Оценка знаний и навыков медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, в области диагностики и лечения острого цистита в соответствии с современными клиническими рекомендациями

Инфекции нижних мочевыводящих путей (ИНМП), или острый цистит (ОЦ), являются одной из наиболее частых причин обращения за первичной медико-санитарной помощью (ПМСП) в мире [1—4]. Острый цистит в изолированном виде крайне редко встречается у мужчин, а источником заболевания у них практически всегда является патология предстательной железы, в то же время у взрослых женщин совокупная вероятность развития ИНМП в 30 раз выше, чем у мужчин [1]. Общая распространенность ИНМП у женщин составляет >50%, а ежегодные затраты только в США превышают 2,6 млрд долларов США [2, 3]. Примерно у 45—50% женщин ИНМП диагностируют хотя бы 1 раз в жизни, у 20—30% этих пациенток наблюдается рецидив ИНМП в течение 3—4 мес после первоначального инфицирования [4]. В Российской Федерации ежегодно регистрируют около 30 млн случаев ОЦ, наиболее часто — у молодых людей в возрасте 25—30 лет [5].

В связи с большой распространенностью ИНМП у женщин в научном сообществе отмечаются сложности с определением того, кто будет ставить диагноз ИНМП и обеспечивать их лечение или последующее наблюдение. До настоящего времени при появлении симптомов ОЦ пациенты обращаются с жалобами, как правило, к врачам общей практики [6—8]. В настоящее время в европейских странах и США обязанности по выявлению этиологических факторов развития ИНМП, оценке состояния пациентов, определению тактики диагностики и лечения все больше переходят от семейного врача или врача общей практики к врачам-урологам, акушерам-гинекологам, инфекционистам, врачам других специальностей [9]. Вместе с тем наиболее рациональным и обоснованным решением задачи контроля данного заболевания является использование междисциплинарного подхода.

Еще одной важной проблемой при оказании ПМСП является развитие антибиотикорезистентности у пациентов с ИНМП. Так, исследование цистита «ARESC France», проведенное во французских учреждениях ПМСП, показало, что 83,8% резистентных форм ОЦ связано с Escherichia coli, 4,3% — со Staphylococcus saprophyticus, 3,1% — с Proteus mirabilis, 1,2% — с Enterococcus spp. и 1% — с Klebsiella pneumoniae [10]. По данным Национальной обсерватории эпидемиологии бактериальной резистентности к антибиотикам (ONERBA), в период с 2007 по 2009 г. чувствительность E. coli к антибиотикам оставалась стабильной или незначительно снижалась, в частности к ампициллину — 56% по сравнению с 57%, к цефалоспорину третьего поколения (3GC) — 98% по сравнению с 96%, к ципрофлоксацину — 90% по сравнению с 84,8%, к ко-тримоксазолу — 80% по сравнению с 76,1%, к нитрофурантоину — 96% по сравнению с 95,2%, к фосфомицину — 99% по сравнению с 99,3%. Факторами, связанными с развитием бактериальной резистентности, были возраст старше 50 лет, наличие осложненной ИНМП, применение антибиотиков в течение последних 3 мес до возникновения ИНМП [11] и применение хинолонов в течение последних 6 мес [11, 12]. Фторхинолоны, ко-тримоксазол и бета-лактамы также часто повышали резистентность бактерий [13—15]. В то же время отмечено, что оптимальная терапия больных циститом повышает эффективность лечения при его остром неосложненном течении на 6%, а при хроническом цистите — на 17% [16].

Однако, несмотря на наличие многочисленных национальных рекомендаций, консенсуса по диагностике и лечению цистита на международном уровне нет. Врачи при выборе терапии предпочитают полагаться на свой опыт, а не на национальные и международные рекомендации [16].

Аналогичные вопросы и проблемы чрезвычайно актуальны и для отечественной системы здравоохранения [17, 18]. В Российской Федерации пациенты обращаются, прежде всего, к врачу — терапевту-участковому, врачу общей практики (семейному врачу) или фельдшеру, которые зачастую ведут данных пациентов самостоятельно, без дополнительной консультации с врачом-урологом, опираясь исключительно на собственный клинический опыт. В связи с этим для эффективного и качественного оказания медицинской помощи особенно важны знания и навыки врача в области диагностики и лечения ОЦ в соответствии с современными клиническими рекомендациями.

