРБ до и после операции, частота и вид осложнений по классификации Clavien—Dindo, а также интраоперационные показатели.
Данные анализировали с помощью программного обеспечения SPSS v22 («SPSS Inc.», США), точный критерий Фишера использован для сравнения категориальных переменных, для непрерывных — анализ дисперсии ANOVA, статистически значимым считались различия при p<0,05.
Результаты
В основную группу включено 22 пациента с БК (12 мужчин и 10 женщин), в контрольную группу — сопоставимое количество пациентов мужского и женского пола. Пациенты с БК были значительно моложе (36,2±4,6 года по сравнению с 68,2±6,8 года, p=0,001), в связи с чем имелись статистически значимые различия между группами по физическому статусу по классификации ASA (табл. 1). Длина удаляемой кишки была сопоставимой в группах (311,9±34,5 см у пациентов основной группы и 307,3±86,2 см у пациентов контрольной группы, p=0,87).
Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов
| Параметр | Болезнь Крона (n=22) | Рак слепой кишки (n=22) | p |
| Пол, % | 1,0 | ||
| Мужчины | 12 (54,5) | 12 (54,5) | |
| Женщины | 10 (45,5) | 10 (45,5) | |
| Возраст, лет | 36,2±4,6 | 68,2±6,8 | 0,001 |
| Статус по классификации ASA,% | 0,03 | ||
| I | 8 (36,3) | 0 | |
| II | 12 (54,5) | 11 (50) | |
| III | 2 (9,2) | 11 (50) | |
| Продолжительность операции, мин | 124±23 | 134±17 | 0,34 |
| Кровопотеря, мл | 75,2±12,5 | 105±21,6 | 0,08 |
| Длина удаляемой кишки, см | 311,9±34,5 | 307,3±86,2 | 0,87 |
| Осложнения по классификации | 0,23 | ||
| Clavien—Dindo | |||
| I | 2 (9,2) | 2 (9,2) | |
| II | 2 (9,2) | 3 (13,6) | |
| Продолжительность госпитализации, койко-дней | 6,7±1,5 | 5,3±1,2 | 0,04 |
Интенсивность болевого синдрома различалась в группах в первые трое суток после операции и составила 6,8±1,1 баллов у пациентов основной группы и 3,1±0,8 балла у пациентов контрольной группы, p=0,02 (табл. 2). Начиная с 4-х суток, различия в интенсивности болевого синдрома были статистически незначимыми, однако имели большие значения у пациентов основной группы.
Таблица 2. Сравнительная характеристика интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде
| Интенсивность болевого синдрома по ВАШ | Болезнь Крона (n=22) | Рак слепой кишки (n=22) | p |
| 1-е сутки | 7,3±1,2 | 3,7±0,9 | 0,03 |
| 2-е сутки | 7,0±1,3 | 2,9±0,9 | 0,03 |
| 3-е сутки | 6,2±0,9 | 2,9±0,6 | 0,02 |
| 4-е сутки | 3,2±0,5 | 2,4±0,6 | 0,09 |
| 5-е сутки | 3,1±0,5 | 2,2±0,7 | 0,13 |
Уровень СРБ был статистически значимо больше у пациентов группы БК на 1-е, 3-и и 5-е сутки послеоперационного периода (табл. 3), однако имелась тенденция к сопоставимости показателей СРБ на 5-е сутки после операции.
Таблица 3. Сравнительный анализ уровня C-реактивного белка в послеоперационном периоде
| Уровень C-реактивного белка, мг/л | Болезнь Крона (n=22) | Рак слепой кишки (n=22) | p |
| 1-е сутки | 144,3±47,5 | 44,6±25,3 | <0,05 |
| 3-е сутки | 181,8±41,9 | 66,1±24,1 | <0,05 |
| 5-е сутки | 92,7±31,4 | 50,3±18,5 | <0,05 |
Опиоидные аналгетики использованы в послеоперационном периоде 2 раза и более у 14 из 22 пациентов основной группы и у 4 из 22 пациентов контрольной группы, p=0,003 (см. рисунок), не более 1 раза у 6 из 22 пациентов основной группы и у 2 из 22 пациентов контрольной группы, p=0,24. Имелась прямая зависимость интенсивности болевого синдрома и продолжительности госпитализации, в группе БК среднее количество койко-дней составило 6,7±1,5, в контрольной группе — 5,3±1,2, p=0,04 (см. табл. 1).
