Введение

В сфере охраны здоровья граждан особое внимание уделяется развитию и модернизации медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (ПМСП), что нашло отражение в национальном проекте «Здравоохранение»¹, в состав которого входят федеральные проекты «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» и «Модернизация первичного звена здравоохранения Российской Федерации» (реализуется с 2022 г.) [1]. Одна из задач Федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» — обеспечение доступности ПМСП гражданам, проживающим в населенных пунктах с численностью населения до 2000 человек, посредством охвата фельдшерскими пунктами, фельдшерско-акушерскими пунктами, врачебными амбулаториями, а также путем использования передвижных медицинских комплексов (ПМК). Кроме того, в ходе реализации проекта граждане получили возможность для оценки своего здоровья путем прохождения профилактического медицинского осмотра (ПМО) и (или) диспансеризации определенных групп взрослого населения (ДОГВН) не реже 1 раза в год [2]. Федеральный проект «Модернизация первичного звена здравоохранения Российской Федерации» направлен на организацию оказания медицинской помощи рядом с местом жительства, обучения или работы, исходя из потребностей всех групп населения [3].

Таким образом, оба федеральных проекта сфокусированы в первую очередь на совершенствовании оказания ПМСП, включая профилактику заболеваний и формирование здорового образа жизни. Основными профилактическими мероприятиями государственной системы здравоохранения являются ДОГВН и ПМО, который может проводиться как в рамках диспансеризации, так и в качестве отдельного мероприятия [2].

Согласно Приказу Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 №543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению», медицинская помощь может оказываться населению по месту выезда мобильной медицинской бригады (ММБ), которая создается в структуре медицинской организации, оказывающей ПМСП, в том числе для проведения ПМО и ДОГВН в населенных пунктах либо с преимущественным проживанием лиц старше трудоспособного возраста, либо расположенных на значительном удалении от медицинской организации и/или имеющих плохую транспортную доступность [4]. Для осуществления своих функций ММБ оснащается ПМК, оборудованными в соответствии со стандартами [4].

В соответствии с Приказом Минздрава России от 27.04.2021 №404н (ред. от 28.09.2023) «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» ПМО, ДОГВН может проводиться ММБ, причем начиная с сентября 2023 г. работники и обучающиеся в образовательной организации вправе пройти ПМО, ДОГВН по месту работы или учебы.

Таким образом, роль ММБ в проведении профилактических мероприятий возрастает, на их оснащение ПМК особое внимание обратил Президент Российской Федерации В.В. Путин, поручив Правительству Российской Федерации скорректировать нормативную базу для организации закупок санитарных автомобилей с комплектом диагностического оборудования, при этом подчеркнув, что ПМК позволяют проводить диспансеризацию, профилактический осмотр непосредственно на предприятиях, в школах, учреждениях и отдаленных населенных пунктах [5].

Цель исследования — изучить вклад мобильных медицинских бригад в проведение профилактических медицинских осмотров и диспансеризации определенных групп взрослого населения в Российской Федерации.

Материал и методы

Изучены данные из формы отраслевой статистической отчетности №131/о «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения». В исследовании использовались статистические и аналитические методы.

Данный вид исследования не требует экспертизы локального Этического комитета.

Показатель вклада ММБ (далее — показатель вклада) в проведение ПМО, ДОГВН — это доля лиц, осмотренных с помощью ММБ, от общего числа лиц, прошедших ПМО или I этап ДОГВН. Для анализа показателя вклада в субъектах Российской Федерации нами использован квартильный метод, позволивший оценить распределение данных, идентифицировать выбросы и определить тенденции. Нами рассчитаны первый (Q1), второй (Q2), он же медиана, и третий (Q3) квартили, межквартильный диапазон (IQR=Q3—Q1), определены максимальные и минимальные значения (max и min). Под первым квартильным интервалом подразумеваются значения показателя вклада от min до Q1, под вторым — от Q1 до Q2, под третьим — от Q2 до Q3, под четвертым — от Q3 до max. Все субъекты Российской Федерации распределены по четырем квартильным интервалам, каждому субъекту присвоен ранг в соответствии со значениями показателей вклада ММБ в проведение ПМО, диспансеризации, рассчитанными на 2019 и 2023 гг. Для оценки показателей вклада рассчитаны средние абсолютные значения, средний абсолютный и относительный прирост/убыль. Расчеты проведены с помощью инструментов программы MS Office Excel 2016 и онлайн-калькулятора Semestr Math.

