Самым частым хирургическим заболеванием во время беременности является острый аппендицит. На этот факт указывают многие крупные исследования [1—4]. Среди хирургов бытует мнение, что наличие беременности увеличивает риск развития острого аппендицита. Это мнение основано на спекулятивных рассуждениях о смещении слепой кишки и червеобразного отростка увеличивающейся маткой, нарушении пассажа кишечного содержимого, гормональных изменениях беременной женщины. Тем не менее данные современной статистики свидетельствуют, что частота острого аппендицита схожа с таковой в общей популяции [5].

Истинная распространенность острого аппендицита в этой группе населения варьирует от 0,075 до 0,18% [4, 6—8]. Анализ данных литературы показывает, что самые высокие показатели заболеваемости приводятся в работах с наименьшим числом обследованных пациентов. Отсутствие крупных исследований по этой проблеме во второй половине XX века объясняет, почему хирурги долгое время считали, что риск возникновения острого аппендицита у беременных выше. Вместе с тем N. Abbasi и соавт. [7] в крупнейшем исследовании, охватывающем 8-летний период, обнаружили 7114 (0,101%) случаев острого аппендицита на 7 037 386 родов. Вероятно, истинная распространенность этого заболевания близка к данному показателю.

И все-таки выявлены особенности заболеваемости острым аппендицитом во время беременности. Многие авторы [9—11] указывают на более частое его развитие во II триместре беременности. В III триместре это заболевание развивается гораздо реже, распространенность его становится ниже, чем в общей популяции [12].

В структуре осложнений острого аппендицита лидирующее место занимает перфорация червеобразного отростка [7]: 1 случай на 8685 новорожденных [6]. P. Lemieux и соавт. [13] выявили перфоративный аппендицит в 33% случаев острого аппендицита; этот показатель примерно одинаковый при стратификации по триместрам.

Перфорация червеобразного отростка обусловливает как минимум четырехкратное увеличение риска прерывания беременности по сравнению со случаями без перфорации [5, 14]. Риск гибели плода составляет 20% при перфоративном аппендиците против 2—3% при неосложненном аппендиците [15]. W. Fallon и соавт. [16] сообщают о повышении частоты гибели плода при перфоративном аппендиците до 36%. Более того, перфорация аппендикса является основной причиной гибели плода [11, 17].

Хотя острый аппендицит осложняет и не столь большое количество беременностей, как казалось ранее, результаты его лечения существенно хуже, чем в общей популяции. Об этом говорят следующие показатели: перитонит осложняет острый аппендицит при беременности в 20,3% случаев, а у небеременных женщин только в 16,1% [7]. Вероятно, это связано с более длительной (ввиду большей сложности) диагностикой, менее уверенными тактическими действиями медиков, начиная от гинекологов амбулаторных учреждений и до хирургов.

Перитонит, указывающий более на сложности диагностического этапа, чем на особенности течения воспалительного процесса — это не единственное осложнение острого аппендицита при беременности. Самое драматическое осложнение острого аппендицита у беременных женщин — материнская смертность — в настоящее время почти ликвидирована. Если в 1908 г. уровень материнской смертности составлял 40% [18], то уже в 1976 г. — менее 1% [14], а в исследовании M. McGory и соавт. [19] описан только 1 (0,0011%) случай гибели беременной женщины, перенесшей аппендэктомию, на 94 789 новорожденных.

Гибель плода возрастает с 2% при неосложненном аппендиците до 6% при осложненном; частота преждевременных родов составляет соответственно 4 и 11% [19]. Таким образом, только 83% женщин, перенесших аппендэктомию по поводу аппендицита, осложненного перфорацией, распространенным перитонитом или абсцессом, в дальнейшем имеют неосложненное течение беременности, при неосложненном аппендиците — 94%. С учетом единого патогенеза острого аппендицита и при беременности, и в ее отсутствие превалирование осложнений беременности при осложненном аппендиците можно объяснить увеличением времени от первых признаков до операции у беременных женщин.