Сравнительный анализ потребности в наркотических аналгетиках в послеоперационном периоде (p=0,03).
Обсуждение
Наше исследование демонстрирует, что пациенты с БК имеют более высокие показатели интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде и необходимость в аналгезии, а также усиленную воспалительную реакцию после плановых вмешательств по сравнению с онкологическими пациентами, объем операций у которых был сопоставим. Следует отметить, что на дооперационном этапе интенсивность болевого синдрома не оценивали. Поскольку у пациентов с БК имеет место субкомпенсированная кишечная непроходимость, обусловленная наличием стриктур, исходно болевой синдром может быть повышен.
Изучая потребность пациентов с ВЗК в опиоидных аналгетиках после хирургических вмешательств, исследователи пришли к выводу, что пациенты с БК и язвенным колитом имеют повышенную потребность в аналгезии в периоперационном периоде [6]. Ранее доказано, что у пациентов с БК имеется повышенный уровень альфа-1-гликопротеиновой кислоты, белка, связывающего опиоиды [8]. В эксперименте на мышах продемонстрировано повышениеуровня катепсина S — фермента лизосомальной цистеиновой протеазы. При наличии воспаления кишечной стенки происходит активирование катепсина S в макрофагах, вследствие чего повышается возбудимость ноцицептивных нейронов толстой кишки и усиливается болевой синдром. В нашем исследовании выявлено значительное увеличение уровня СРБ у пациентов с БК по сравнению с пациентами, оперированными по поводу рака ободочной кишки, уровень СРБ статистически значимо различался в 1—3-и сутки после операции. В основе механизма воспалительной реакции у пациентов с БК лежит бактериальная транслокация, когда кишечная микрофлора из просвета кишечника мигрирует в кровяное и лимфатическое русло [9]. Транслокация бактериальной микрофлоры происходит за счет повышенной проницаемости слизистой оболочки кишечника. Так, в одном из недавних исследований показано, что определение бактериальной ДНК в крови пациентов с БК перед операцией связано со значительным повышением частоты послеоперационной раневой инфекции, увеличением сроков госпитализации и более высоким показателем повторной госпитализации по сравнению с группой пациентов без бактериемии [10].
Данное исследование не лишено недостатков: во-первых, исследование является ретроспективным одноцентровым с присущей ему систематической ошибкой в отношении сбора данных, во-вторых, выборка пациентов незначительная по количеству. Однако обе группы сопоставимы по предоперационным показателям, операции выполнены с лапароскопическим доступом одним хирургом по стандартизированной технологии. Мы использовали ВАШ для протоколирования интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде, продемонстрировано, что группы различаются как по уровню болевого синдрома, так и по потребности в опиоидах.
Заключение
Пациенты с болезнью Крона отличаются от пациентов контрольной группы повышенным уровнем болевого синдрома после операции, при этом выявлена корреляция между уровнем болевого синдрома и уровнем воспалительных маркеров, в частности C-реактивного белка. В связи с этим мы рекомендуем индивидуальный план аналгезии у пациентов с болезнью Крона в периоперационном периоде.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Данилов М.А.
Сбор и обработка материала — Демидова А.А.
Статистический анализ данных — Демидова А.А.
Написание текста — Данилов М.А., Демидова А.А.
Редактирование — Данилов М.А., Демидова А.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors contribution:
Study design and concept — Danilov M.A.
Data collection and processing — Demidova A.A.
Statistical analysis — Demidova A.A.
Text writing — Danilov M.A., Demidova A.A.
Editing — Danilov M.A., Demidova A.A.