Результаты

На первом этапе исследования с помощью квартильного метода проанализирован вклад ММБ в проведение ДОГВН в разрезе субъектов Российской Федерации в 2019 и 2023 гг. Выбор периода исследования обусловлен изменением порядков проведения ПМО и ДОГВН и, как следствие, порядков сбора статистической информации, а также влияния на проведение ПМО и ДОГВН внешних факторов, связанных с пандемией COVID-19. Следовательно, наше исследование базируется на статистических данных за 2019 г., когда показатели эффективности ПМО и ДОГВН [2] достигли своего наивысшего значения [6], и данных за 2023 г., когда ситуация в здравоохранении приблизилась к «доковидной».

На рис. 1 представлено распределение показателя вклада ММБ в проведение диспансеризации в субъектах Российской Федерации в 2019 и 2023 гг. Показано, что разница между минимальным и максимальным значениями несущественна, а вот межквартильный диапазон в 2023 г. (3,78) сузился по сравнению с 2019 г. (5,65), что свидетельствует о большей однородности данных в 2023 г. Как в 2019, так и в 2023 г. распределение значений вклада ММБ в проведение диспансеризации было асимметричным со смещением вправо.

Рис. 1. Распределение значений вклада мобильных медицинских бригад в проведение диспансеризации взрослого населения в субъектах Российской Федерации в 2019 и 2023 гг.

Среднее арифметическое значение в 2019 г. (5,46) было ниже, чем в 2023 г. (6,09), что указывает на увеличение вклада ММБ в проведение ДОГВН.

В 2019 г. зафиксированы четыре точки выброса (16,02 — Ленинградская область; 19,47 — Республика Калмыкия; 25,84 — Курганская область; 26,09 — Республика Ингушетия), в 2023 г. — шесть точек выброса (16,62 — Курганская область; 18,21 — Республика Калмыкия; 18,48 — Ивановская область; 27,37 — Карачаево-Черкесская Республика; 28,35 — Республика Мордовия; 35,75 — Республика Алтай).

В табл. 1—4 представлено изменение показателей вклада ММБ в проведение ПМО, ДОГВН в 2019 и 2023 гг. В табл. 1 приведены показатели вклада ММБ в проведение ПМО и диспансеризации в субъектах Российской Федерации, вошедших в первый квартильный интервал в 2019 г., показатели вклада 2023 г. и их ранговые места.

Таблица 1. Вклад мобильных медицинских бригад в проведение профилактического медицинского осмотра и диспансеризации, первый квартильный интервал, 2019 и 2023 гг.

Таблица 2. Вклад мобильных медицинских бригад в проведение профилактического медицинского осмотра и диспансеризации, второй квартильный интервал, 2019 и 2023 гг.

Таблица 3. Вклад мобильных медицинских бригад в проведение профилактического медицинского осмотра и диспансеризации, третий квартильный интервал, 2019 и 2023 гг.

Таблица 4. Вклад мобильных медицинских бригад в проведение профилактического медицинского осмотра и диспансеризации, четвертый квартильный интервал, 2019 и 2023 гг.

В 2019 г. в первый квартильный интервал вошел 21 субъект со значением показателя вклада от 0 до 1,46% (Q1=1,51), причем в 2023 г. 10 субъектов так и остались в первом квартильном интервале, что свидетельствует о низких показателях вклада ММБ в проведение ДОГВН. Отметим, что в Чукотском автономном округе (АО) показатель остался на нулевой отметке, а в Камчатском крае — упал до нулевой отметки. В Республике Тыва, Севастополе, Владимирской области и Ханты-Мансийском АО (ХМАО) — Югре показатель вклада снизился в 0,9—7,3 раза. Оставшиеся 11 субъектов улучшили свои показатели, переместившись во второй (3 субъекта), третий (3 субъекта) и четвертый (5 субъектов) квартильные интервалы, улучшив свой показатель в 3—11,1 раза. Ставропольский край и Республика Дагестан, находившиеся в 2019 г. на нулевой отметке по показателю вклада ММБ в проведение ДОГВН, в 2023 г. достигли показателей 2,73 и 8,52% соответственно. Отдельно отметим, что в Ненецком АО показатель вклада вырос в 22,1 раза (с 0,70 до 15,42%), субъект переместился с 76-го на 7-е ранговое место, т.е. оказался в десятке лидеров.

Из 10 субъектов Российской Федерации, занимавших последние ранговые места (с 85-го по 76-е) в 2019 г., Мурманская область, Санкт-Петербург, Севастополь, ХМАО — Югра и Чукотский АО в 2023 г. остались в числе аутсайдеров, к ним также добавились Камчатский край и Владимирская область. Таким образом, выделены субъекты, в которых вклад ММБ в ДОГВН отсутствует или является крайне низким. При дальнейшем анализе в десятку регионов с самым низким показателем вклада ММБ в проведение ДОГВН вошли Республика Северная Осетия — Алания (см. табл. 2), Красноярский, Пермский и Хабаровский края (см. табл. 3).

