Воспалительные миофибробластические опухоли (воспалительные псевдоопухоли) ― группа крайне редко встречающихся новообразований, которые могут развиваться практически в любом органе, но чаще всего поражают легкие, печень, брюшину, реже ― желудок, кишечник, молочную железу и крайне редко ― внепеченочные желчные протоки [1, 2]. Симптомы могут быть разнообразными и зависят от локализации новообразования. Встречается данное заболевание обычно у детей и в молодом возрасте (до 20 лет) [3]. Согласно Международной классификации болезней для онкологии (ICD-0), воспалительные псевдоопухоли (код 8825/1) относят к группе фиброматозных неоплазий с пограничным или неопределенным поведением, т. е. они не являются однозначно злокачественными или доброкачественными новообразованиями [4]. Данная статья посвящена редкому клиническому наблюдению ― воспалительной миофибробластической опухоли (ВМО) общего желчного протока.

Пациент Х., 35 лет, поступил в РНЦХ через 6 мес после начала заболевания с жалобами на наличие полного наружного желчного свища. С конца сентября 2016 г. появилась и стала нарастать механическая желтуха. Обследован по месту жительства, выявлены признаки билиарной гипертензии, заподозрено наличие объемного образования в головке поджелудочной железы. 07.10.16 выполнена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, папиллотомия, стентирование общего желчного протока (ОЖП). В связи с неадекватным функционированием билиарного стента 08.10.16 выполнена лапаротомия, холедохотомия, удаление стента, дренирование холедоха по Керу. Желтуха разрешилась. Для дальнейшего обследования и лечения был направлен в Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского.

При поступлении ― состояние удовлетворительное, температура тела, витальные функции и основные лабораторные показатели, онкомаркеры (СА 19−9, РЭА) в пределах нормы. По дренажу ОЖП выделяется 400―700 мл желчи в сутки. При фистулографии ОЖП расширен до 2 см на протяжении 5 см, в его дистальном отделе определяется объемное образование, заполняющее весь просвет, контрастное вещество свободно попадает в двенадцатиперстную кишку, ширина терминального отдела 5―6 мм. Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости выявила в просвете дистальной части ОЖП узловое образование диаметром 12―13 мм и протяженностью до 20 мм, равномерно накапливающего контрастное вещество; желчный пузырь, поджелудочная железа, печень ― без особенностей (рис. 1).

Операция: резекция внепеченочных желчных протоков от уровня слияния долевых желчных протоков до супрапапиллярного отдела с частичной резекцией паренхимы верхней трети головки поджелудочной железы; желчеотток восстановлен путем гепатикоеюностомии на отключенной по Ру петле тонкой кишки. Интраоперационно: печень нормальных размеров, обычного цвета, без очаговых образований. Выполнена типичная холецистэктомия от дна. Дренаж Кера удален. Холедох пересечен. При осмотре общего печеночного протока (ОПП) по передней стенке определяются разрастания полипообразной ткани до области слияния долевых желчных протоков. Выполнена резекция ОПП до зоны конфлюэнса, материал отправлен на срочное гистологическое исследование (результат: грануляционная ткань с воспалительной инфильтрацией, опухолевого роста не выявлено). Дистальная часть холедоха отделена от головки поджелудочной железы, рассечена. При осмотре в дистальной части холедоха по задней стенке определяется образование на широком основании, плотной консистенции, с ровной поверхностью, состоящее из двух частей 1,8×1,3 и 1,0×0,7 см, распространяющееся до устья большого дуоденального соска (БДС). Выполнена резекция дистального отдела холедоха вместе с новообразованием до устья БДС с частичной резекцией прилегающей паренхимы головки поджелудочной железы, материал направлен на срочное гистологическое исследование (результат: злокачественного роста не выявлено). Культя дистального отдела холедоха ушита. Учитывая отсутствие злокачественного роста при срочном гистологическом исследовании, принято решение об ограничении операции вышеназванным объемом.