Казалось бы, принятие более агрессивной хирургической тактики должно сократить продолжительный диагностический этап и привести к тому, что аппендэктомия будет выполнена еще до развития осложнений, а это в свою очередь увеличит вероятность благоприятного исхода беременности. Между тем крупные исследования показали совершенно неожиданные результаты. Ясно, что любое оперативное вмешательство, даже не завершающееся удалением аппендикса, может приводить к осложнениям, в том числе и беременности. Но этих осложнений должно быть существенно меньше, чем при удалении интактного червеобразного отростка, а последних меньше, чем при удалении флегмонозно воспаленного отростка.

В контексте подобных умозрительных рассуждений результаты исследования M. McGory [19] ошеломляют. Показано, что удаление неизмененного червеобразного отростка (авторы называют это негативной аппендэктомией), связанное с диагностическими ошибками и агрессивной хирургической тактикой, обусловливает гибель плода в 4% случаев и преждевременные роды в 10% случаев (вместо соответственно 2 и 4% (!) при неосложненном аппендиците). Более того, эти показатели статистически значимы: вероятность того, что неблагоприятным исход беременности будет у больных с удаленным «здоровым» червеобразным отростком, а не у больных с флегмонозным аппендицитом — в 1,88 раза выше (ДИ 1,16—3,05).

Дизайн исследования M. McGory [19] не позволяет ответить на вопрос, связан ли указанный эффект с самой операцией или с другим заболеванием: только в 15% случаев исследователи обнаружили наличие клинически значимых сопутствующих проблем со здоровьем у беременных женщин.

Принимая во внимание то, что большинство беременных пациенток с острым аппендицитом подвергаются оперативному лечению, следует отдельно указать распространенность послеоперационных осложнений. Венозные тромбоэмболические осложнения происходят у 0,4% беременных, перенесших аппендэктомию, послеоперационная пневмония — у 1,1%, кишечная непроходимость — у 5,3%, кровотечения в послеоперационном периоде, в том числе раневые гематомы, — у 0,2%, раневые инфекционные осложнения — у 0,9%. Все указанные осложнения, кроме геморрагических, статистически значимо реже встречаются у небеременных пациенток. В случаях, когда острый аппендицит у беременных осложняется развитием перитонита, риск возникновения пневмонии увеличивается в 3,9 раза, а развития раневых инфекционных осложнений — в 8 раз [7].

Аппендэктомия — наиболее часто выполняемое хирургическое вмешательство у беременных [19]. Острый аппендицит сам по себе, его осложнения и оперативное лечение усугубляют течение беременности, ухудшают показатели ее благоприятных исходов. Острый аппендицит во время беременности представляет серьезную диагностическую и лечебную проблему для оперирующего хирурга. В его руках находится будущее двух людей — матери и плода. Одной из возможностей снизить риски является улучшение диагностики острого аппендицита, которая при беременности должна стать не только более быстрой, но и более достоверной, чтобы исключить случаи здорового аппендикса при болях в животе.

Точность диагностики острого аппендицита остается важной проблемой современной клинической хирургии. Она несравнима у беременных и небеременных женщин. Верный дооперационный диагноз острого аппендицита у беременных женщин составляет 75,3%, варьируя между клиниками от 50 до 96,5% [20]. Возможно, что больше 40% удаленных червеобразных отростков у беременных женщин оказываются интактными при гистологическом исследовании [21]. M. McGory и соавт. [19] установили, что частота удаления неизмененного червеобразного отростка составляет 18% у небеременных и 23% у беременных женщин. В метаанализе C. Walsh и соавт. [22] описано 27% случаев «негативной» аппендэктомии у беременных женщин. C. Wallace [23] указывает на показатель «негативной» аппендэктомии, равный 37%. Е. Sadot и соавт. [24] в 24% случаев на операции обнаружили неизмененный червеобразный отросток.

Такой высокий показатель неоправданной аппендэктомии у беременных женщин объясняется стремлением многих хирургов избежать задержки оперативного лечения и предупредить перфорацию червеобразного отростка, так как она повышает риск гибели плода [19, 21]. Одни авторы [25] утверждают, что задержка на диагностическом этапе приводит к увеличению частоты перфорации червеобразного отростка, другие [1] не обнаруживают связи между продолжительностью симптомов и распространенностью перфоративного аппендицита.

