Торакоскопические резекционные операции при метастатическом поражении легких являются рутинными в торакальной онкохирургии. По данным некоторых авторов, подобные операции составляют 50—60% общего числа хирургических вмешательств в специализированных отделениях. До 70% из них — это органосохраняющие, экономные (атипичные) резекции легких [1, 2].

Многочисленные исследования, посвященные сравнению результатов открытых и эндоскопических операций, показали преимущества видеоассистированных торакоскопических (ВАТС) вмешательств: безопасность, небольшое число послеоперационных осложнений и хороший косметический эффект [4]. В то же время, несмотря на меньшую травматичность торакоскопических резекций легкого по сравнению со стандартными вмешательствами, необходимость дренирования плевральной полости как завершающего этапа операции редко оспаривается торакальными хирургами.

В последние годы многие аспекты периоперационного ведения пациентов подвергаются переосмыслению в рамках концепции ранней послеоперационной реабилитации, которая основана на внедрении так называемых стандартизированных протоколов ускоренного восстановления (ПУВ, «фаст-трэк») [3]. Одним из ключевых положений ПУВ является переход от рутинного к индивидуализированному применению катетеров, зондов, дренажей. После знакомства с результатами ретроспективного исследования, опубликованными коллективом авторов под руководством A. Watanabe в 2004 г. [8], мы решили иначе взглянуть на необходимость дренирования плевральной полости после небольших по объему резекционных операций на легких. Авторы исследования не обнаружили значимой разницы в частоте раннего и позднего пневмоторакса, в степени болевого синдрома и послеоперационном койко-дне при установке и без установки плеврального дренажа после ВАТС-клиновидной резекции легкого в двух клинически равнозначных группах, в которых было 34 и 42 пациента соответственно. Схожие результаты, но уже в проспективном рандомизированном контролируемом исследовании получили H. Luckraz и соавт. в 2007 г. [6]. По их данным, клинически значимых осложнений не было в группе из 30 пациентов, которым не устанавливали дренаж в плевральную полость после резекции легкого с целью биопсии, однако в этих наблюдениях достигли уменьшения длительности послеоперационного пребывания в клинике.

С учетом того, что объем резецируемой паренхимы легкого при клиновидной резекции или биопсии нередко сопоставим с объемом препарата при резекции по поводу метастатического поражения легкого, объектом нашего исследования явилась именно эта группа пациентов.

В наше проспективное исследование были включены 10 пациентов (3 мужчин и 7 женщин) с солитарными или единичными метастазами в легкие. Возраст больных от 32 до 73 лет (в среднем 53,8 года).

У 2 пациентов было по 2 метастатических очага в оперируемом легком, у остальных отмечено солитарное метастатическое поражение легкого. У всех пациентов, по данным КТ, очаги располагались на периферии ткани легкого на расстоянии не более 3 см от висцеральной плевры. В качестве контрольной группы мы отобрали из нашей проспективно заполняемой базы данных 10 пациентов с метастатическим поражением легких, у которых послеоперационный период сопровождался дренированием и активной аспирацией плевральной полости.

Предоперационное обследование всех пациентов включало наряду с лабораторными и функциональными тестами МСКТ органов грудной клетки.

Методика проведения операций также была стандартизирована. Все операции проведены на фоне селективной (однолегочной) вентиляции легких. Положение пациента на здоровом боку с подложенным ретракционным валиком, рука со стороны операции отводится на подставке к голове. Используем два монитора, расположенных друг против друга по обеим сторонам от пациента. Перед разрезом кожи проводим инфильтрационную анестезию в местах установки торакопортов 0,5% раствором ропивакаина с целью снижения послеоперационной боли и более эффективной реабилитации пациентов.

Первый порт устанавливаем по передней подмышечной линии в пятом межреберье, еще два порта — под контролем зрения в седьмом межреберье по средней и в шестом межреберье по задней подмышечным линиям. После ревизии органов грудной клетки выполняем аппаратную резекцию легкого с патологическим образованием в пределах здоровых тканей и удаление препарата из плевральной полости в контейнере. Необходимым этапом для оценки герметичности механического шва мы считаем заполнение плевральной полости стерильным физиологическим раствором и проведение вентиляционной (воздушной) пробы. После санации в плевральную полость до ее купола через задний троакарный вкол устанавливаем дренажную трубку диаметром 24 Fr (8 мм). Под визуальным контролем проводим расправление легкого, после чего торакоскоп удаляем, а передний и средний троакарные вколы послойно ушиваем. Остаточный воздух из плевральной полости эвакуирует хирург с помощью активной аспирации. Анестезиолог продолжает вентиляцию до достижения нормативных показателей дыхательного объема и давления на вдохе, что предупреждает развитие ателектазов. После достижения герметичности и при полном отсутствии сброса воздуха удаляем ранее установленный дренаж с последующим ушиванием троакарного вкола и окончательным созданием герметичности плевральной полости. Пациента экстубируют на операционном столе и переводят в палату пробуждения.

Обзорную рентгенографию органов грудной клетки в вертикальном положении больного выполняем через 2 ч после операции и на следующие сутки.

Применение методики послеоперационного ведения без дренажа было успешным у всех 10 пациентов. Интраоперационно дополнительного укрепления механического шва не потребовалось ни в одном наблюдении. Мы отметили незначительное увеличение длительности операции, обусловленное необходимостью эвакуации остаточного воздуха. В среднем продолжительность операции составила 52 мин. Кровопотеря у всех пациентов отсутствовала.

При рентгенологическом исследовании в первые часы и в 1-е сутки послеоперационного периода мы не отметили пневмо- и/или гидроторакса ни у одного пациента. Послеоперационных осложнений со стороны других органов и систем не было отмечено. Только у одного пациента боль в области операции потребовала введения трамадола. Средний срок послеоперационного пребывания пациентов в стационаре составил 3 сут (медиана 2 сут). Течение послеоперационного периода после выписки прослежено у всех пациентов, случаев повторной госпитализации не было.

Современный уровень развития хирургии и анестезиологии позволяет по-новому взглянуть на многие устоявшиеся догмы периоперационного ведения пациентов. Анализируя статьи отечественных и зарубежных авторов, посвященных применению ПУВ в различных областях хирургии, стоит отметить, что в торакальной хирургии широко обсуждается возможность проведения резекционных операций на легких без значимой подготовки в день госпитализации с ранним переводом пациентов на амбулаторное ведение [5]. По данным M. Gosh-Gastidar и соавт. [7], выполнение диагностической медиастиноскопии, ВАТС-биопсии легкого и ВАТС-плевродеза без установки дренажа оказалось успешным у 84 из 90 пациентов в рамках стационара одного дня. Шесть пациентов были позднее госпитализированы в разные сроки в связи с отклонениями от гладкого течения послеоперационного периода.

Полученный нами опыт позволяет задуматься о возможности контролируемых сравнительных исследований, посвященных оценке результатов бездренажного ведения пациентов после резекции легкого небольшого объема. Преимуществами этой методики мы считаем возможность проводить более раннюю активизацию и реабилитацию пациентов в связи с уменьшением выраженности послеоперационного болевого синдрома. Потенциально использование этой методики способно не только повысить удовлетворенность пациента проведенной операцией, но и сократить длительность пребывания в стационаре до 1 дня. Окончательный ответ на вопрос о показаниях к применению такого метода, его безопасности и эффективности могут дать лишь хорошо спланированные многоцентровые рандомизированные исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: yadutarus@me.com;
orcid: http://orcid.org/0000-0002-2688-345X