Введение

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), характеризуются неуклонным ростом заболеваемости и прогрессирующим течением, что приводит к увеличению нагрузки на национальные системы здравоохранения во всем мире [1—4].

Современная концепция ведения пациентов с ВЗК ставит долгосрочные цели по достижению клинико-эндоскопической ремиссии, снижению инвалидизации и улучшению качества жизни [5]. Большое значение для предотвращения осложнений имеет своевременная диагностика. Так, по данным D. Lee и соавт., при БК риск хирургического вмешательства в значительной степени связан как с задержкой установления диагноза, так и со стриктурирующим и пенетрирующим фенотипами заболевания (ОШ 2,54, 95% ДИ 1,06—6,09; ОШ 4,44, 95% ДИ 1,67—11,8; ОШ 3,79, 95% ДИ 1,14—12,6 соответственно). Авторы отметили, что поздняя диагностика ЯК является фактором, связанным с повышенным риском колэктомии (ОШ 6,81, 95% ДИ 1,12—41,4) [6]. Схожие данные приведены N. Jayasooriya и соавт. Так, при БК задержка установления диагноза ассоциирована с высоким риском развития стриктур (ОШ 1,88; 95% ДИ 1,35—2,62), пенетрирующего фенотипа (ОШ 1,64; 95% ДИ 1,21—2,20) и хирургического вмешательства (ОШ 2,24; 95% ДИ 1,57—3,19), при ЯК — с более высокой вероятностью колэктомии (ОШ 4,13; 95% ДИ 1,04—16,40). Несмотря на то что длительность диагностического поиска ниже в странах с высоким уровнем дохода, в большинстве стран сохраняется проблема поздней диагностики [7]. По данным систематического обзора, выполненного E. Cross и соавт. (2023), в среднем время до установления диагноза ВЗК составляет от 2 до 5,3 мес, достигая 12 мес при БК. В Российской Федерации, несмотря на положительную динамику по сокращению средних сроков диагностического поиска, этот показатель остается достаточно высоким и составляет 2,9 года (34,8 мес) при БК и 1,1 года (13,2 мес) при ЯК [3, 8]. Помимо вопросов организации медицинской помощи и доступности необходимых методов исследования, существует ряд причин, связанных с характером болезни и особенностями пациентов, которые приводят к несвоевременному началу терапии [9]. К ним относятся варианты течения заболевания: наличие внекишечных проявлений, стертая клиническая картина у пожилых пациентов, дебют болезни с проявления хирургических осложнений. Одной из проблем, приводящих к позднему диагнозу, является сложность коммуникации пациента и врача при обсуждении желудочно-кишечных симптомов, особенно в детском и подростковом возрасте [8, 10].

Как правило, диагностический поиск начинается на уровне первичной медико-санитарной помощи, в связи с этим осведомленность врачей первичного звена здравоохранения о симптомах и организации медицинской помощи больным ЯК и БК играет ключевую роль. Проведение опроса, позволяющего оценить уровень знаний, ставит целью выделить наиболее важные направления для дальнейшего повышения компетенции медицинских работников и привлечь внимание к основным проблемам ВЗК [11, 12].

Цель исследования — проанализировать осведомленность врачей-терапевтов первичного звена о ВЗК.

Материал и методы

Дизайн исследования — поперечное исследование, в которое включены 603 респондента, участвующих в оказании первичной медико-санитарной помощи в медицинских государственных учреждениях Челябинска и Челябинской области [13]. Электронная ссылка на анкету разослана по 60 медицинским учреждениям Челябинска и Челябинской области.

Опрошены 530 врачей-терапевтов и 73 фельдшера, на которых возложены отдельные функции лечащего врача при оказании первичной медико-санитарной помощи в соответствии с приказом Минздрава России от 23 марта 2012 г. №252н «Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты»¹.