Цель исследования — оценить знания медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, об этиологии ОЦ, методах диагностики и лечения ИНМП в соответствии с современными клиническими рекомендациями.

Исследование проводилось в три этапа: подготовительный, сбора информации и ее обработки.

На подготовительном этапе для проведения исследования разработана анкета «Неосложненная инфекция нижних мочевыводящих путей в практике врача первичного звена здравоохранения» с использованием общедоступного инструментария Yandex Forms, которая была размещена на сайте Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний — https://ropniz.ru/doctors/scienceresearches/cystitis. Анкета содержала вопросы общего характера (n=11), этиологии (n=1), диагностики (n=27) и лечения (n=4) ОЦ, оценки эффективности терапии больных и профилактики рецидива (n=4), использования источников соответствующей информации в клинической практике (n=6). Для большинства вопросов были представлены варианты ответов, однако часть вопросов была открытого типа, что предполагало получение и развернутого ответа, например в части наиболее часто назначаемых антибактериальных препаратов по международному непатентованному наименованию (МНН) и длительности проводимой терапии.

На этапе сбора информации в адрес главных внештатных специалистов по терапии и общей врачебной практике всех 89 субъектов Российской Федерации было направлено письмо с просьбой содействия участию в добровольном анонимном опросе врачей первичного звена здравоохранения (терапевтов, в том числе участковых, общей практики и семейных) и фельдшеров по представленной в письме ссылке исследования. Заполнение анкет проводилось в период с 14.11.23 по 30.11.23. В опросе приняли участие 2414 медицинских работников соответствующих специальностей, (2188 (90,6%) женщин и 226 (9,4%) мужчин) из 64 регионов страны. Таким образом, в запланированном популяционном поперечном (одномоментном) исследовании была сформирована вероятностная удобная выборка.

Для обработки данных анкетного опроса участников исследования были применены методы дискриптивной статистики с описанием качественных и количественных признаков, выраженных в относительных величинах, процентах и средних величинах со стандартным отклонением. Составлены профили респондентов (медицинских работников). По итогам обработки были подготовлены общие, недифференцированные по регионам, результаты анализа опроса соответствующих специалистов о применяемых ими в клинической практике методах диагностики, лечения и используемых при терапии ОЦ лекарственных препаратах в целом в Российской Федерации.

В исследовании приняли участие 2414 медицинских работников (2188 (90,6%) женщин и 226 (9,4%) мужчин). Средний возраст респондентов женского пола составил 42,59±13,3 года. Около 50% всех респондентов женского пола были в возрасте до 40 лет (рис. 1), самой молодой участнице опроса было 19 лет, самой старшей — 80 лет.

Рис. 1. Распределение респондентов женского пола в зависимости от возраста, %.

Средний возраст мужчин, принявших участие в анкетировании, составил 39,02±14,9 года, 63% всех участников исследования мужского пола были в возрасте до 40 лет, самому молодому было 20 лет, самому старшему — 75 лет.

Наибольшее число участников исследования зарегистрированы в Чувашской Республике (n=283), Нижегородской области (n=268), Луганской Народной Республике (n=245), Республике Мордовия (n=152), Забайкальском крае (n=129) и Курганской области (n=128). Большинство участников проживали в городах с численностью населения менее 1 млн человек (n=1146; 47,5%) и в сельской местности (n=913; 37,8%). Из общего числа участников исследования только 24 (1%) человека работали в частной медицинской организации. Доля врачей-терапевтов (в том числе врачей — терапевтов-участковых), принявших участие в анкетировании, составила 55,6% (n=1341), фельдшеров — 32,7% (n=790), врачей общей практики (семейных врачей) — 11,7% (n=283). Наиболее активными респондентами были медицинские работники со стажем работы от 1 года до 5 лет (рис. 2), при этом у каждого 2-го из них (49,6%, n=361) стаж работы не превышал 1 года.

Рис. 2. Распределение респондентов в зависимости от стажа работы (годы, число человек).

Медицинские работники в зависимости от наличия квалификационной категории разделились следующим образом: без категории — 59,6% (n=1 439), высшая категория — 23,3% (n=562), первая категория — 12,8% (n=310), вторая категория — 4,3% (n=103). Около 39% участников исследования (n=938) отметили, что в их медицинских организациях отсутствует врач-уролог, а еще 2% (n=48) — что в их медицинских организациях вакансия врача-уролога не занята.

