Введение
По данным Федеральной службы государственной статистики на 1 января 2023 г., четверть населения (36 791 861 человек) Российской Федерации проживает в сельской местности, из них 1 864 950 человек — в Московской области [1]. Несмотря на активную урбанизацию, возможность проживания рядом с мегаполисом, в том числе сезонно, продолжает оставаться привлекательной для некоторых социальных групп населения (дети и лица старшего поколения), часть из которых нуждаются в медицинской поддержке. Отдельно следует отметить трудоспособных граждан, желающих дистанционно работать, проводить выходные или отпуск, воспитывать детей дошкольного возраста на природе [2]. Однако близость к природе зачастую снижает доступность медицинской помощи гражданам как при острых заболеваниях и травмах, так и при обострении хронических заболеваний, или затрудняет обращение с целью наблюдения состояния в динамике. Особенности территориального нахождения гражданина при этом имеют большое значение, так как, согласно исследованиям и статистическим данным, организация оказания медицинской помощи в сельской местности имеет определенные особенности, что создает дополнительные сложности, например, отсутствие «узких» специалистов, ограничения в проведении обследований и др. [3].
В научных базах данных проведен поиск публикаций по ключевым словам, связанным с оказанием медицинской помощи в сельской местности, основным проблемам и трендам в ее организации. Оказалось, что с начала 90-х годов XX века и до настоящего времени в статьях обсуждаются одни и те же проблемы доступности медицинской помощи для жителей сел. Чаще всего упоминаются проблемы транспортной доступности и удаленности сельских районов, кадровый дефицит, особенности быта сельских жителей, обусловливающие необходимость специфического подхода со стороны курирующих медицинских работников [3—5].
Московская область — «трудная» зона, объединяет в себе свойства региона, окружающего крупный город, и при этом неформально «продолжает» территорию крупнейшего мегаполиса и столицы Российской Федерации. Такое расположение диктует потребность постоянного синтеза подходов при организации оказания первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) населению, проживающему в сельской местности, приближенной к той, к которой привыкли городские жители [6].
Сферой задач, в рамках которой медицинское сообщество компетентно решать проблемы населения сельской местности, является достаточное кадровое обеспечение. Дефицит медицинских работников наблюдается в здравоохранении в целом, а для села находится на грани катастрофы. К слову, кадровая проблема характерна не только для Российской Федерации, упоминания о ней встречаются в статьях от Казахстана до Австралии [7, 8].
Надежды возлагались на развитие телемедицинских технологий, которые получили в период пандемии COVID-19 широкое распространение и прекрасно зарекомендовали себя [9]. Однако проведенные исследования выявляют «цифровой разрыв» в знаниях и возможностях между городским и сельским населением. В результате опроса респондентов, проживающих в сельской местности, выяснено, что подавляющее большинство доверяет информации из интернета, имеет низкую осведомленность о цифровых ресурсах и мобильных гаджетах, считает их сложными и дорогими для использования [10].
Минздравом России предложена широко распространенная практика организованных групповых выездов медицинских работников для оказания медицинской помощи населению отдаленных районов [11] в виде мобильных медицинских бригад (ММБ), под которыми понимают группу специалистов, формируемую руководителем медицинской организации из числа врачей и медицинских сестер, с целью оказания ПМСП, проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации населения [12].
Состав ММБ определяется исходя из цели ее формирования и возложенных задач с учетом имеющихся в медицинских организациях, оказывающих ПМСП, кадровых возможностей, медико-демографических особенностей территории обслуживания (половозрастной, социальной структуры населения) и его потребности в отдельных видах (по профилю) медицинской помощи, включая индивидуальную и групповую профилактику неинфекционных заболеваний, обучение населения правилам оказания первой помощи, консультирование по ведению здорового образа жизни [12]. Оплата выездов специалистов ММБ утверждена в соответствие с тарифным соглашением субъекта Российской Федерации. При формировании состава ММБ главный врач ориентируется на преобладание пациентов с определенными нозологиями, предполагаемыми на основании статистических данных или данных о лицах, находящихся на диспансерном учете.
