Несмотря на значительные достижения хирургии, иммунологии, микробиологии, биохимии, расширившие знания о патогенезе, этиологии и клинике хирургической инфекции, число пациентов с гнойными заболеваниями мягких тканей неуклонно растет [1—3]. Инфицированные длительно незаживающие раны наблюдаются у 5% лиц пожилого возраста и у 1—2% трудоспособного населения. У 70% больных инфицированные длительно незаживающие раны развиваются на фоне хронической венозной недостаточности (ХВН). В России варикозная болезнь нижних конечностей диагностируется более чем у 35 млн человек. Около 15% из них имеют трофические изменения кожных покровов и раны, осложненные вторичной инфекцией [1, 2, 5]. Длительно незаживающие раны конечностей также представляют собой значимую социально-экономическую проблему, поскольку больные ХВН, осложненной вторично инфицированными трофическими язвами, рано выходят на пенсию и прекращают трудовую деятельность. Кроме того, лечение таких пациентов требует высокого профессионализма и терпения лечащих врачей и значительных материальных затрат. Патогенетически обоснованным и радикальным методом лечения этого заболевания, позволяющим снизить гидростатическое давление на стенки вен, является хирургическое вмешательство. В настоящее время в крупных клиниках России внедрены высокотехнологичные варианты оперативного лечения ХВН. Однако у многих больных оперативное лечение невозможно, поэтому необходимость разработки консервативных методов лечения ХВН растет [4, 6, 7].

К перспективным методам консервативной терапии ХВН, осложненной длительно незаживающими трофическими язвами, безусловно, относится локальная и системная озонотерапия, позволяющая восстановить окислительно-восстановительный потенциал организма и усилить регенерацию тканей [8, 9].

Медицинский озон в лечебно-профилактических целях как метод немедикаментозной терапии на Западе используется более 100 лет. Благодаря фундаментально прикладным исследованиям, проводимым в России, озон пережил второе рождение и применяется в лечебных учреждениях многих регионов России. Озонотерапия отличается широким спектром неспецифического воздействия при атеросклерозе, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, заболеваниях органов дыхания, пищеварения, кожно-венерологических, хирургических, акушерско-гинекологических и неврологических болезнях.

Накопленный опыт позволяет сделать вывод, что озонотерапия проста в применении, хорошо переносится пациентами, практически не оказывает побочного действия и характеризуется высокой медико-социальной и экономической эффективностью [4, 6, 9].

В то же время до сих пор не решены вопросы контроля эффективности проводимого лечения, направленные на индивидуальную оценку доз и способов введения озона и оценку возможности сочетания озона с физическими методами местного воздействия на процессы ранозаживления. С этой целью представляет интерес изучение функциональных свойств нейтрофилов, приобретенные дисфункции которых имеют важное значение в патогенезе заболеваний и влияют на течение и исход гнойно-септических осложнений. В настоящее время роль нейтрофилов в защите организма от возбудителей инфекции считается доказанной. В основе этого процесса лежат хемотаксис, адгезия, фагоцитоз и уничтожение микроорганизмов. Кроме того, нейтрофилы участвуют в выделении активных форм кислорода, оказывающих деструктивное действие на мембраны. Состояние «респираторного взрыва», развивающегося при взаимодействии с объектами фагоцитоза, отражает хемилюминесцентная активность (ХЛА) нейтрофилов. Анализ ХЛА позволяет оценить механизмы воспалительного процесса, его регуляцию и ответную реакцию на лечение [7, 10—12].

Безусловно, разработка и внедрение новых комбинированных подходов в озонотерапии, с использованием которых лечение ран на фоне ХВН в условиях вторичного инфицирования стало более эффективным, и оценка результатов такого лечения представляются перспективными.

Цель исследования — оценка эффективности комплексного применения озонотерапии, ультразвука и криотерапии у больных с инфицированными и гнойными ранами на фоне ХВН на основе анализа ХЛА нейтрофилов.

Под наблюдением находились 127 больных (78% женщин и 22% мужчин) в возрасте от 26 до 75 лет, которым в анамнезе была выполнена операция по ликвидации горизонтального и вертикального венозного рефлюкса и патологического перфорантного сброса. Критерием включения в исследование послужило наличие у пациентов инфицированных и гнойных ран нижних конечностей на фоне ХВН IV—VI клинического класса по классификации СЕАР. Причиной ХВН у 58,9% больных была варикозная болезнь продолжительностью 19,4±2,1 года, у 41,1% — посттромбофлебитическая болезнь длительностью 12,3±2,4 года. Из исследования исключены больные с ишемией нижних конечностей IIa—IV стадии по А.В. Покровскому, больные с синдромом диабетической стопы на фоне сахарного диабета I и II типа, онкологические больные, беременные и больные хроническими соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации.