С апреля по май 2023 г. проведен добровольный анонимный опрос по электронной ссылке на анкету, составленную в конструкторе форм Yandex.Forms. Анкета состояла из 22 вопросов и включала общие сведения (возраст респондентов, стаж работы в должности, место работы) и вопросы о диагностике, диспансерном наблюдении и лечении ВЗК. Опросник дополнен открытой формой для обратной связи и информацией для скачивания, содержащей актуальные клинические рекомендации по диагностике и лечению ЯК и БК [14, 15]. Полученные данные подвергнуты статистической обработке с использованием программного обеспечения Microsoft Excel 2019, IBM SPSS Statistics v.19 («SPSS Inc.», США). Количественные и порядковые данные представлены в виде медианы и интерквартильного интервала, номинальные данные — в виде частот и долей. Межгрупповые различия оценивали с помощью критерия χ² Пирсона и U-критерия Манна—Уитни. Нулевую гипотезу отвергали при значении p<0,05.

Результаты

В опросе приняли участие респонденты в возрасте 21—78 лет, медиана возраста составила 41,0 (29,0; 54,0) года. Стаж работы в должности врача-терапевта или фельдшера варьировал от нескольких месяцев до 55 лет. Медиана стажа работы всех специалистов составила 13,0 (3,0; 27,3) года.

Осведомленность в вопросах организации медицинской помощи пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника

Первый блок вопросов позволил составить представление о частоте работы с больными ВЗК в клинической практике, знании врачей о маршрутизации больных ВЗК в Челябинской области и наличии клинических рекомендаций (рис. 1). Большая часть опрошенных специалистов — 512 (84,9%) — сталкивались в своей практике с пациентами с ВЗК. При этом 256 (42,5%) респондентов минимум 1 раз устанавливали диагноз ЯК и/или БК. Однако лишь 331 (54,9%) человек направлял пациентов в специализированные кабинеты ВЗК. Следует отметить, что 88,6% врачей первичного звена используют в своей работе клинические рекомендации по диагностике и лечению ВЗК.

Рис. 1. Доля врачей-терапевтов и фельдшеров, участвующих в первичной диагностике и наблюдении пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) в Челябинской области, %.

Осведомленность в вопросах диагностики воспалительных заболеваний кишечника

Второй блок вопросов посвящен диагностике ВЗК (рис. 2). Респондентам предложен перечень симптомов, характерных для ВЗК: хроническая диарея, длящаяся более 6 нед, кровь в стуле, хроническая боль в животе неуточненного генеза, лихорадка, анемия, снижение массы тела, пальпируемый инфильтрат в брюшной полости, парапроктиты и другие перианальные проявления, оперативное вмешательство по поводу кишечной непроходимости неясного генеза и различные внекишечные проявления [14, 15].

Рис. 2. Доля респондентов, указавших симптомы, позволяющие заподозрить воспалительное заболевание кишечника, %.

Анализ показал, что все правильные варианты ответов выбрал 81 (13,4%) респондент. Практически все указали такие симптомы, как гематохезия, хроническая диарея, боль в животе и лихорадка в качестве характерных проявлений, однако каждый 2-й респондент не связывал перианальные проявления и артропатии с ВЗК. Меньше всего подозрений на ВЗК у врачей и фельдшеров вызывают наличие пальпируемого инфильтрата в брюшной полости и оперативные вмешательства по поводу кишечной непроходимости неуточненного генеза (30 и 37,8% респондентов соответственно).

Правильно выбрать все симптомы, характерные для ЯК, смогли 175 (29%) респондентов. К характерным жалобам относятся наличие крови в стуле, диарея и тенезмы (положительно ответили 94,5, 92,2 и 75,8% человек соответственно); 19,9% — считают характерным признаком ЯК парапроктит и 6,6% — инфильтрат в брюшной полости.

С правильным выбором всех характерных симптомов БК справились 7,2%. Следует отметить, что большинство опрошенных верно определили отдельные ведущие клинические проявления: боль в животе (82,3%) и диарею (84,1%). Однако только менее ¹/₂ опрошенных расценивают парапроктит и инфильтрат в брюшной полости как признаки БК (45,6 и 33,6% соответственно).