В течение 1 мес у медицинских работников, принявших участие в исследовании, регистрируется, как правило, до 5 случаев обращения пациентов с симптомами ОЦ (87%, n=2099). Большинство респондентов обладали знаниями об основном возбудителе ОЦ (рис. 3), однако 17,6% (n=411) — не могли ответить на данный вопрос.

Рис. 3. Распределение ответов респондентов в отношении знания об основном возбудителе острого цистита, %.

Результаты оценки знаний о клинических симптомах, характерных для острого цистита, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Распределение ответов респондентов на вопросы о симптомах, характерных для острого цистита

При подозрении на ОЦ и при отсутствии факторов риска (ФР) осложненного течения ИНМП самостоятельное обследование и лечение назначали 29,0% (n=699) медицинских работников, в то же время 46,9% (n=1 131) — предпочитали направить пациента к врачу-урологу.

Результаты назначения различных методов диагностики при остром цистите представлены в табл. 2.

Таблица 2. Распределение ответов респондентов на вопросы о методах диагностики при остром цистите, применяемых в реальной клинической практике

Респонденты в качестве дополнительных методов обследования наиболее часто указывали общий и биохимический анализы крови (n=89), цистоскопию (n=47), ультразвуковое исследование (n=31)¹, направление к врачам-специалистам (врачу — акушеру-гинекологу, урологу) (n=24), компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию органов малого таза, мочевого пузыря, почек, забрюшинного пространства (n=25). В ответах респондентов также встречались следующие варианты: трехстаканная проба (n=5), взятие мазка из уретры и влагалища (n=5) и урография (n=4). Такой метод исследования, как урофлоуметрия, отметил только 1 врач.

Антибактериальные препараты для лечения больных ОЦ без факторов риска осложненного течения и при самостоятельном лечении назначают 80,7% (n=1947) участников исследования. Использование антибактериальных препаратов отмечено в 2353 ответах респондентов, включающих конкретизацию лекарственных препаратов по МНН, или по торговому наименованию, или по фармакотерапевтической группе. Общее количество ответов превышало число респондентов по причине, связанной в том числе с наличием нескольких лекарственных препаратов, используемых в схемах лечения пациентов с ОЦ без ФР осложненного течения. Отмечено, что в каждом 4-м ответе (n=553) встречалось торговое наименование лекарственного препарата (например: «5-НОК», «Зиннат», «Монурал», «Панцеф» и т.д.). Из антибактериальных наиболее часто использовались препараты из группы фторхинолонов (хинолонов) (n=877), производных фосфоновой кислоты (n=594), нитрофуранов (n=367) (рис. 4).

Рис. 4. Доля отмеченных респондентами лекарственных препаратов в разрезе фармакотерапевтической группы.

Из группы фторхинолонов чаще указывались следующие лекарственные препараты по МНН: «Норфлоксацин» (n=363), «Ципрофлоксацин» (n=336), «Левофлоксацин» (n=84). Производное фосфоновой кислоты — МНН «Фосфомицин» отмечено 594 медицинскими работниками. Из нитрофурановой группы часто отмечали такие лекарственные препараты по МНН, как «Фуразидин» (n=173) и «Нитрофурантоин» (n=152), а из препаратов пенициллинового ряда — «Амоксициллин» (n=100) и «Амоксициллин + клавулановая кислота» (n=92).

Основные схемы лекарственной терапии, которые использовали в своей практике медицинские работники в зависимости от длительности лечения, следующие:

— для фторхинолонов: «Ципрофлоксацин», «Норфлоксацин» и «Левофлоксацин» — как правило, 5—7 дней; «Норфлоксацин» — редко до 10 дней;

— для производного фосфоновой кислоты: «Фосфомицин» — 1 день (однократный прием);

— для нитрофуранов: «Фуразидин» — как правило, 7 дней, редко до 10 дней; «Нитрофурантоин» — 7—10 дней;

— для пенициллинов: «Амоксициллин» — 7—10 дней, «Амоксициллин + клавулановая кислота» — как правило, 7 дней, редко до 10 дней.