В зависимости от вида выбранного лечения больных разделили на три группы. В 1-ю группу (контроль) вошли 44 пациента, которые получали базисную консервативную терапию и традиционное лечение инфицированных ран. Базисная терапия включала препараты, улучшающие микроциркуляцию и тонус венозной сетки, трофику тканей, а также реологические свойства крови. При наличии аллергических и атипичных дерматитов назначали блокаторы гистаминовых рецепторов 1-го или 2-го поколения. При наличии острого воспаления в ране с учетом антибиотикорезистентности полученных штаммов назначали цефалоспорины 3-го и 4-го поколения. Все больные принимали поливитамины с микроэлементами. Больным 2-й и 3-й групп традиционную терапию дополняли системной озонотерапией, методика которой описана в [8].

Местное лечение ран у больных контрольной группы зависело от фазы раневого процесса и состояло из хирургической обработки раны, ее санации. В первую фазу раневого процесса использовали повязки, обладающие гипертоническими свойствами, во вторую — мазь Актовегин. В качестве раневого покрытия использовали повязки Воскопран.

Больным 2-й группы (n=41) наряду с традиционным ведением раневого процесса рану обрабатывали озонокислородной смесью и ультразвуком. В первую фазу раневого процесса для проведения ультразвуковой процедуры применяли озонированную дистилированную воду, во вторую — озонированное масло.

У больных 3-й группы (n=42) при местном лечении ран использовали озонотерапию, ультразвук и криогенную стимуляцию.

Для оценки степени интоксикации и состояния защитных сил организма опеределяли хемилюминесценцию (ХЛ) нейтрофилов периферической крови по методу De Sole и др. В качестве индуктора дыхательного взрыва использовали люминол и люциноген. Определяли максимальное значение интенсивности ХЛ, вычисляли площадь кривой ХЛ (S) и время выхода на максимум интенсивности (Tmax).

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы Statistica 6.1. Для оценки нормальности распределения использовали критерий Шапиро—Уилка (W). В случае если распределение признака не отличалось от нормального, для описания использовали среднее и стандартное отклонение (М±σ), сравнение проводили с помощью параметрических методов статистики, предварительно оценивая равенство дисперсии с помощью критерия Левена.

При неравенстве дисперсий в случае нормального распределения и при распределении, отличном от нормального, использовали метод Краскела—Уоллиса (Kruskel—Wallis). Если принималась альтернативная гипотеза о различии групп, их попарно сравнивали с помощью t-критерия Стьюдента (в случае равных дисперсий при нормальном распределении) или критерия Манна—Уитни (U-test) (при распределении, отличном от нормального, и в случае неравных дисперсий при нормальном распределении). Для выявления статистически значимых различий в одной группе на разных сроках наблюдения использовали ранговый дисперсионный анализ по Фридмену (Friedman ANOVA). Если принимали альтернативную гипотезу о различии групп, их попарно сравнивали с помощью t-критерия Стьюдента для зависимых групп (в случае равных дисперсий при нормальном распределении) или с помощью критерия Вилкоксона (Wilcoxon) (при распределении, отличном от нормального, и в случае неравных дисперсий при нормальном распределении). Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Динамика течения раневого процесса у больных была разной и зависела от используемого метода лечения. При стандартном алгоритме лечения уменьшение боли в ране отмечали к 8-м суткам. Краевая эпителизация появлялась к концу 2-й недели. У больных 2-й группы временной болевой промежуток сокращался до 4,3±0,4 сут, а у больных 3-й группы до 3,1±0,6 сут. Значительно раньше у больных, получавших комплексную терапию, появлялась и краевая эпителизация. Так, у больных 3-й группы признаки краевой эпителизации появились в среднем на 6,2±1,1-е сутки. Таким образом, при комплексном лечении больных, включающем аутогемотерапию озоном и обработку раны озоном и ультразвуком с использованием криотерапии, результаты были значительно лучше, чем в группе сравнения.

Поскольку нейтрофильные гранулоциты активно участвуют в реализации воспалительного процесса любого уровня интенсивности, а нейтрофильная инфильтрация является неотъемлемой составляющей воспалительного процесса, мы решили проанализировать ХЛА нейтрофильных гранулоцитов крови у больных ХВН, осложненной инфицированными, длительно незаживающими ранами, в зависимости от выбранного метода лечения.

У больных инфицированными длительно незаживающими ранами практически в 2 раза была повышена как спонтанная, так и индуцированная люминолом и люцигенином ХЛ нейтрофилов периферической крови и увеличена площадь под кривой, однако время выхода реакции на пик статистически значимо не отличалось от такового у здоровых (табл. 1).