По данным Всемирной организации здравоохранения, более трети населения земного шара имеет неврологические заболевания. Кроме того, эта патология является ведущей причиной инвалидности. Психические заболевания и болезни, связанные с употреблением психоактивных веществ, отмечены у каждого пятого человека в мире [13, 14]. Поэтому важным направлением работы ММБ является проведение профилактических мероприятий с лицами, имеющими факторы риска и другие хронические заболевания и нуждающимися в динамическом наблюдении, что позволит предотвращать развитие социально значимых заболеваний, вносящих весомый вклад в структуру инвалидности и смертности потенциально курабельных пациентов, снижать частоту повторных госпитализаций [15].
Цель исследования — оценить перспективность включения врачей-неврологов и врачей-психиатров в состав ММБ для повышения доступности ПМСП сельскому населению старше трудоспособного возраста, находящемуся под диспансерным наблюдением.
Материал и методы
В рамках организационного эксперимента осуществлено усиление ММБ врачом-неврологом и врачом-психиатром для оказания ПМСП в территориально отдаленных районах сельскому населению старше трудоспособного возраста, состоящему на диспансерном учете. Базой для проведения исследования в марте—сентябре 2023 г. (6 месяцев) выбраны 3 населенных пункта Московской области, относящихся к типу «села» с прикрепленным населением 31, 314 и 293 человека (всего 638) с учетом принципа территориальной принадлежности к медицинской организации, осуществляющей пилотный проект. Учтены также транспортная доступность на автомобиле (без ограничений по расстоянию до населенного пункта от медицинской организации), доля пациентов старше трудоспособного возраста с заболеваниями нервной системы, системы кровообращения, психическими расстройствами и расстройствами поведения, охват диспансерным наблюдением.
Общее количество пациентов, включенных в исследование, составило 142 человека (из всех 177 лиц старше трудоспособного возраста, проживающих в селах, определенных в качестве площадок эксперимента), из них 76 (53,5%) женщин и 66 (46,5%) мужчин. Средний возраст участников исследования составил для женщин 73 [65; 87] года и для мужчин 69 [65; 79] лет.
Критерии включения: дееспособность; возраст старше 65 лет; наличие установленного заболевания нервной системы, системы кровообращения, психического расстройства и расстройства поведения; включение в реестр диспансерного наблюдения на протяжении не менее одного года; обслуживание пациента одной и той же страховой медицинской организацией (СМО), с которой предварительно достигнуто соглашение об оплате выездов ММБ в утвержденном главным врачом составе в рамках тарифного соглашения; информированное добровольное согласие пациента.
Применение телемедицинских консультаций исключалось из-за отсутствия стабильного интернет-соединения с достаточной скоростью трафика, плохой обеспеченности жителей современными средствами коммуникации, низкой цифровой грамотности участников исследования.
Анализ числа госпитализаций проведен по профилю основного заболевания. Частыми госпитализациями считали наличие стационарного лечения не менее двух раз в течение полугода. Из исследуемой группы часто госпитализировались 32 пациента со средним возрастом 72 года, из них мужчин — 13 (40%), женщин — 19 (60%).
Наличие вредных привычек и выраженность зависимости оценивали с выставлением оценки по шкалам Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) [16] и госпитальной шкалы тревоги и депрессии (ГШТД/HADS) [17]. Из вредных привычек учитывали: табакокурение (относили пациентов, выкуривающих не менее 1 сигареты в день, со стажем курения не менее 10 лет); чрезмерное употребление алкоголя (регулярный прием пациентом более 21 удельной дозы (1 доза=30 мл крепких спиртных напитков) алкоголя в неделю/более 70 г чистого этанола в день).
Статистическая обработка данных выполнена в программе SPSS Statistics 21.0. Предельная ошибка выборки составила 3,66% на уровне значимости p<0,05.