Диагностика острого аппендицита во время беременности чрезвычайно сложна ввиду значительных анатомических и физиологических изменений организма беременной женщины [1]. Это приводит к задержке хирургического лечения и соответственно к повышенному риску развития осложнений у беременной женщины и плода, а также к риску прерывания беременности [26].

M. McGory и соавт. [19] настаивают на улучшении точности диагностики острого аппендицита у беременных женщин, использовании различных современных средств дополнительной диагностики, указывая, что «негативная» аппендэктомия представляет значительный риск для плода; однако, по их мнению, это никак не должно удлинять диагностический этап, способствовать задержке оперативного лечения, так как подобные действия могут приводить к перфорации червеобразного отростка, характеризующейся наиболее высокими показателями неблагоприятного исхода беременности.

Трудности клинической диагностики острого аппендицита во время беременности вызваны тем, что симптомы, свойственные острому аппендициту, могут быть обусловлены течением самой беременности [27]. Кроме того, дополнительные трудности создают смещение аппендикса маткой и увеличение расстояния между висцеральной и париетальной брюшиной, из-за чего снижается способность передней брюшной стенки к локализации мышечного напряжения [1].

Изучение анамнеза заболевания и физическое обследование остаются необходимой частью диагностического алгоритма [9]. Ключевые симптомы острого аппендицита сохраняют свое значение и во время беременности, хотя выраженность их может значительно уменьшаться.

N. Miloudi и соавт. [3] отмечают, что в I триместре беременности клиническая картина острого аппендицита не отличается от таковой у небеременных женщин. Однако наличие симптомов, вызывающих подозрение на острый аппендицит, может скрывать симптомы острых акушерско-гинекологических заболеваний, например угрожающего выкидыша. Поэтому всем подобным пациенткам требуется тщательное акушерское обследование.

Описано более 100 симптомов острого аппендицита, но ни один из них не является патогномоничным в течение беременности [2]. И в общей популяции, и среди беременных женщин острый аппендицит обычно связывают с повышением количества лейкоцитов в крови и со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Диагностика острого аппендицита во время беременности осложняется развитием так называемого физиологического лейкоцитоза. T. Ueberrueck и соавт. [10] отметили значительно большую степень лейкоцитоза у беременных женщин с аппендицитом, чем без него; однако при сравнении с группой контроля у беременных женщин с аппендицитом и без него уровень лейкоцитов в крови был выше. О физиологическом повышении количества лейкоцитов во время беременности сообщали и другие авторы [27]. В то же время у беременных пациенток с острым аппендицитом уровень лейкоцитов может быть нормальным [28].

У беременных женщин с острым аппендицитом с целью уменьшения частоты неблагоприятных исходов беременности, связанных с перфорацией червеобразного отростка, необходимо быстрое выполнение аппендэктомии. Однако с этой же целью следует избегать и ненужных хирургических вмешательств, с которыми также ассоциирована увеличенная распространенность неблагоприятных исходов беременности. Таким образом, диагностика острого аппендицита должна быть скорой и точной. Это достигается использованием дополнительных визуализирующих технологий [29].

УЗИ, МРТ и КТ являются основными визуализационными исследованиями, которые используются для повышения точности диагностики у беременных женщин с подозрением на острый аппендицит [19, 23, 30]. Во всем мире УЗИ широко применяют как первостепенный метод оценки состояния червеобразного отростка у беременных женщин благодаря широкой обеспеченности стационаров необходимым оборудованием, его безопасности, низкой стоимости, отсутствием ионизирующего излучения и необходимости использования контрастных препаратов [23, 30—32]. Заявляемая диагностическая ценность УЗИ в диагностике острого аппендицита в течение беременности широко варьирует [32]. По данным разных авторов [32—35], его чувствительность колеблется от 20 до 46,1%, а специфичность — от 95,4 до 100% [32, 33, 35]. Однако применение УЗИ ограничено при беременности тем, что довольно часто визуализировать аппендикс не удается (88—97%) [32, 34]. Это, возможно, связано с изменением анатомического положения аппендикса увеличенной маткой, увеличением массы тела беременных, кишечными газами, а также с опытом врача-диагноста [23, 30, 31, 33, 35]. Рутинное использование ультразвука в качестве диагностического средства первой линии может приводить к ненужному увеличению стоимости госпитализации и задержке в диагностике [32].