Статистически значимых изменений при анализе показателей ХЛ нейтрофилов в группах больных с длительно незаживающими гнойными ранами на фоне ХВН на начало лечения не выявлено (см. табл. 1). Следовательно, группы больных, вошедших в исследование, были сопоставимы не только по полу, возрасту и заболеванию, на начало лечения они были сопоставимы и по показателям ХЛА нейтрофилов. Таким образом, у больных ХВН, осложненной инфицированными ранами, наблюдается высокий уровень синтеза активных как первичных, так и вторичных форм кислорода, деструктивно действующих на мембраны клеток.

На 7-е сутки от начала лечения в контрольной группе регистрировали умеренное снижение интенсивности ХЛ при активации люминолом, но при этом сохранялся гипероксический тип генерации активных форм кислорода. У больных 2-й группы отметили тенденцию к снижению ХЛ нейтрофилов, в то время как у больных 3-й группы индуцированная и спонтанная ХЛ нейтрофильных гранулоцитов была снижена и статистически значимо не отличалась от таковой у здоровых. Площадь под кривой на 7-е сутки от начала лечения у больных 2-й группы была меньше, чем у больных 1-й группы, но больше чем у здоровых, в то время как у больных 3-й группы она статистически значимо не отличалась от площади под кривой у здоровых. Индукция Х.Л. люцигенином выявила однонаправленные тенденции по сравнению с реакцией, активированной люминолом (табл. 2).

Сочетанное применение озонотерапии и ультразвука привело к снижению интенсивности реакции при активации люминолом, но нормоксии достигнуто не было. Показатели Х.Л. нейтрофилов у больных 3-й группы на 7-е сутки нормализовались и статистически значимо не отличались от показателей у здоровых.

Комплексное применение системной озонотерапии, ультразвука и криотерапии оказало более выраженное действие эффект на активность генерации активированных форм кислорода. Снижение интенсивности реакции привело к нормоксическому типу ХЛ при индукции люминолом. Что соответственно привело к уменьшению площади под кривой и нормализации показателей времени выхода на пик реакции.

Таким образом, у больных с инфицированными и гнойными ранами на фоне ХВН процессы генерации активных форм кислорода можно характеризовать как гипероксические. Увеличение интенсивности реакции ХЛ сочеталось с ростом площади под кривой и сокращением времени выхода на пик при активированной реакции. Применение традиционной терапии не влияет на процессы выработки активных форм кислорода, следовательно, не является патогенетически обоснованной терапией. Местная и системная озонотерапия с применением ультразвука позволяет купировать патологические механизмы окислительного стресса, снижая генерацию активных форм кислорода, но не в полном объеме. Комплексная терапия, включающая внутривенное введение озонированной аутокрови и применение озонированного физиологического раствора, ультразвука и криостимуляции при местном лечении ран, позволяет к 7-м суткам лечения нормализовать ХЛА нейтрофилов и синтез активных форм кислорода.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Винник Юрий Семенович — д.м.н., профессор; заведующий кафедрой общей хирургии им. проф. М.И.Гульмана ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ (660022, г. Красноярск, ул. П. Железняка, 1); e-mail: yuvinnik@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-8135-0445

Карапетян Георгий Эдуардович — д.м.н.; профессор кафедры общей хирургии им. проф. М.И.Гульмана ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ (660022, г. Красноярск, ул. П. Железняка, 1), e-mail: 911@list.ru, https://orcid.org/0000-0002-1216-2029

Кочетова Людмила Викторовна — к.м.н., доцент; профессор кафедры общей хирургии им. проф. М.И.Гульмана ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ (660022, г. Красноярск, ул. П. Железняка, 1), e-mail: DissovetKrasGMU@bk.ru, https://orcid.org/0000-0001-5784-7067

Пахомова Регина Александровна, — к.м.н.; ассистент кафедры общей хирургии им. проф. М.И.Гульмана ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ (660022, г. Красноярск, ул. П. Железняка, 1), e-mail: pra5555@mail.ru, т.с. 89029423912 (для корреспонденции), https://orcid.org/ 0000-0002-3681-4685

Vinnik Yurii Semenovich — e-mail: yuvinnik@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-8135-0445

Karapetyan Georgii Eduardovich — e-mail: 911@list.ru, https://orcid.org/0000-0002-1216-2029

Kochetova Lyudmila Viktorovna — e-mail: DissovetKrasGMU@bk.ru, https://orcid.org/0000-0001-5784-7067

Pakhomova Regina Aleksandrovna— e-mail: pra5555@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-3681-4685