Результаты
Сотрудниками медицинской организации (в том числе одним из соавторов), оказывающей ПМСП сельскому населению, приведено обоснование территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) с ретроспективным анализом за 2021—2022 гг. количества и состава пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением, заболеваемости, частоты повторных госпитализаций, обращений граждан и предварительным планом возможных мероприятий. Выявлены основные проблемы, вносящие напряженность в работу медицинской организации (в основном они фиксировались с марта по сентябрь, когда наибольшее количество граждан находилось в селах и на дачах): сезонное обострение цереброваскулярных и психиатрических заболеваний, период отпусков у медицинских работников и другие.
Командная работа ТФОМС Московской области, СМО и сотрудников медицинской организации, оказывающей ПМСП, позволила на основании создания локального нормативно-правового акта подготовить проект и далее реализовать организационный эксперимент путем заключения договора гражданско-правового характера с врачами-специалистами. Такой подход предусматривал исключение отрицательного влияния на доступность медицинской помощи для остального прикрепленного населения в дни выездов специалистов в составе ММБ.
Заболевания нервной системы, системы кровообращения, психические расстройства и расстройства поведения широко распространены в популяции. Определен ряд хорошо поддающихся профилактическим мероприятиям факторов риска. Включение в ММБ врача-невролога и врача-психиатра предполагало создание возможности не только улучшить курацию пациентов с такими нозологиями, продлевая период ремиссии и снижая риск осложнений, но и повысить выявляемость факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний. Выезды ММБ с марта по сентябрь 2023 г. производились 1 раз в месяц, согласно утвержденному приказом главного врача плану-графику, согласованному со СМО, что позволяло проводить непрерывную курацию пациентов, повышающую качество их жизни, а в дальнейшем могло способствовать снижению потребности в более дорогостоящих видах медицинской помощи.
Структура нозологий болезней нервной системы, системы кровообращения, психических расстройств и расстройств поведения у пациентов исследованной группы представлена в табл. 1. Некоторые пациенты имели несколько хронических заболеваний, однако включение в диспансерную группу производилось по одной (основной) нозологии согласно выставленным диагнозам в медицинской документации.
Таблица 1. Структура заболеваний нервной системы, системы кровообращения, психических расстройств и расстройств поведения по кодам МКБ-10 у пациентов исследованной группы
| Нозологическая единица с кодом по МКБ-10 | Мужчины | Женщины | ||
| <75 лет, n=54 | >75 лет, n=12 | <75 лет, n=49 | >75 лет, n=27 | |
| Болезни системы кровообращения I00—I99 | 39 | 7 | 34 | 14 |
| Болезни нервной системы G00—G99 | 12 | 1 | 12 | 3 |
| Психические расстройства и расстройства поведения F00—F99 | 3 | 4 | 3 | 10 |
Оценка заболеваемости психическими болезнями лиц старше трудоспособного возраста связана с трудностью диагностики на фоне возрастной дегенерации головного мозга и длительным течением цереброваскулярных и кардиоваскулярных заболеваний, а также хронического злоупотребления алкоголем [18]. Определение ведущей причины психических нарушений зачастую затруднительно, что делает предпочтительным установление в качестве основного диагноза из группы психических расстройств и расстройств поведения (табл. 2).
Таблица 2. Распространенность факторов риска развития болезней нервной системы, системы кровообращения, психических расстройств и расстройств поведения среди пациентов исследованной группы в зависимости от пола
| Фактор риска | Мужчины, n=66 | Женщины, n=76 | ||
| n | % | n | % | |
| Фибрилляция предсердий | 7 | 10 | 8 | 11 |
| Церебральный атеросклероз | 27 | 41 | 30 | 39 |
| Артериальная гипертензия | 65 | 98 | 75 | 99 |
| Табакокурение (сигареты) | 30 | 45 | 11 | 14 |
| Чрезмерное употребление алкоголя | 32 | 48 | 10 | 13 |
| Сахарный диабет | 15 | 23 | 18 | 24 |
| Ожирение (индекс массы тела >30 кг/м2) | 22 | 33 | 25 | 33 |
| Депрессия | 12 | 18 | 13 | 17 |
Абсолютное большинство пациентов, включенных в исследование, имели более одного фактора риска (в среднем 2—3 фактора риска одновременно). У мужчин часто выявляемым фактором риска была артериальная гипертензия (n=65; 98%), значительно реже, но с одинаковой частотой встречались церебральный атеросклероз (n=27; 41%), чрезмерное употребление алкоголя (n=32, 48%) и табакокурение (n=30; 45%). Статистически у мужчин по сравнению с женщинами преобладали следующие факторы риска: курение табака (у мужчин n=30; 45%, у женщин n=11; 14%) и чрезмерное употребление алкоголя (у мужчин n=32; 48%, у женщин n=10; 13%). У женщин лидировала артериальная гипертензия (n=75; 99%), почти втрое реже распространены церебральный атеросклероз (n=30; 39%) и ожирение (n=25; 33%). Фибрилляцию предсердий выявляли редко, гендерных различий не было (у мужчин n=7; 10%, у женщин n=8; 11%) (табл. 3).