C. Wallace и соавт. [23] сравнили частоту удаления неизмененного червеобразного отростка у беременных женщин с подозрением на острый аппендицит, который не был подвержден инструментально (54%), который был подтвержден УЗИ (36%) и который был подтвержден УЗИ и данными КТ (8%). Предварительные исследования показывают, что КТ может снижать показатель «негативной» аппендэктомии [35]. Однако ионизирующее излучение является существенным недостатком этого метода диагностики из-за потенциального вреда для развивающегося плода [23, 36]. В тех случаях, когда поглощенная доза в течение сканирования не превышает 500 мГр, неблагоприятного эффекта, влияющего на беременность, не отмечено; риск онкологических заболеваний у детей увеличивается на 0,1%, когда плод получает 100 мГр проникающего излучения [36]. Таким образом, с учетом потенциального тератогенного и карценогенного действия ионизирующей радиации на развивающийся плод, использование таких методов визуализации должно быть максимально ограничено при беременности — только по абсолютным показаниям [23, 30].

Доза ионизирующей радиации, получаемой при КТ, сейчас довольно низкая, но плод не следует подвергать потенциальному тератогенному воздействию, это наиболее актуально в I триместре беременности. Преимущества К.Т. должны быть соотнесены с возможными рисками облучения, а при необходимости подобного исследования — подробно разъяснены будущим родителям. Интересно, что проведение КТ у пациенток, которые еще не знают о своей беременности, не является показанием для искусственного прерывания беременности [37]. Если К.Т. все же должна быть выполнена у пациентки с доказанной беременностью, число срезов должно быть снижено и, если возможно, матку следует закрыть свинцовым фартуком. Исследования показывают, что суммарная поглощенная доза 50 мГр (что эквивалентно примерно 1—2 исследованиям живота) не приводит к повышению тератогенного риска для плода [37]. Однако К.Т., захватывающая органы малого таза, может в зависимости от аппарата давать дозу 25—80 мГр [38]. Другие исследования показывают, что тератогенный эффект крайне маловероятен при поглощенной дозе 100 мГр. Тератогенные эффекты (микроцефалия, микрофтальмия, задержка умственного развития, врожденная катаракта) могут проявляться только после получения высоких доз радиации, особенно между 2-й и 20-й неделями беременности.

Считается, что ионизирующая радиация повышает риск развития онкогематологических заболеваний у детей; этот риск удваивается при поглощенной дозе свыше 50 мГр [37]. Такой эффект наиболее выражен в I триместре и минимален в III триместре беременности. Показано, что внутривенные контрастные препараты обладают тератогенным эффектом. Таким образом, с наименьшим риском КТ может быть выполнена в исключительных случаях без контрастного усиления во II и III триместрах, чтобы избежать задержки с экстренным хирургическим лечением.

МРТ является ценным диагностическим инструментом для беременных пациенток с болью в правой подвздошной области благодаря отсутствию ионизирующего облучения, достаточной безопасности, исключительным визуализационным характеристикам, а также возможности создания многоплоскостных изображений [30, 31]. Более того, эта методика обеспечивает оценку малого таза, которая позволяет исключить не только острый аппендицит, но и множество других заболеваний [39]. Чувствительность указанного метода составляет 80—100%, а специфичность — 93—100% [33, 34, 39]. В отличие от ультрасонографии при МРТ чаще визуализируется аппендикс — 3—12 и 52—66,7% соответственно [33, 32]. E. Rapp и соавт. [39] указывают, что рутинное внедрение МРТ в клиническую практику при подозрении на острый аппендицит связано со снижением на 47% частоты напрасных вмешательств без значимого изменения в частоте перфораций аппендикса. В тех случаях, когда начальные данные, полученные при ультрасонографии, являются неопределенными, МРТ представляется предпочтительным методом дополнительной диагностики [30, 33, 34].

С целью предотвращения перфорации червеобразного отростка и улучшения результатов лечения для беременной пациентки и плода рекомендуется неотложная операция [4, 27]. Такие пациентки должны быть госпитализированы в многопрофильные стационары, оказывающие и хирургическую, и неотложную акушерско-гинекологическую помощь [2].