На вопрос в отношении обязательного инструментального метода, позволяющего установить диагноз ВЗК, большинство (90,1%) дали правильный ответ — эндоскопическое исследование.

В следующем вопросе предложено определить эндоскопические признаки ЯК. Правильный выбор (непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления) сделали 70,8% опрошенных, в то время как 29,2% — ошибочно интерпретировали эндоскопическую картину БК, признавая ее патогномоничной для ЯК (слизистая оболочка в виде «булыжной мостовой» — глубокие продольно ориентированные и поперечно направленные язвы с островками отечной гиперемированной слизистой оболочки).

Оценка протяженности поражения при ЯК проводится на основании Монреальской классификации. В ней выделяют проктит, левосторонний колит и тотальный колит [14, 16]. Знание современного подхода к классификации ЯК продемонстрировали 332 (55,1%) респондента, знание основных фенотипов БК (воспалительного, стриктурирующего и пенетрирующего) — 363 (60,2%) [16].

В вопросе о лабораторном маркере, свидетельствующем о воспалении в кишке, правильный выбор в отношении фекального кальпротектина сделали 477 (79,1%) опрошенных.

Об отсутствии затруднений в диагностике и установлении диагноза ЯК и/или БК заявили только 145 (24%) человек. Остальные участники опроса отметили недостаточную информацию о заболевании — 185 (30,37) и трудности с выполнением колоноскопии — 346 (57,4%). Несколько респондентов указали на наличие затруднений в дифференциальной диагностике ЯК и БК в нетипичных случаях, а также на отсутствие у них опыта в диагностике и лечении ВЗК, сложности выполнения методических рекомендаций и маршрутизации пациентов. В открытой форме обратной связи специалисты написали, что имеют затруднения с получением консультации врача-гастроэнтеролога из-за отсутствия специалиста в медицинской организации, сложности проведения колоноскопии, в том числе в связи с отказом пациентов.

Осведомленность в вопросах лечения пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника

Для оценки знаний принципов терапии ВЗК в анкету включены вопросы об основных препаратах для поддержания ремиссии. Согласно клиническим рекомендациям, для поддержания ремиссии ЯК на практике используют препараты 5-аминосалициловой кислоты, азатиоприн, генно-инженерные биологические препараты и малые молекулы [14, 15, 17]. На вопрос анкеты, включающий полный перечень препаратов для лечения ВЗК, правильно ответили только 83 (13,8%) человека.

Согласно современным представлениям, в терапии БК препараты 5-аминосалициловой кислоты неэффективны, однако многие пациенты продолжают получать этот препарат [18]. В нашем исследовании 48,3% специалистов первичного звена ошибочно считают месалазин вариантом выбора для поддерживающей терапии БК; 199 (35,2%) опрошенных считают, что для поддержания ремиссии можно использовать глюкокортикостероиды (ГКС).

Еще один важный аспект терапии — рекомендации в отношении длительности медикаментозной терапии и соблюдения режима дозирования препаратов. Респондентам предлагался вопрос о возможности перерыва в лечении в связи с разными обстоятельствами: при улучшении самочувствия, нормализации лабораторных показателей и во время беременности. На необходимость непрерывной терапии ВЗК указали 472 (78,3%) человека.

Осведомленность в вопросах амбулаторного ведения пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника

Диспансерное наблюдение за больными ВЗК должно проводиться пожизненно, большая часть респондентов — 497 (82,4%) — знают об этом [14, 19].

Участникам исследования предложены различные варианты частоты проведения колоноскопии в период ремиссии ВЗК: ежегодно, 1 раз в 3 года, 1 раз в 5 лет и при ухудшении самочувствия. Большинство опрошенных — 419 (69,5%) — рекомендуют проведение колоноскопии 1 раз в год.

