По частоте метастазирования в различные органы легкие занимают 3-е место среди 16 типов солидного рака [1]. Успехи в лечении первичных опухолей с последующим динамическим наблюдением привели к увеличению частоты выявления метастазов в легких, в том числе единичных и солитарных. Поэтому проблема лечения метастазов в легких является актуальной и имеет большое практическое значение.
Если при множественных метастазах в легких лечебная тактика лекарственной терапии не подвергается сомнению, то при солитарных и единичных метастазах до сих пор нет единого подхода к выбору варианта лечения. При солитарных метастазах, как правило, предлагают хирургический вариант лечения.
Несмотря на 10%-й риск развития послеоперационных осложнений, в ряде работ как отечественных, так и зарубежных авторов достоверно продемонстрировано увеличение пятилетней выживаемости у пациентов после удаления как солитарных, так и единичных метастазов [2, 3].
Лучевая терапия, как и хирургическое лечение, — метод локального противоопухолевого воздействия. В последнее 10-летие активно обсуждается вопрос применения лучевой терапии при метастатическом поражении легких. Актуальность подобного обсуждения подчеркивает тот факт, что, несмотря на расширение показаний к хирургическому вмешательству при метастазах в легких, операцию выполняют не более чем у 10% больных с метастазами. В то же время современные ускорительные комплексы позволяют подводить высокие разовые и суммарные дозы к очагу, по онкологической эффективности сравнимые с результатами хирургического лечения.
Отдельной проблемой, требующей решения, является лечение пациентов с метастазами рака легкого в легких после проведенного хирургического или комбинированного лечения по поводу первичной опухоли особенно в клинических ситуациях, когда резервы дыхания практически исчерпаны.
В таких случаях оправдана стереотаксическая лучевая терапия (СТЛТ), которая позволяет надеяться на высокие показатели локального контроля и минимизировать риск повреждения окружающих здоровых тканей. СТЛТ может быть проведена как при солитарных, так и при единичных метастазах, что расширяет возможности лечения данной категории пациентов. Следовательно, выбор метода лечения метастатического поражения легких должен быть основан на мультидисциплинарной оценке индивидуального подхода к каждому пациенту.
Таким образом, разработка и внедрение единого алгоритма лучевого лечения и ведения пациентов с метастазами в легких, а также возможность рассмотрения применения лучевой терапии как альтернативного варианта радикального лечения — актуальное направление современной онкологии.
В последнее 10-летие появилось достаточное число публикаций, посвященных СТЛТ при метастатическом поражении легких. Так, например, Y. Norihisa и соавт. [4] сообщили о результатах лечения 34 пациентов с солитарными и единичными метастазами в легких, которым была подведена разовая очаговая доза (РОД) 12 Гр с суммарной очаговой дозой (СОД) 48—60 Гр. При медиане наблюдения 27 мес показатели двухлетнего локального контроля составили 90%, общей выживаемости — 84%.
В исследовании J.J. Nuyttens и соавт. [5] режим фракционирования подбирали в зависимости от размера и локализации метастаза. Очаг более 3 см в периферической зоне получил 60 Гр за 3 фракции, а до 3 см — 30 Гр за 1 фракцию. Очаг в центральной зоне — 60 Гр за 5 фракций, или 56 Гр за 7 фракций. При медиане наблюдения 36 мес показатель двухлетнего локального контроля при центрально-расположенных метастазах составил 100%, при периферических (3 фракции по 20 Гр) — 90%, при однократном подведении 30 Гр — 74%, что косвенно подтверждает целесообразность фракционирования при СТЛТ.
В исследовании G. Virbel и соавт. [6] анализировали результаты эффективности СТЛТ в РОД 20 и 7,5 Гр, подведенной за 3 и 8 фракций (СОД 60 Гр). При медиане наблюдения 20,3 мес показатели двухлетней общей выживаемости и локального контроля составили 69,7 и 85,1%.
Таким образом, анализ литературы показывает актуальность разработки новых подходов к реализации методик СТЛТ при метастазах в легких и демонстрирует необходимость дальнейшего изучения данной темы.
Цель исследования — улучшить результаты лечения и качество жизни больных с солитарными метастазами в легких, признанных функционально неоперабельными.
Материал и методы
В отделении лучевой терапии МНИОИ им. П.А. Герцена 45 пациентам в возрасте от 27 лет до 81 года была проведена СТЛТ по методике гипофракционирования дозы с синхронизацией дыхания (АВС).
В работу были включены пациенты:
— с солитарными метастазами в легких;
— с диаметром мишени 5 см и менее.
Все пациенты по тем или иным причинам были признаны неоперабельными.
Локализация первичной опухоли в легких у 21 (47%) пациента, в желудочно-кишечном тракте у 8 (18%), в молочной железе у 4 (9%), в шейке матки у 3 (7%), меланома кожи диагностирована у 3 (7%), локализация в орофарингеальной зоне установлена у 2 (4%), саркома мягких тканей — у 2 (4%), локализация в мочеполовой системе — у 2 (4%) (табл. 1). Гистологическим вариантом основного заболевания была аденокарцинома у 21 (47%) пациента, плоскоклеточный рак диагностирован у 13 (29%), меланома — у 3 (7%), саркома — у 3 (7%), протоковый рак — у 2 (4%), мелкоклеточный, дольковый рак и семинома — по одному (2%) пациенту (табл. 2).