Некоторые респонденты к группе лекарственных препаратов с антибактериальным эффектом отнесли такие как «Канефрон» (n=21), «Цистон» (n=16), «Уролесан» (n=7), «Фитолизин» (n=3).

Фитопрепараты в своей практике назначали 75,6% (n=1828) медицинских работников. Наиболее часто в ответах о назначении препаратов растительного происхождения отмечали «Канефрон» (n=998) с длительностью приема 14—30 дней, «Фитолизин» (n=330) — 7—14 дней, «Цистон» (n=224) — 14—30 дней, «Уролесан» (n=98) — 7—14 дней.

В соответствии с последними клиническими рекомендациями [19—20] из лекарственных препаратов первой линии терапии чаще других указаны «Нитрофурантоин» (n=1136), «Фосфомицин» (n=902) и фторхинолоны (n=674) (рис. 5).

Рис. 5. Лекарственные препараты первой линии, применяемые для терапии пациентов с циститом.

Подавляющее большинство — 90,6% (n=2190) — медицинских работников в качестве основного признака, по которому проводилась оценка излечения от ОЦ, отмечали отсутствие симптомов заболевания и нормальные показатели общего анализа мочи. Отсутствие клинической симптоматики без необходимости контроля показателей общего анализа мочи отметили 6,9% (n=167) респондентов. Из иных критериев, по которым медицинскими работниками проводилась оценка излечения от ОЦ, выбраны отрицательные результаты бактериологического посева мочи (n=27) и нормализация показателей анализа мочи по Нечипоренко (n=24), т.е. тесты, которые не рекомендованы в данной ситуации, так как лишь увеличивают бремя на систему здравоохранения.

Мероприятия по профилактике обострения ОЦ проводили 66,7% (n=1 611) медицинских работников, принявших участие в анкетировании. Среди основных рекомендаций были: «избегать переохлаждения» (n=1336), «пить достаточное количество жидкости» (n=800), «соблюдать половую гигиену» (n=913), «соблюдать курсовые приемы фитопрепаратов» (n=885).

Больше всего информации о терапии неосложненного ОЦ медицинские работники получали из методических рекомендаций — 21,3% (n=1878) и курсов непрерывного медицинского образования — 14,6% (n=1288) (рис. 6).

Рис. 6. Распределение основных источников информации для медицинских работников в зависимости от терапии острого неосложненного цистита.

При выборе терапии пациентов с ОЦ медицинские работники в большей степени ориентировались на методические рекомендации для терапевтов [19, 20] — 17,5% (n=1506), стандарты терапии Минздрава России [21] — 15,2% (n=1305) и клинические рекомендации научных обществ [22, 23] — 14,5% (n=1 251 (рис. 7).

Рис. 7. Распределение источников информации, на которые ориентируются медицинские работники при выборе терапии у пациенток с циститом.

Большинство участников исследования имеют знания об основном возбудителе острого цистита (E. coli), однако достаточно высока доля (17%) и тех, кто не смог ответить на данный вопрос. Кроме того, малая доля (1,1%) участников в качестве основного возбудителя острого цистита указали Klebsiella spp., при том что в клинической практике каждый 10-й случай заболевания вызван именно этой бактерией.

Медицинские работники в основном дали правильные ответы на вопросы о симптомах ОЦ. В то же время вызывает настороженность тот факт, что доля ответов с формулировкой «не знаю» в отношении применения спермицидных средств, способствующих развитию ОЦ (18,8%), постменопаузы как фактора риска развития осложненной ИНМП (8,3%) и мужского пола, как фактора риска, предрасполагающего к развитию осложненной ИНМП (6,9%), достаточно высока. Вызывает беспокойство и то, что такие факторы, как мужской пол, повышение температуры тела, боли в пояснице и постменопауза, участниками исследования не воспринимаются как факторы осложненной ИНМП соответственно в 66,7, 47,8, 51,3 и 38,2% случаев.

Представленные выше пробелы в знаниях в свою очередь часто становятся причинами недостаточного учета степени тяжести заболевания. Вследствие этого врачи не включают пациентов в соответствующие клиническим симптомам группы. В результате не обеспечивается правильное лечение, включая выбор противомикробного лекарственного препарата и длительность его назначения, что приводит к рецидивирующему течению заболевания, а также к развитию антибиотикорезистентности.

