Введение

Болезнь Крона представляет собой неизлечимое хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта мультифакторного генеза, характеризующееся развитием трасмурального, сегментарного, гранулематозного воспаления, а также неуклонным ростом заболеваемости в последние годы. В педиатрической практике распространенность этой патологии варьирует от 1,5 до 11,4 на 100 тыс. [1, 2]. Заболевание отличается агрессивным течением с частым развитием осложнений, при которых требуется оперативное вмешательство [2]. Пик заболеваемости приходится на подростковый возраст ввиду анатомо-физиологических особенностей развития организма, отмечены повышенный риск развития гормональной зависимости и вероятность осложненного течения заболевания [3, 4].

Цель работы — описать течение гормонорезистентной формы болезни Крона у подростка, осложненной развитием септического процесса и состоявшимся желудочно-кишечным кровотечением, в связи с которым потребовалось оперативное вмешательство.

Клиническое наблюдение

Пациентка Е., 17 лет. Дебют заболевания проявился в виде двоения в глазах, отека век, головной боли в лобной области, слабости. При госпитализации установлен миозит глазодвигательных мышц обоих глаз. Назначены системные глюкокортикостероиды (ГКС), получен положительный эффект. В дальнейшем присоединилась лихорадка в вечерние часы, по поводу чего пациентка наблюдалась у педиатра, эндокринолога и ревматолога: патология не выявлена. В течение последующих 4 мес отмечалось снижение массы тела, общая потеря составила 8 кг, появился жидкий стул (без патологических примесей). С целью дообследования пациентка госпитализирована в профильный стационар по месту жительства.

Анамнез жизни: девочка от 4-й беременности, 4 физиологических родов, с рождения находилась на искусственном вскармливании, развивалась по возрасту, прививки по календарю, перенесла пневмонию, ветряную оспу, нечастые острые вирусные респираторные инфекции.

В ходе первой госпитализации в гастроэнтерологическое отделение по месту жительства обнаружены язвенные дефекты желудка, двенадцатиперстной кишки, стеноз подвздошной кишки, эрозивно-язвенный илеит, баугинит, тифлит. На основании морфологических данных верифицирован диагноз: «болезнь Крона тонкой кишки умеренной степени активности (PCDAI 30 баллов)». На фоне назначенной терапии препаратами 5-АСК, азатиоприном, системными ГКС не наблюдалось выраженного эффекта.

На фоне снижения дозы ГКС состояние ухудшилось, пациентка госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ». Объективно: состояние среднетяжелое, рост 167 см, масса — 45 кг, индекс массы тела 16,1 кг/м², кожа, слизистые оболочки бледно-розовые, чистые. Частота дыхательных движений — 18 в минуту, дыхание в легких везикулярное; тоны сердца ритмичные, ясные, частота сердечных сокращений — 78 уд/мин; живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень и селезенка не пальпируются, стул и мочеиспускание не нарушены.

При обследовании в крови: анемия легкой степени (Hb 96 г/л), уровень C-реактивного белка (СРБ) повышен до 95,5 мг/л, имелась положительная реакция на скрытую кровь, в посеве кала — рост Enterococcus faecium, Escherichia coli, Staphylococcus haemolyticus, чувствительных к меропенему и ванкомицину. При ультразвуковом исследовании брюшной полости визуализированы признаки терминального илеита, деформации желчного пузыря, умеренных диффузных изменений паренхимы поджелудочной железы. На фоне антибактериальной, цитостатической терапии состояние улучшилось, включая снижение уровня СРБ до 34,2 мг/л. Диагностирован воспалительный стеноз тонкой кишки на протяжении 11 см по данным магнитно-резонансной энтерографии, принято решение о старте генно-инженерной биологической терапии.

При динамическом контроле показателей крови выявлено, что сохранялась анемия легкой степени (Hb 96 г/л), нарастание уровня СРБ до 71,6 г/л, СОЭ 53 мм/час, гиперфибриногенемия — 4,65 г/л, гипоальбуминемия — 34,90 г/л, гипопротеинемия — 60,70 г/л.

С учетом нарастания уровня маркеров воспаления произведена замена антибактериальной терапии, подключен антибиотик группы оксазолидинонов, назначена противогрибковая терапия, отменен антибиотик группы гликопептидов. В процессе динамического контроля лабораторных показателей в течение 8 сут отмечались прогрессивный рост уровня СРБ, трехростковая цитопения (снижение уровня эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов) с ее прогрессом, ускорение СОЭ, гипогаммаглобулинемия. Уровень суточного прокальцитонина, а также стерильные посевы крови, мочи, костномозгового вещества, копрологическое исследование без патологии не позволили судить об активном инфекционном процессе. Анализ кала на наличие токсинов A и B Clostridium difficile отрицательный. Миелограмма: расширение эритроидного ростка, сужение гранулоцитарного, задержка созревания нейтрофилов; данных, указывающих на дебют злокачественных новообразований, нет.

Сделано предположение о развитии у подростка тиопурин-индуцированной аплазии кроветворения (на фоне приема азатиоприна), не исключалось желудочно-кишечное кровотечение, однако признаков гемоколита не было.