В табл. 2 представлены показатели вклада ММБ в проведение ПМО, диспансеризации в субъектах Российской Федерации, вошедшие во второй квартильный интервал в 2019 г., показатели вклада 2023 г. и их ранговые места.

В 2019 г. во второй квартильный интервал вошел 21 субъект Российской Федерации со значением показателя вклада от 1,56 до 3,87% (Q2=3,93). В 2023 г. 6 субъектов переместились в первый квартильный интервал, причем в Республике Северная Осетия — Алания, Кабардино-Балкарской Республике, Архангельской и Калининградской областях показатель снизился в 10,1; 2,4; 1,5 и 1,4 раза соответственно. В 6 субъектах, оставшихся во втором квартильном интервале, значительных изменений не произошло, за исключением Воронежской и Костромской областей, где показатель вклада вырос в 2,1 и 2,4 раза соответственно. Девять субъектов, где показатель вырос в 1,3—9,2 раза, переместились в третий (четыре субъекта) и четвертый (пять субъектов) квартильные интервалы. В Республике Алтай показатель вклада, выросший в 9,2 раза и составивший 35,75%, идентифицирован в 2023 г. как точка выброса.

Субъекты Российской Федерации, перешедшие в 2023 г. в третий и четвертый квартильные интервалы, улучшили свой рейтинг на 11—36 и 35—50 пунктов соответственно. Отметим, что Республики Адыгея и Алтай, а также Новгородская область вошли в десятку лидеров.

В табл. 3 представлены показатели вклада ММБ в проведение ПМО, диспансеризации в субъектах Российской Федерации, вошедшие в третий квартильный интервал в 2019 г., показатели вклада 2023 г. и их ранговые места.

В 2019 г. в третий квартильный интервал вошли 22 субъекта Российской Федерации со значением показателя вклада от 3,93 до 7,05% (Q3=7,16). В 2023 г. 10 субъектов, в которых показатель снизился в 1,1—9,6 раза, переместились в первый (3 субъекта) и второй (7 субъектов) квартильные интервалы. В субъектах, оставшихся в третьем квартильном интервале, значительные изменения показателя не зафиксированы, за исключением Приморского края и Ульяновской области, где показатель вклада снизился в 1,6 раза. В 4 субъектах, переместившихся в четвертый квартильный интервал, показатель увеличился в 1,2—4,4 раза, при этом значение показателя в Ивановской области (18,48%) идентифицировано в 2023 г. как точка выброса.

Из 22 субъектов Российской Федерации, вошедших в 2019 г. в третий квартильный интервал, в 2023 г. 13 субъектов переместились на более низкие ранговые места или остались на тех же позициях, 9 — повысили свой ранг, причем Ивановская область вошла в десятку лидеров, заняв 4-е ранговое место.

В табл. 4 представлены показатели вклада ММБ в проведение ПМО, диспансеризации в субъектах Российской Федерации, вошедшие в четвертый квартильный интервал в 2019 г., показатели вклада 2023 г. и их ранговые места.

В 2019 г. в четвертый квартильный интервал вошел 21 субъект Российской Федерации со значением показателя вклада от 7,27 до 26,09% (Q3=7,16). В 2023 г. показатели вклада в Ленинградской и Ростовской областях снизились в 7,1 и 9,9 раза, субъекты переместились в первый квартильный интервал, причем значение показателя в Ленинградской области (16,02%) в 2019 г. идентифицировалось как точка выброса. В 12 субъектах, переместившихся во второй и третий квартильные интервалы, наблюдается снижение показателя вклада в 1,5—4 раза. В 5 субъектах, оставшихся в 2023 г. в четвертом квартильном интервале, показатель снизился в 1,1—1,9 раза, и только в Карачаево-Черкесской Республике и Республике Мордовия показатель вырос в 2,8 и 3 раза соответственно.

Из субъектов Российской Федерации, входивших в 2019 г. в десятку лидеров, только Республики Ингушетия и Калмыкия, а также Курганская область остались на лидирующих позициях в 2023 г., даже несмотря на снижение показателей вклада ММБ в диспансеризацию. Значительно ухудшили (на 64 пункта) свои ранговые места Ленинградская (с 4 на 68) и Ростовская (с 6 на 70) области.