Осведомленность в вопросах оказания помощи больным воспалительными заболеваниями кишечника в зависимости от стажа врачей первичного звена

В зависимости от продолжительности стажа работы в первичном звене здравоохранения респонденты разделены на две группы. Первую группу составили врачи и фельдшеры со стажем работы менее 5 лет — 171 (28,4%) человек, вторую — со стажем 5 лет и более — 389 (71,6%). Респонденты со стажем работы менее 5 лет реже встречали в своей практике пациентов с ВЗК и пользовались клиническими рекомендациями (табл. 1). Они менее осведомлены о симптомах ВЗК в целом. Участники обеих групп продемонстрировали сопоставимую осведомленность в вопросах современной классификации ВЗК, однако врачи с меньшим стажем чаще показывали более высокий уровень знаний о характерной эндоскопической картине и диагностическом значении фекального кальпротектина. В то же время они испытывали затруднения в правильном определении препаратов, используемых для поддержания ремиссии ЯК. В этой группе большее число врачей первичного звена согласно с необходимостью создания приказа о маршрутизации и проведении школ для больных ВЗК.

Таблица 1. Ответы на вопросы анкеты врачей и фельдшеров, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, в зависимости от стажа

По результатам анкетирования 91 (15,1%) специалист, оказывающий первичную помощь, не встречался в своей практике с больными ВЗК. Анализ ответов на вопросы показал, что эти респонденты имеют статистически значимо более короткий период работы в медицинских организациях, реже пользуются клиническими рекомендациями по диагностике и лечению ВЗК (табл. 2). Из симптомов, предложенных для выбора, в меньшей степени в отношении ВЗК их настораживают лихорадка, снижение массы тела и анемия неясного генеза. Из симптомов, патогномоничных для ЯК, специалисты реже указывали на наличие тенезмов, чаще считали характерным проявлением интенсивную боль в животе.

Таблица 2. Ответы на вопросы анкеты врачей и фельдшеров, выполняющих функции лечащего врача в первичном звене здравоохранения, в зависимости от опыта работы с пациентами с воспалительными заболеваниями кишечника

Респонденты, которые никогда не встречали в своей практике пациентов с ВЗК, также реже считают, что колоноскопия является обязательным инструментальным тестом для установления диагноза, диспансерное наблюдение за больными проводится пожизненно, для поддерживающей терапии ЯК используют месалазин. В качестве причины, объясняющей сложности первичной диагностики ВЗК, опрошенные этой группы чаще указывали на недостаточную информированность.

Обсуждение

Диагностический поиск при ВЗК чаще всего начинается с приема врача-терапевта, который направляет пациента на дополнительное обследование и консультации гастроэнтеролога и колопроктолога [9].

Результаты опроса подтверждают активное участие врачей первичного звена в оказании помощи больным ВЗК в Челябинской области: большинство респондентов сталкивались с этой патологией в своей практической деятельности, при этом 42,5% респондентов самостоятельно устанавливали диагноз ЯК и/или БК. Однако только каждый 2-й врач направляет пациентов в специализированные кабинеты ВЗК [20]. Частота диагностики ВЗК закономерно связана со стажем работы специалиста. По нашим данным, медиана стажа врачей первичного звена, которые никогда не встречали в практике больных ЯК и БК, составила 3 года, однако в этой группе были специалисты, работающие 14 лет и более. В связи с этим особое значение имеет формирование у врачей первичного звена представления о клинической симптоматике, характерной для дебюта ВЗК. Наличие крови в стуле, хронической диареи, боли в животе и лихорадки в качестве характерных проявлений не вызывает сложности для большинства врачей, однако примерно 50% респондентов не связывают перианальные поражения, различные внекишечные проявления и предшествующие оперативные вмешательства по поводу кишечной непроходимости неуточненного генеза с возможным диагнозом ВЗК. При этом врачи со стажем работы менее 5 лет хуже осведомлены о характерных клинических проявлениях ВЗК. У тех специалистов, которые не сталкивались в своей практике с ВЗК, наименьшую настороженность в отношении предполагаемого диагноза вызывают такие симптомы, как лихорадка, снижение массы тела и анемия неясного генеза.