По результатам врачебного консилиума подключен филграстим с целью стимуляции гемопоэза, проведена коррекция противомикробной терапии: замена флуконазола на каспофунгин, добавлен даптомицин; ввиду гипогаммаглобулинемии для профилактики септических осложнений начата инфузия иммуноглобулина для внутривенного введения, с учетом течения асептического процесса назначена пульс-терапия метилпреднизолоном. Лечение без выраженного эффекта.

В последующем появились признаки декомпенсации кровообращения, в связи с этим подключена гемотрансфузионная терапия. Общее состояние осложнилось присоединением лихорадки (38,5 °C), позже отмечался учащенный кашицеобразный стул с примесью крови (впервые появился гемоколит). По результатам исследования микрофлоры прямой кишки высеяна панрезистентная Klebsiella pneumonia, назначен тигециклин.

Состояние ребенка прогрессивно ухудшалось, тяжесть обусловлена интоксикацией, геморрагическим синдромом, агранулоцитозом. Ввиду нарастания анемии (Hb 57 г/л), панцитопении, тромбоцитопении (18·10⁹/л), а также тенденции к гипотонии (уровень артериального давления 90/65 мм рт.ст.) на фоне проведения гемотрансфузионных мероприятий принято решение о переводе девочки в отделение реанимационной интенсивной терапии (ОРИТ). Установлен центральный венозный катетер, назначена энтеральная пауза.

Далее были выявлены ультразвуковые признаки увеличения линейных размеров печени и селезенки, динамических изменений кишечника, наличия свободной жидкости в малом тазу толщиной 19 мм, переполнения мочевого пузыря, незначительной пиелоэктазии справа. По данным эхокардиограммы обнаружены признаки умеренного количества жидкости в полости перикарда, трикуспидальная и легочная регургитация 1-й степени, дополнительная хорда в полости левого желудочка. На электрокардиограмме (ЭКГ) — синусовая тахикардия. Рентгенограмма грудной клетки: отсутствие инфильтратов, очагов воспаления, наличие деформации легочного рисунка по сосудисто-интерстициальному типу. Результаты лабораторного обследования в динамике: субкомпенсированный смешанный алкалоз, гипокапния, гипокоагуляция по внешнему пути (протромбиновый индекс 59%), электролитные нарушения, нарастание уровня прокальцитонина, ферритина, трансаминаз, биохимических маркеров некроза миокарда. Анализ кала на скрытую кровь положительный.

Повторное микробиологическое исследование крови и мочи: активный рост K. pneumonia, поэтому к тигециклину подключены биапенем, меропенем, назначена пульс-терапия дексаметазоном.

Таким образом, у пациента установлены сопутствующие болезни Крона диагнозы, а также осложнения течения основного заболевания: смешанная бактериально-грибковая инфекция (инвазивный микоз, колит, вызванный K. pneumoniae). Сепсис. Вторичная аплазия кроветворения. Тяжелая анемия, вторичная коагулопатия и тромбоцитопения, состояние после многократных гемотрансфузий. Бактериурия. Бактериемия.

При повторном обследовании в ОРИТ отмечался прогресс: увеличилось количество свободной жидкости со взвесью в малом тазу (с 19 до 64 мм), в латеральных каналах межпетельно до 16 мм, а также в полости перикарда, в миокарде выявлены участки повышенной эхогенности, утолщение в области межжелудочковой перегородки, на рентгенографии в петлях тонкой и толстой кишок — многочисленные горизонтальные уровни, на записи ЭКГ отмечен ритм, замещающий предсердный.

Объективно: состояние тяжелое, явления сердечно-сосудистой недостаточности — тенденция к артериальной гипотензии (при наличии вазопрессорной поддержки норадреналином, дотациями инфузионной терапии), эпизоды абдоминального болевого синдрома, рост уровня кардиомаркеров, гемоколитический синдром с нарастанием до 620 мл крови, присоединилось геморрагическое отделяемое из половых путей. В ОРИТ проводилась гемостатическая и массивная заместительная терапия (эритроцитарная взвесь, тромбоконцентрат, альбумин 20%), а также коррекция септического процесса на фоне аплазии кроветворения. Однако, согласно клинико-лабораторным показателям, консервативное лечение геморрагического колита было малоэффективным.

Проведен консилиум с привлечением ведущих специалистов, принято решение о проведении эндоскопического исследования (рис. 1) с последующим решением вопроса о показаниях к оперативному лечению (диагностированы эрозивно-геморрагический илеит, баугинит, тифлит, атрофический колит восходящей ободочной кишки без признаков кровотечения).

Рис. 1. Результаты эндоскопического исследования.

а—г — в просвете подвздошной кишки большое количество измененной крови вишневого цвета с примесью кишечного содержимого.