На втором этапе исследования нами проанализирован вклад ММБ в проведение ПМО, диспансеризации в разрезе федеральных округов в 2013—2023 гг. На рис. 2 на цв. вклейке представлен показатель вклада ММБ в проведение ПМО, диспансеризации в Российской Федерации и федеральных округах в 2013—2023 гг. В целом по Российской Федерации вклад ММБ в проведение диспансеризации варьировал от 3,8 (2014 и 2016 гг.) до 5,3% (2021 г.).

Рис. 2. Вклад мобильных медицинских бригад в проведение диспансеризации в Российской Федерации и федеральных округах, 2013—2023 гг., % от числа прошедших профилактический медицинский осмотр, диспансеризацию.

РФ — Российская Федерация; ЦФО — Центральный федеральный округ; СЗФО — Северо-Западный федеральный округ; ЮФО — Южный федеральный округ; СКФО — Северо-Кавказский федеральный округ; ПФО — Приволжский федеральный округ; УФО — Уральский федеральный округ; СФО — Сибирский федеральный округ; ДФО — Дальневосточный федеральный округ.

По всем федеральным округам и самое низкое, и самое высокое значение вклада зафиксированы в Северо-Кавказском федеральном округе (СКФО): 0,5 (2013 г.) и 13,7% (2021 г.) соответственно. Самые низкие значения за весь период наблюдения отмечены в Северо-Западном федеральном округе (СЗФО): от 1,4 (2018 г.) до 2,3% (2013 г.), среднее значение 1,7%, а самые высокие — в Южном (ЮФО), Приволжском (ПФО) и СКФО со средними значениями показателя 5,7; 5,4; 5,3% соответственно. Наименьший показатель вклада ММБ в проведение диспансеризации по федеральным округам отмечен в 2016 г., а наибольший — в 2021 г. (3,6 и 5,3% соответственно) (см. рис. 2).

В табл. 5 представлены средние значения числа лиц, диспансеризация которых проведена с помощью ММБ, и темпы изменения показателя вклада ММБ в проведение диспансеризации в 2013—2023 гг.

Таблица 5. Темпы изменения вклада мобильных медицинских бригад в проведение профилактического медицинского осмотра и диспансеризации, 2013—2023 гг.

В целом в Российской Федерации и федеральных округах показатель вклада ММБ в проведение ПМО, диспансеризации имеет положительную тенденцию, за исключением Сибирского федерального округа (СФО), где наблюдается отрицательная тенденция. Наибольший ежегодный прирост зафиксирован в СКФО, а наименьший — в ПФО. Следует отметить, что в 2023 г. в СКФО 4 субъекта из 7 входят в четвертый квартильный интервал, причем Карачаево-Черкесская Республика идентифицируется как точка выброса (см. рис. 1, см. табл. 4).

Таким образом, нами выявлено 10 регионов Российской Федерации со стабильно низкими и 7 — со стабильно высокими показателями вклада ММБ в проведение ПМО, диспансеризации, которые в 2019 и 2023 гг. оставались в первом и четвертом квартильных интервалах. В свою очередь в средние 50% данных вошли 25 регионов Российской Федерации, которые в оба года наблюдения оставались во втором и третьем квартильных интервалах. В остальных регионах наблюдались разнонаправленные тенденции. Особого внимания, на наш взгляд, требуют регионы, значительно улучшившие свои показатели, для дальнейшего изучения и применения положительного опыта в других субъектах, а также регионы, ухудшившие свои позиции, для изучения причин снижения показателей и исправления негативной ситуации.

Обсуждение

На сегодняшний день складываются два основных направления работы ММБ, проводящих ПМО и диспансеризацию. Первое направление — использование ММБ для проведения ПМО и диспансеризации жителей отдаленных и/или труднодоступных населенных пунктов — осуществляется с 2013 г. практически во всех субъектах Российской Федерации, что и отражено в форме отраслевой статистической отчетности №131/о.

Второе направление — диспансеризация граждан по месту работы или учебы — является относительно новым и на данный момент не отражается в форме отраслевой статистической отчетности, что в дальнейшем может затруднить его адекватный анализ и оценку. На наш взгляд, статистические данные о проведении ПМО и диспансеризации ММБ по обоим направлениям должны отражаться не только в статистических формах территориального фонда обязательного медицинского страхования и учетной форме медицинской документации №131/у, но и в форме отраслевой статистической отчетности №131/о — главном источнике статистических данных о результатах ПМО и диспансеризации.