При гистологическом исследовании макропрепарат представлен участком ОЖП протяженностью 3,5 см, в просвете которого имеются 2 фрагмента плотной бурой ткани 1,5×0,8×0,5 см и 2×1×0,6 см, местами с беловатыми участками, на разрезе бледно-розовые с белесыми участками; при микроскопическом исследовании обнаружен распространенный склероз с наличием очагово-диффузной инфильтрации лимфоцитами с примесью эозинофильных лейкоцитов; в проксимальной и дистальной линии резекции желчного протока определяется грануляционная ткань с воспалительной инфильтрацией без злокачественного опухолевого роста. Плановое гистологическое и иммуногистохимическое исследование: доброкачественное образование дистального отдела общего желчного протока, состоящее из фиброзной и грануляционной ткани, с очаговой пролиферацией фибробластов, очаговой выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, миксоматозом стромы. Заключение: гистологическая картина и иммунофенотип ВМО (ICD-0 code 8825/1) (см. рис. 3, 4).

Течение послеоперационного периода на 2-е сутки осложнилось внутрибрюшным кровотечением, источником которого явились ветви верхней панкреатодуоденальной артерии в зоне резецированной ткани головки поджелудочной железы; выполнена релапаротомия и остановка кровотечения. С 4-х суток по контрольному дренажу от области головки поджелудочной железы отмечено поступление панкреатического сока в объеме 20―50 мл/сут, на фоне консервативной терапии неполный наружный панкреатический свищ закрылся самостоятельно. В удовлетворительном состоянии пациент выписан на 16-е сутки после операции.

Первые описания воспалительных псевдоопухолей встречаются с начала XX века (P. Lewis, 1937) и касаются поражения глазной орбиты [5]. Этиология заболевания до настоящего времени не установлена. Некоторые исследователи считают воспалительную псевдоопухоль истинным новообразованием, другие ― реакцией иммунной системы на воздействие инфекционных и неинфекционных агентов. Отмечена определенная связь между возникновением воспалительной псевдоопухоли и наличием бактериальных и вирусных инфекций (например, Mycobacterium avium, Epstein―Barr virus, E. coli и др.), а также перенесенными ранее хирургическими операциями на органах брюшной полости, травмами, лучевой терапией [6]. В некоторых случаях прослеживается корреляция с IgG4-ассоциированными заболеваниями, к которым, например, относятся аутоиммунный панкреатит, склерозирующий холангит и др. Почти в 60% случаев воспалительных псевдоопухолей выявляют перестройку в участке 2p23 хромосомы, где расположен ген ALK, отвечающий за синтез ALK-рецепторной тирозинкиназы, что в конечном итоге приводит к нарушению дифференцировки и процессов апоптоза клетки [7]. При гистологическом исследовании такие опухоли представлены воспалительным инфильтратом, состоящим из коллагеновых волокон с фибробластами и миофибробластами, веретенообразных и плазматических клеток, лимфоцитов, эозинофилов и макрофагов [8].

Поражение желчных протоков встречается крайне редко. В доступной отечественной и англоязычной литературе по поводу ВМО желчных протоков встречаются не более 20 описаний единичных клинических наблюдений (см. таблицу).

Основным методом лечения воспалительных миофибробластических опухолей внепеченочных желчных протоков является хирургический. Обращает на себя внимание значительная вариация объема операции ― от ограниченной резекции желчного протока до «масштабной» резекции печени с внепеченочными желчными протоками и панкреатодуоденальной резекции (см. таблицу). Обусловлено это чрезвычайной сложностью дифференциальной диагностики заболевания и злокачественных опухолей. Ультразвуковые, компьютерно-томографические и магнитно-резонансные характеристики воспалительных псевдоопухолей вариабельны и неспецифичны, вероятно, из-за значительной степени фиброзных и клеточных инфильтративных компонентов в составе опухоли [21]. В работе M. Patnana и соавт., такие опухоли даже получили образное название «великого подражателя» («great mimicker») [22]. Клинические проявления и характеристики воспалительных псевдоопухолей в виде механической желтухи и холангита, наличия внутрипротоковых тканевых масс и инфильтрации стенок желчного протока очень схожи с таковыми при холангиокарциноме [11, 20]. В связи с этим правильный окончательный диагноз нередко удается поставить только после операции. До этого момента невозможность полностью исключить злокачественную природу заболевания заставляет хирургов выполнять большие по объему операции, руководствуясь онкологическими принципами. В литературе встречаются сообщения о регрессе опухоли на фоне применения стероидных гормонов, антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов [23].