В последующем наблюдалась отрицательная динамика состояния ребенка. По витальным показаниям выполнена лапаротомия, резекция илеоцекального угла, терминальная илеостомия, дренирование брюшной полости. Резекция касалась илеоцекального угла: тонкой кишки (длиной 26 см, диаметром 4 см), толстой кишки (7 и 7 см соответственно), в просвете которых выявлялось геморрагическое содержимое, червеобразного отростка (3,5×0,6 см). Макроскопическое исследование резецируемого участка показало утолщение стенки, сужение просвета, а перед пораженным участком — расширение кишки (рис. 2, а). На слизистой оболочке имелись многочисленные продольные язвы и поперечные трещины, бугристость, классический вид «булыжной мостовой» (рис. 2, б).

Рис. 2. Макроскопия резецированного участка кишки.

а — расширение перед пораженным участком, утолщение стенки и сужение просвета тонкой кишки; б — на слизистой оболочке толстой кишки классический вид «булыжной мостовой».

В доставленном для исследования резекционном материале обнаружены фрагменты червеобразного отростка, стенки тонкой и толстой кишки; микроскопия во всей толще показала неравномерно выраженную воспалительную лимфоплазмоцитарную инфильтрацию, местами формирующиеся фолликулоподобные структуры, многочисленные эрозии на поверхности слизистой оболочки тонкой (рис. 3, а) и толстой (рис. 3, б) кишки.

Рис. 3. Гистоморфологическое исследование кишки.

Множественные эрозии на поверхности слизистой оболочки: а — слизистая оболочка тонкой кишки; б — слизистая оболочка толстой кишки.

Послеоперационный период осложнен явлениями дыхательной недостаточности, интестинальной недостаточности, нарушением кровообращения, течением септического процесса, тяжелой формой анемии смешанного генеза, тромбоцитопенией, вторичной коагулопатией, состоянием после многократных гемотрансфузий, метаболическими и электролитными нарушениями. Продолжено проведение антибактериальной, антимикотической, гастропротективной, гормональной и симптоматической терапии с положительным эффектом. Спустя 15 сут от хирургического вмешательства уровень прокальцитонина составил 0,23 нг/мл, микробиологическое исследование крови — без патологического роста, уровень СРБ — 1 мг/л, Hb — 97 г/л, тромбоциты — 114·10⁹/л, лейкоциты — 8,66·10⁹/л, общий белок — 51,80 г/л, альбумин — 35,30 г/л. Отмечены стабилизация гемодинамических показателей и улучшение общего состояния.

Обсуждение

В детском возрасте могут наблюдаться миозиты глазодвигательных мышц и другие признаки болезни Крона, являющиеся первыми проявлениями [5], что является актуальной проблемой и означает необходимость участия специалистов различных профилей. Дебют заболевания у подростка был атипичным с последующей классической картиной болезни Крона. Гистологическая активность воспаления кишечника явилась важным морфологическим критерием, который впоследствии стал ведущим в диагностике колита, что соответствует данным литературы [5—7].

Ключевым фактором, отягощающим течение воспалительного заболевания кишечника в представленном клиническом случае, явилось присоединение оппортунистической инфекции.

По данным исследования Оксфордского университета (2020), распространенность осложненного течения при болезни Крона составила 17,8% [7]. Известно, что в ходе микробиологического исследования у девочки высеяна K. pneumonia, относящаяся к группе ESKAPE-патогенов, которые характеризуются особой вирулентностью за счет капсульного антигена, липополисахарида, фимбрий 1-го и 3-го типов, сидерофоров и высокой резистентностью к антибактериальной терапии [8]. Следует упомянуть, что именно этот представитель грамотрицательных факультативных анаэробов [9] выявлен в данном случае. Симбионт микроорганизма и макроорганизма, как правило, вызывает патологические реакции у лиц с ослабленным иммунным ответом [10, 11]. В качестве входных ворот для инфекции пищеварительный тракт выступает в 24% случаев, при этом риск развития септических осложнений варьирует от 25 до 85% [5]. Сепсис, вызванный K. pneumonia, отличается тяжестью течения и высокой летальностью, лабораторно может проявляться тромбоцитопенией у 90,5% детей, значительным нарушением гемостаза [10, 11]. В диагностической практике особое место занимает микробиологическое выделение возбудителя из крови, мочи, кала, немаловажная роль отведена маркерам синдрома системного воспалительного ответа — СРБ и прокальцитонину; отметим, что у пациентки Е. уровень суточного прокальцитонина оставался в пределах референсных значений на протяжении длительного времени. Основными клиническими признаками стали интоксикация и геморрагический синдром, что было опосредовано действием липополисахарида K. pneumonia [5] и привело к необходимости оперативного вмешательства.

Выполненная ранняя илеоцекальная резекция может представлять собой альтернативу медикаментозному лечению болезни Крона и иметь определенные преимущества [12].

Заключение

У пациентки обострение болезни Крона на фоне гормонорезистентности и сопутствующего сепсиса, вызванного Klebsiella pneumonia, сопровождалось желудочно-кишечным кровотечением, что послужило основанием для оперативного вмешательства. Представленный клинический случай ярко иллюстрирует тяжелое течение заболевания у подростка, а также имеющиеся сложности в подборе консервативного лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.