По данным большинства российских и зарубежных исследователей [7—9], развитая система оказания ПМСП обеспечивает как здоровьесбережение, так и оптимальное расходование ресурсов здравоохранения, значительно повышает экономию для систем здравоохранения за счет более раннего и эффективного выявления и профилактики заболеваний. Кроме того, во время пандемии COVID-19 именно на ПМСП легла основная нагрузка по спасению людей. По данным экспертов, в странах, в которых была выстроена система первичной помощи, быстрее справились с огромным наплывом заболевших, и показатели смертности у них были значительно ниже [7, 8]. Следует также отметить, что пандемия COVID-19 ускорила внедрение новых организационных форм на уровне медицинских организаций, оказывающих ПМСП, в том числе выездных форм работы с использованием ПМК [10]. Это согласуется с результатами нашего исследования: в среднем по федеральным округам показатель вклада ММБ в проведение диспансеризации в 2021 г. был самым высоким и, несмотря на снижение в 2022 и 2023 гг., был выше или соответствовал уровню до пандемии COVID-19.

Несомненным и отраженным в ряде исследований [8, 10—13] является тот факт, что выездные формы работы, в том числе осуществляемые с помощью ММБ, оснащенных ПМК, способствуют повышению доступности ПМСП и специализированной медицинской помощи жителям сельской местности и отдаленных территорий с малой плотностью населения. Кроме того, использование потенциала ММБ помогает повысить эффективность диспансерной работы и положительно влияет на решение кадровой проблемы в отрасли [11].

Следует отметить, что в федеральных округах и субъектах Российской Федерации потребность в выездных формах работы, в том числе ММБ с использованием ПМК, существенно различается и зависит от климатогеографических условий, плотности населения, состояния дорог, инфраструктуры населенных пунктов, обеспеченности и укомплектованности кадрами медицинских организаций и других, характерных для определенного региона, факторов [8, 12]. Все эти факторы должны быть учтены в территориальном планировании, поскольку оказание ПМСП населению в условиях ПМК приобретает все большее значение, особенно в контексте приближенности к месту жительства пациентов и транспортной доступности [8]. Однако условия применения ПМК еще предстоит установить, поскольку определение количества и структуры ПМК в субъектах не регулируется федеральными и/или региональными нормативными актами и, как правило, находится в ведении руководителей учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь на разных уровнях [11]. Планы по формированию ММБ, в том числе с использованием ПМК, отраженные в региональных программах развития ПМСП, также требуют корректировки. Необходимы изменения и статистических форм, отражающих деятельность ММБ с использованием ПМК, в том числе при проведении ПМО и диспансеризации [8, 11].

Отметим, что региональные органы исполнительной власти в сфере здравоохранения могут значительно улучшить ситуацию по организации выездных форм работы, в том числе для проведения ПМО и диспансеризации. Например, Минздравом Новгородской области в начале 2019 г. заявлено об организации совместно с привлеченными инвесторами нескольких мобильных поликлиник для преодоления дефицита первичной диагностики и медицинской помощи в сельских районах [10]. По результатам нашего исследования, показатель вклада ММБ в проведение ПМО и диспансеризации в Новгородской области вырос с 2,60 (2019 г.) до14,71% (2023 г.), регион переместился из второго в четвертый квартильный интервал, поднявшись на 47 пунктов и заняв 8-е место в рейтинге. По нашему мнению, необходимо изучить успешный опыт Новгородской области и других субъектов Российской Федерации с высокими показателями вклада ММБ в проведение ПМО, диспансеризации для его дальнейшего распространения в других регионах страны с учетом их территориальных особенностей.

Заключение

Анализ вклада мобильных медицинских бригад в проведение профилактических медицинских осмотров и (или) диспансеризации определенных групп взрослого населения показал: несмотря на то, что в настоящее время вклад недостаточно велик, данная форма работы весьма перспективна для повышения доступности первичной медико-санитарной помощи и востребована в сельских, малонаселенных и труднодоступных районах Российской Федерации, а также на предприятиях и в учебных заведениях. Деятельность мобильных медицинских бригад, в том числе оборудованных передвижными медицинскими комплексами, должна быть изучена для принятия адекватных решений по ее модернизации и расширению, в частности по проведению профилактических медицинских осмотров и (или) диспансеризации по месту учебы и работы граждан.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.В. Ходакова, И.Б. Шикина; сбор и обработка материала — О.О. Захарченко, Д.С. Терентьева; статистическая обработка — О.О. Захарченко; написание текста — Д.С. Терентьева; редактирование — И.Б. Шикина, О.В. Ходакова.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ Паспорт национального проекта «Здравоохранение» разработан Минздравом России во исполнение Указа Президента Российской Федерации от 07.05.2018 №204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года». Ссылка активна на 08.04.24. https://government.ru/info/35561/