Таблица 3. Наличие сопутствующей патологии/состояния у пациентов исследованной группы в зависимости от пола
| Заболевание/состояние | Мужчины, n=66 | Женщины, n=76 | ||
| n | % | n | % | |
| Сердечно-сосудистые заболевания (стабильные формы ишемической болезни сердца, сердечная недостаточность) | 41 | 62 | 59 | 78 |
| Нарушение функции щитовидной железы | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Алкогольная болезнь печени | 28 | 42 | 9 | 12 |
| Падения в анамнезе | 38 | 58 | 42 | 55 |
| Нарушение питания | 27 | 41 | 30 | 39 |
| Старческая астения | 4 | 6 | 7 | 9 |
| Тревожно-депрессивные состояния | 15 | 23 | 18 | 24 |
Сопутствующая патология ухудшает течение основного заболевания и прогноз пациента. Заболевания и патологические состояния, указанные в табл. 3, представлены в клинических рекомендациях Минздрава России в качестве модифицируемых факторов риска заболеваний, имеющих значение для проведения профилактических мероприятий [19]. У большинства пациентов, включенных в исследование, было несколько сопутствующих заболеваний. Коморбидность у мужчин формировали сердечно-сосудистые заболевания в 62% случаев; отмечены эпизоды падения в анамнезе, алкогольная болезнь печени и нарушения питания.
У женщин коморбидный фон представлен сердечно-сосудистыми заболеваниями в 78% случаев, в анамнезе наблюдались факты падения и нарушения питания с несколько более низкими процентными значениями.
Показатели липидного профиля и уровня глюкозы в крови с распределением по гендерной принадлежности у лиц старше трудоспособного возраста представлены в табл. 4 и не отличались статистически от традиционного представления в популяции [20].
Таблица 4. Биохимические показатели липидного спектра и уровня глюкозы крови у мужчин и женщин исследованной группы
| Биохимический показатель, ммоль/л | Мужчины, n=66 | Женщины, n=76 |
| Общий холестерин | 5,9 (5,5—6,5) | 6,4 (5,2—7,0) |
| Триглицериды | 1,6 (1,1—1,9) | 1,8 (1,5—2,1) |
| Липопротеины низкой плотности | 2,2 (1,8—2,8) | 2,3 (2,1—2,7) |
| Липопротеины высокой плотности | 1,5 (1,4—1,9) | 1,9 (1,6—2,2) |
| Глюкоза в крови | 7,3 (4,6—10,1) | 7,6 (4,9—11,0) |
При оценке частоты повторных госпитализаций не учитывалась территориальная принадлежность медицинской организации, подведомственной Минздраву Московской области. Сведения о повторной госпитализации в медицинские организации, не относящиеся к Минздраву Московской области и не находящиеся на ее территории, получали на основании данных первичной медицинской документации или выписок из нее при сборе анамнеза у пациентов, опросе его родственников или законных представителей (обязательно уточнялось наличие сопутствующих заболеваний/состояний и их течение, наличие ухода и/или постоянное проживание пациента с родственниками). Через полгода организационного эксперимента оценены результаты изменения числа повторных госпитализаций в профильные отделения круглосуточных стационаров пациентов по одному и тому же основному заболеванию (табл. 5).