Отдаленный прогноз заболевания расценивается как благоприятный. Местный рецидив возникает крайне редко, чаще описывают возникновение воспалительной псевдоопухоли в других органах. Вопрос о том, являются ли подобные ситуации истинным рецидивом/метастазом или представляют собой формирование опухоли de novo на фоне иммунной реакции организма, в том числе и на операционную травму, остается открытым [24]. Принимая во внимание потенциальную эффективность стероидных гормонов в лечении воспалительных псевдоопухолей, эту возможность в некоторых ситуациях можно рассматривать в качестве метода выбора при лечении рецидива заболевания [23]. Описаны случаи спонтанного регресса верифицированной ВМО средостения, что теоретически подтверждает ее воспалительную природу [25].

В представленном клиническом наблюдении заболевание манифестировало неспецифическими проявлениями безболевой механической желтухи, что заставило в первую очередь заподозрить наличие злокачественного новообразования гепатобилиарной области. Желтуха была разрешена путем наружного дренирования внепеченочных желчных протоков. Методы визуализации выявили тканевые массы в просвете ОЖП без каких-либо специфических характеристик. В отличие от многих других клинических наблюдений незлокачественную природу удалось определить на дооперационном этапе по результатам эндоскопической трансдуоденальной биопсии после предварительной баллонной дилатации большого дуоденального соска, обеспечившей адекватный доступ к внутрипросветному образованию желчного протока. Предоперационная предварительная гистологическая верификация диагноза дала возможность планировать оперативное вмешательство в ограниченном объеме (резекция внепеченочных желчных протоков). Небольшая резекция паренхимы головки поджелудочной железы, с одной стороны, позволила резецировать желчный проток в пределах неизмененных тканей, а с другой ― стала причиной послеоперационных осложнений (внутрибрюшное кровотечение, панкреатический свищ). Окончательная верификация диагноза была произведена на основании результатов иммуногистохимического исследования операционного материала.

Предпринимаются попытки выявления маркеров агрессивного поведения воспалительных псевдоопухолей. В работе J. Hussong и соавт., изучавших морфологические и генетические особенности этого заболевания различных локализаций, показано, что частота рецидивирования составляет 25%, а в 8% случаев описана его злокачественная трансформация [26]. Авторы предположили, что наличие ганглиоподобных клеток, экспрессия p53 и анеуплоидия связаны с более агрессивным течением патологического процесса. По данным C. Coffin и соавт., экспрессия ALK может являться благоприятным прогностическим признаком [27].

Таким образом, ВМО различной локализации, хотя и редко, но могут встречаться в практике врача, маскируясь под злокачественные новообразования. В частности, ВМО желчных протоков очень напоминает холангиокарциному. Основным методом лечения подобных состояний является хирургический. Учитывая потенциально доброкачественный характер ВМО, дооперационная гистологическая верификация крайне важна для планирования операции, она дает возможность сократить объем хирургического вмешательства, соблюсти принцип обоснованного органосохранения и уменьшить риск послеоперационных осложнений. При ВМО внепеченочных желчных протоков адекватным объемом операции является резекция протоков с билиобилиарным или билиодигестивным анастомозом. При невозможности дооперационной верификации диагноза большое значение приобретает срочное интраоперационное гистологическое исследование. Потенциальный риск озлокачествления, рецидивирования и метастазирования ВМО определяют необходимость длительного мониторинга пациентов. При полной уверенности в диагнозе возможно проведение консервативной терапии с использованием глюкокортикостероидных препаратов, как в случае первичного выявления опухоли, так и при ее рецидиве.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: bagmetn@mail.ru