Ранее консервативное лечение острого аппендицита воспринималось крайне скептически. В настоящее время появляются такие исследования даже среди беременных женщин. N. Abbasi и соавт. [7] указывают, что консервативное лечение острого аппендицита обусловливает больший риск развития сепсиса в 2,6 раза, септического шока — в 6,3 раза и перитонита — в 1,6 раза. Н. Cheng и соавт. [8] сравнили результаты консервативного и оперативного лечения острого аппендицита с результатами контрольной группы, представленной беременными женщинами с неосложненным течением беременности. Отношение шансов при лечении антибиотиками для выкидыша составило 31,37, для преждевременных родов — 2,47, при открытой аппендэктомии — соответственно 5,7 и 11,3, при лапароскопической аппендэктомии — 13,88 и 1,25. Все показатели, за исключением последнего, являются статистически значимыми. Таким образом, консервативное лечение при остром аппендиците во время беременности обусловливает наихудшие результаты беременности и определяет целесообразность операции.

Стандартом лечения острого аппендицита в настоящее время является лапароскопическая аппендэктомия. Ее преимущества широко известны и неоспоримы. Даже тяжелые больные легче переносят лапароскопическое, нежели открытое оперативное вмешательство. Между тем выбор способа аппендэктомии у беременных пациенток все еще остается предметом дискуссий.

История лапароскопической аппендэктомии во время беременности берет свое начало в 1987 г., когда J. Schreiber [40] опубликовал результаты 70 аппендэктомий у женщин в период с июня 1982 по декабрь 1987 г., 3 из них были беременны со сроками гестации 8, 14 и 25 нед. Первые 2 случая не имели каких-либо технических трудностей, а на сроке 25 нед автор отметил только сложность установки иглы Вереша. Течение послеоперационного периода было неосложненным, но об исходе беременностей в статье не сказано.

Аппендэктомия при остром аппендиците может быть успешно выполнена открыто. Традиционно беременность относилась к противопоказаниям лапароскопии, в том числе и лапароскопической аппендэктомии [41]. Но со временем гинекологи начали выполнять лапароскопию при подозрении на внематочную беременность. С этого времени значительное количество беременных женщин в I триместре подверглись лапароскопии, чтобы исключить эктопическую беременность, и затем выносили плод до полного срока [42]. Полученный опыт позволил пересмотреть показания для выполнения оперативной лапароскопии при беременности.

Лапароскопическая хирургия предполагает некоторые преимущества перед открытой хирургией. Это меньшее число послеоперационных осложнений и более быстрая реабилитация с меньшей продолжительностью госпитализации, более ранним возвращением к привычной активности. При лапароскопических вмешательствах отмечается меньшая частота послеоперационных осложнений, а также послеоперационных грыж. Больные испытывают меньшую потребность в послеоперационном обезболивании, в том числе и в наркотических анальгетиках. Лапароскопия подразумевает более низкую частоту невольных манипуляций с беременной маткой. Кроме того, для многих пациентов небезразличны и косметические результаты оперативных вмешательств, и в этом лапароскопическая хирургия имеет явные преимущества [5].

Преимущества лапароскопии многочисленны, но есть и недостатки. К ним относят необходимость наличия исправного современного оборудования, а также требования высокой квалификации всего медицинского персонала. Кроме того, беременная матка создает дополнительные трудности: уменьшается визуализация брюшной полости, высок риск повреждения матки при вхождении в брюшную полость. Все эти осложнения связаны с техническими моментами операции, и, вероятно, при улучшении хирургических навыков их можно избежать. Однако неизвестно влияние лапароскопической хирургии во время беременности на течение и исходы беременности [5].

К настоящему моменту проведено достаточное количество исследований по оптимальному способу аппендэктомии у беременных женщин, в которых авторы [19, 22, 43, 44] показывают целесообразность как открытой, так и лапароскопической [2, 8, 13, 21, 24, 40, 45—50] аппендэктомии. Складывается впечатление, что сторонников лапароскопической аппендэктомии для выполнения во время беременности гораздо больше, чем открытой. Тем не менее анализ указанных работ выявил, что крупные исследования [19, 22, 43, 44] показывают большую безопасность в отношении беременности открытой хирургии, и только одно крупное исследование [8] продемонстрировало такие преимущества для лапароскопической аппендэктомии. Другие сторонники лапароскопии основывают свои рекомендации на успешном, но небольшом личном опыте, где о какой-либо статистической значимости говорить невозможно.