Таблица 5. Число пациентов, повторно госпитализированных в профильные отделения круглосуточных стационаров до и после введения в состав мобильных медицинских бригад врачей-неврологов и врачей-психиатров за 6 месяцев наблюдения
| Нозологическая единица с кодом по МКБ-10 | Число пациентов, госпитализированных повторно | Снижение, %* | |
| до изменения состава ММБ, n=32 | после изменения состава ММБ, n=9 | ||
| Болезни системы кровообращения I00—I99 | 21 | 6 | 71 |
| Болезни нервной системы G00—G99 | 3 | 1 | 67 |
| Психические расстройства и расстройства поведения F00—F99 | 8 | 2 | 75 |
Примечание. * — показатель рассчитывали от исходного количества повторно госпитализированных пациентов исследованной группы, n=32.
Ретроспективно зафиксировано, что в течение двух лет (2021—2022 гг.) ежегодно с марта по сентябрь госпитализировано по 32 пациента (23% от всех пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением). После введения в состав ММБ врача-невролога и врача-психиатра за тот же период времени повторно госпитализированы 9 человек (6% от всех пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением, из них 4 мужчин и 5 женщин). Следовательно, введение в состав ММБ врача-невролога позволило снизить частоту повторных госпитализаций, связанных с цереброваскулярной патологией, на 71%, с заболеваниями нервной системы — на 67%.
Возможность наблюдения пациентов врачом-психиатром позволила сократить частоту повторных госпитализаций по поводу психических расстройств и расстройств поведения на 75%. Различия в частоте госпитализаций —
,
до и после введения в состав ММБ врачей показали статистическую значимость (p<0,05).
Обсуждение
Выездные формы работы медицинских работников активно применяются в Российской Федерации [21], наиболее часто специализированные передвижные медицинские комплексы используются для проведения профилактических и диспансерных осмотров [22, 23]. Особенности сельской местности, такие как низкая плотность населения, плохая транспортная доступность, привычный образ жизни и ряд других, определяют необходимость формирования нового подхода при оказании ПМСП.
Введение в состав ММБ врача-невролога и врача-психиатра улучшили доступность медицинской помощи и показали статистически значимое снижение частоты повторных госпитализаций у курируемых сельских пациентов, связанных с цереброваскулярной патологией и с заболеваниями нервной системы. Считаем, что в зависимости от обоснованной потребности населения при оказании ПМСП в определенных врачах-специалистах администрации медицинских организаций необходимо более гибко подходить к выбору организационных мероприятий. Например, в Новгородской области с 2019 г. с целью обеспечения доступности медицинской помощи для основного прикрепленного населения сёл организовано совместно с бизнес-сообществом несколько мобильных поликлиник [24]. Интеграция имеющегося опыта осуществления профилактических мероприятий и проведения диспансерного наблюдения с учетом территориальных особенностей и социально-психологических характеристик населения может повысить комплаенс пациентов и в результате добиться более высоких показателей здоровья населения в целом или его отдельных групп [25].
Заключение
Командная работа территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области, страховой медицинской организации и администрации медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, по введению в состав мобильных медицинских бригад врача-невролога и врача-психиатра обеспечила доступность медицинской помощи сельскому населению старше трудоспособного возраста, находящемуся под диспансерным наблюдением, в территориально отдаленном районе. Отмечено улучшение состояния здоровья наблюдаемых пациентов за счет проведения мероприятий, направленных на коррекцию модифицируемых факторов риска, уменьшения частоты обострений хронических заболеваний, более длительной ремиссии, что способствовало снижению частоты повторных госпитализаций и благоприятно сказалось на социальных и экономических показателях.
Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Давидов Д.Р., Шикина И.Б.; сбор и обработка материала — Давидов Д.Р., Москвичева А.С., Шляфер С.И.; статистическая обработка — Москвичева А.С., Шляфер С.И.; написание текста — Давидов Д.Р., Москвичева А.С.; научное редактирование — Шикина И.Б.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.