В доступных клинических рекомендациях отсутствуют указания об уровнях убедительности рекомендаций и достоверности доказательств исследования мочевого осадка при ОЦ (неосложненной ИНМП) у женщин. Однако, по мнению экспертов и ряда авторов учебной медицинской литературы, настоятельная рекомендация подтверждать клинический диагноз ОЦ общим анализом мочи остается неизменной. Это нашло отражение в результатах анализа реальной клинической практики: общий анализ мочи назначали 90,3% опрошенных медицинских работников, и еще 6,3% — не имели возможности такого назначения, что может свидетельствовать о потенциальном желании со стороны медицинских работников делать такой анализ при наличии условий. Согласно современным клиническим рекомендациям, при неосложненном ОЦ в качестве альтернативы общему анализу мочи может быть выполнен анализ с помощью тест-полосок (положительный тест на нитриты и лейкоцитарную эстеразу). Однако, по результатам проведенного анкетирования, данный метод исследования назначался только в 14% случаев, а более чем для 60% медицинских работников он был недоступным. Из всех участников исследования только 20% знают о нецелесообразности назначения анализа мочи по Нечипоренко пациентам с неосложненным ОЦ. Более 50% респондентов назначали нерекомендуемый бактериологический анализ мочи («посев мочи») и в 70% случаев направляли также на нерекомендуемое в рутинной практике ультразвуковое исследование.

Для лечения больных ОЦ без факторов риска осложненного течения (при условии самостоятельного лечения) антибактериальные препараты назначали 80,7% медицинских работников, а фитопрепараты — 75,6%. В каждом 4-м ответе встречалось торговое наименование лекарственного препарата. Среди антибактериальных наиболее часто назначались препараты из группы фторхинолонов², производных фосфоновой кислоты и нитрофуранов. Вместе с тем встречались и случаи назначения медицинскими работниками ампициллина, амоксициллина, ко-тримоксазола, которые не рекомендуется назначать из-за высокого уровня резистентных к ним уропатогенов, в частности E. coli. Из лекарственных препаратов первой линии терапии в соответствии с последними клиническими рекомендациями наиболее часто указывались «нитрофурантоин» и «фосфомицин», при этом фторхинолоны также заняли ведущую позицию в данном рейтинге, несмотря на то, что назначение их не рекомендуется.

Больше всего информации о терапии неосложненного ОЦ медицинские работники получали из методических рекомендаций и курсов непрерывного медицинского образования. Тем не менее, учитывая результаты анкетирования, представляется важным ставить вопросы о качестве данных источников, с одной стороны, и о выживаемости знаний — с другой.

Таким образом, полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о достаточной осведомленности медицинских специалистов в отношении неосложненной ИНМП. При этом очевидным фактом является необходимость регулярного повышения уровня знаний врачей и фельдшеров, работающих в первичном звене здравоохранения, в отношении правильного использования диагностических методов исследования и схем эффективной лекарственной терапии, предусмотренных в современных клинических рекомендациях.

Ограничения исследования. Ввиду ограничения числа медицинских работников, принявших участие в анкетировании, и особенностей, характеризующих вероятностную удобную выборку, необходимо учитывать, что результаты настоящего исследования не могут в полной мере являться отражением свойств генеральной совокупности.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.М. Драпкина, М.А. Ливзан, Р.С. Козлов, Д.А. Сычев, А.Ю. Цуканов, Р.Н. Шепель, С.А. Орлов; сбор и обработка материала — Р.Н. Шепель, С.А. Орлов; написание текста — А.Ю. Цуканов, Р.Н. Шепель, С.А. Орлов; редактирование — О.М. Драпкина, М.А. Ливзан, Р.С. Козлов, Д.А. Сычев.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Несмотря на то что данный метод исследования указан в перечне в качестве одного из основных, все респонденты, отметившие его в качестве дополнительного, ответили в базовом варианте «затрудняюсь ответить».

²Согласно клиническим рекомендациям, пациентам с неосложненным циститом не рекомендуется назначение антибиотиков группы хинолонов (фторхинолонов) не только из-за высокого уровня резистентных штаммов микроорганизмов, селекции мультирезистентных патогенов или повышенного риска Clostridium difficile-ссоциированного колита, но и из-за большого количества серьезных нежелательных побочных действий препаратов этой группы.