Таблица 1. Локализация первичной опухоли
| Локализация | Количество больных | |
| абс. | % | |
| Легкие | 21 | 47 |
| Желудочно-кишечный тракт | 8 | 18 |
| Молочная железа | 4 | 9 |
| Шейка матки | 3 | 7 |
| Меланома кожи | 3 | 7 |
| Орофарингеальная зона | 2 | 4 |
| Саркома мягких тканей | 2 | 4 |
| Мочеполовая система | 2 | 4 |
| Всего | 45 | 100 |
Таблица 2. Гистологическая структура опухолей
| Вид опухоли | Количество больных | |
| абс. | % | |
| Аденокарцинома | 21 | 47 |
| Плоскоклеточный рак | 13 | 29 |
| Меланома | 3 | 7 |
| Саркома | 3 | 7 |
| Протоковый рак | 2 | 4 |
| Мелкоклеточный рак | 1 | 2 |
| Дольковый рак | 1 | 2 |
| Семинома | 1 | 2 |
| Всего | 45 | 100 |
Перед лечением все пациенты проходили обязательное обследование, которое включало бронхоскопию, спирометрию, КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием, ПЭТ-КТ. На I этапе предлучевой подготовки проводили подбор индивидуальных параметров объема вдоха и длительности задержки дыхания. Оптимально для сеанса облучения с активным контролем дыхания (ABC) установить 70—80% от максимального объема вдоха и время задержки дыхания на 20—25 с. В соответствии с определенными параметрами проводили КТ-топометрию на вдохе. После определения изоцентра на станции планирования оконтуривали мишень и критические органы. В соответствии с принципами СТЛТ объем опухолевого очага GTV (gross tumor volume) соответствовал клиническому объему CTV (clinical target volume). Планируемый объем (PTV — planning target volume) формировали с отступом от CTV + 3 мм. Система ABC позволяет контролировать положение мишени при проведении СТЛТ. Предписание покрытия объема PTV 95—100% изодозой являлось обязательным условием для расчета дозиметрического плана облучения. Лучевую нагрузку на критические органы и структуры считали допустимой, если она не превышала пределы толерантности QUANTEC. Перед каждым сеансом СТЛТ в условиях ABC проводили объемную визуализацию положения мишени (использовали подвижный киловольтный пучок с трехмерной реконструкцией (XVI). При необходимости выполняли коррекцию положения пациента в 6 плоскостях и проводили сеанс облучения с контролем дыхания пациента (ABC).
При расположении мишени в периферической зоне РОД 15 Гр, СОД 45 или 60 Гр. При расположении мишени в центральной зоне (в пределах 2 см от трахеи и главного бронха) РОД 8 или 10 Гр подводили до СОД 30 или 40 Гр (табл. 3). По объему PTV до 30 см3 — 82,2%, PTV более 30 см3 — 17,8%. В процессе лечения осложнений не было.
Таблица 3. Режимы фракционирования
| Расположение мишени в легком | ||||||||
| периферическая зона легкого | центральная зона легкого | |||||||
| РОД | СОД | количество больных | РОД | СОД | количество больных | |||
| абс. | % | |||||||
| абс. | % | |||||||
| 15 | 60 | 13 | 37,1 | 8 | 40 | 6 | 60 | |
| 15 | 45 | 22 | 62,9 | 10 | 30 | 4 | 40 | |
| Всего | 35 | 100 | Всего | 10 | 100 | |||
После завершения курса лучевой терапии в соответствии с разработанным алгоритмом все пациенты проходили обязательное контрольное обследование. Для оценки степени выраженности лучевого пневмонита выполняли контрольные КТ органов грудной клетки через 1, 3, 6, 9 мес. Оценку эффективности проведенной СТЛТ проводили на основании результатов ПЭТ-КТ через 3, 6, 9, 12 мес с последующим контролем 2 раза в год.
Результаты
По данным КТ органов грудной клетки, проведенной в рамках протокола клинического исследования, после завершения СТЛТ пневмонит 1-й степени был выявлен у 11 (24,4%) больных. Других лучевых реакций отмечено не было. Какой-либо зависимости частоты развития пневмонита от объема PTV и режима фракционирования выявить не удалось. Однако, несмотря на относительно строгие интервалы динамического наблюдения, после проведения СТЛТ пневмонит 1-й степени у 11 больных выявлялся в различные сроки наблюдения: у 2 больных через 1 мес, у 8 — через 3—6 мес и у 1 — через 9 мес. Пневмонит 1-й степени не имеет клинических проявлений и не требует специального лечения. Объяснения различных сроков развития лучевого пневмонита в настоящее время у нас нет.
Полная резорбция метастатического очага наблюдалась у 35 (77,8%) больных, частичная резорбция опухоли — у 10 (22,2%). При медиане наблюдения 38,9 мес показатели одно- и трехлетнего локального контроля составили 100 и 92% соответственно. Однолетняя общая выживаемость была 95,6%, 3-летняя — 68,9%.
Заключение
Улучшение результатов лечения больных с метастазами в легких, признанных функционально неоперабельными, является востребованной задачей современной онкологии.
Основываясь на результатах, полученных в рамках нашего исследования, высокий локальный контроль и отсутствие значимых осложнений свидетельствуют о возможности применения СТЛТ в клинической практике. Наш первый опыт показывает, что СТЛТ является эффективным методом лечения у больных с солитарными метастазами в легких.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.В. Черниченко
Сбор и обработка материала — И.А. Мещерякова, В.А. Герасимов, К.М. Магомедова, М.Ю. Перфильева
Дозиметрические планы и статистическая обработка — Р.Н. Плавник, К.М. Магомедова
Написание текста — К.М. Магомедова
Редактирование — А.В. Черниченко, О.В. Пикин, В.В. Старинский
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.