Известно, что с момента появления жалоб до установления диагноза БК проходит больше времени, чем при ЯК [3, 21]. Одной из причин может быть тот факт, что врачи первичного звена лучше знают типичные симптомы ЯК, чем БК. Однако респонденты, которые не встречали на практике пациентов с ВЗК, имеют также затруднения с интерпретацией типичных клинических проявлений ЯК. Результаты анкетирования свидетельствуют о необходимости включения клинических разборов пациентов с ВЗК в план образовательных мероприятий для врачей и фельдшеров, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.

Большинство врачей осведомлены о необходимости проведения колоноскопии для установления диагноза; более 70% правильно ориентированы в отношении характерной эндоскопической картины. О том, что уровень фекального кальпротектина используется в качестве лабораторного маркера, известно почти 80% респондентов. При этом врачи с коротким стажем работы испытывали меньше сложностей с ответами на вопросы о лабораторной и инструментальной диагностике ВЗК. В целом только 24% врачей первичного звена ответили, что не испытывают трудностей с диагностикой. Большинство респондентов отметили сложности с выполнением колоноскопии и отсутствие достаточной информации о заболевании, что согласуется с данными других авторов [9]. Следует отметить, что в большей степени дефицит информации испытывают те, кто не встречал в своей практической работе пациентов с ВЗК.

Полное представление о перечне препаратов, которые в настоящее время используются для поддержания ремиссии ВЗК, имеют 13,8% респондентов, врачи со стажем работы менее 5 лет хуже осведомлены о правильной терапии ЯК; 48,3% специалистов первичного звена продолжают считать, что месалазин можно применять при БК. Наибольшую тревогу вызывает тот факт, что 35,2% респондентов готовы использовать ГКС для поддержания ремиссии. Согласно действующим клиническим рекомендациям, назначение ГКС при обострении ВЗК должно быть ограничено 12 нед и не рассматривается для поддерживающей терапии [14, 15]. Важный аспект успешного лечения пациентов с ВЗК — соблюдение режима приема лекарственных препаратов при условии приверженности пациента лечению и предоставления врачом четких рекомендаций [22]. Большинство врачей подтвердили необходимость пожизненного диспансерного наблюдения, постоянной терапии, невозможность перерывов в лечении в связи с улучшением самочувствия, нормализацией лабораторных показателей и во время беременности [14, 19].

Выводы

1. Результаты исследования подтвердили важную роль врачей-терапевтов и фельдшеров медицинских организаций Челябинской области в оказании помощи пациентам с ВЗК.

2. Выявлена недостаточная осведомленность врачей первичного звена здравоохранения в вопросах первичной диагностики и поддерживающей терапии ВЗК, в большей степени БК, что может вести как к позднему началу, так и к недостаточному контролю лечения. Информированность врачей со стажем работы менее 5 лет и тех, кто не имеет личного опыта работы с больными ВЗК, была ниже по большинству вопросов.

3. Полученные результаты планируется использовать в учебном процессе, работе региональных школ, конференций для студентов старших курсов, ординаторов, слушателей программ профессиональной переподготовки, врачей-терапевтов, врачей-гастроэнтерологов при прохождении подготовки в ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.И. Долгушина, Г.Р. Низамова; сбор и обработка материала — Г.Р. Низамова, А.Л. Мищенко, А.А. Саенко, Г.М. Хусаинова; статистический анализ данных — Г.Р. Низамова, А.А. Саенко, Г.М. Хусаинова; написание текста — А.И. Долгушина, Г.Р. Низамова; редактирование — А.И. Долгушина, А.Л. Мищенко, А.С. Сарсенбаева.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 марта 2012 г. №252н «Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты». Ссылка активна на 23.03.24. https://base.garant.ru/70170588/?ysclid=lub1czy5v988233589