Казалось бы, если крупные исследования свидетельствуют о большей безопасности открытой аппендэктомии при беременности, можно считать эту проблему решенной. Но 2 крупных метаанализа на 72% [22] и 87,6% [43] основываются на работе M. McGory и соавт. [19], самом большом исследовании, посвященном сравнению результатов лапароскопической и открытой аппендэктомии. Учтены 454 случая лапароскопической и 2679 случаев открытой аппендэктомии. Частота гибели плода составила 7% после лапароскопии и 3% после открытой операции, частота преждевременных родов — 1 и 8% соответственно. В модели множественной логистической регрессии статистическая значимость выявлена только для гибели плода, а отношение шансов оказалось равным 2,31 (ДИ 1,51—3,55).

Отдельного внимания заслуживают некоторые недостатки указанной работы. Во-первых, были исследованы только медико-статистические данные без непосредственного анализа первичных медицинских документов. Более того, анализировались исключительно коды различных нозологических категорий и медицинских манипуляций, а уже по ним делались косвенные выводы, которые затем и учитывались в статистических моделях. Это могло привести к недоучету целых групп беременных пациенток с острым аппендицитом. Во-вторых, при данном дизайне исследования не учитывался срок гестации — независимый фактор неблагоприятного исхода беременности [51]. Таким образом, в указанном исследовании вопрос безопасности лапароскопической аппендэктомии остался нерешенным и перекочевал в обзоры, став основой клинических рекомендаций.

В 2016 г. N. Winter и соавт. [44] учли недостатки исследования M. McGory [19], приняв возможность того, что группа беременных пациенток, перенесших лапароскопическую аппендэктомию, могли быть представлены преимущественно беременными на малом сроке (M. McGory не удалось учесть срок гестации), и проанализировали отдаленные результаты 218 пациенток, перенесших аппендэктомию во время беременности. Результаты показали, что риск гибели плода после лапароскопической операции на 5,1% больше, чем после открытой (ДИ 1,4—9,8). Кроме того, N. Winter и соавт. [44] планировали свое исследование с целью опровергнуть результаты работы M. McGory [19] и показать большую безопасность лапароскопической аппендэктомии во время беременности.

Единственным крупным исследованием, показывающим бо́льшую безопасность лапароскопической аппендэктомии, является работа H. Cheng [8]. Авторы сравнили результаты 128 лапароскопических и 653 открытых аппендэктомий. Оказалось, что открытая операция характеризуется в 2,06 раза большим риском преждевременных родов и в 1,09 раза большим риском выкидыша, однако различия оказались статистически незначимыми.

С чем же связывали неблагоприятное влияние на беременность лапароскопии? Во-первых, из-за увеличенной матки существует риск ее повреждения при установке инструментов. Ранее сообщалось о повреждении беременной матки иглой Вереша с инсуффляцией углекислого газа в ее полость и развитием газовой эмболии [52]. Во-вторых, инсуффляция углекислого газа в такой изолированный компартмент, как брюшная полость, приводит к двум последствиям: нарушению газового равновесия в крови и увеличению внутрибрюшного давления. Повышенное интраабдоминальное давление может снижать сердечный выброс из-за прямого сдавления нижней полой вены и периферических внутрибрюшных вен [53]. Кроме того, нижняя полая вена сдавливается и беременной маткой, что особенно актуально во второй половине беременности. Уже к концу прошлого века накопилось достаточно исследований на животных, указывающих на неблагоприятное влияние, связанное с карбоксиперитонеумом гиперкапнии и ацидозом, на частоту неблагоприятного исхода беременности [54] — 30-минутный карбоксиперитонеум у овец с давлением 15 мм рт.ст. приводит к уменьшению маточного кровотока, тахикардии, гипертензии у плода, а также к ацидозу плода и беременной, однако не было отмечено случаев преждевременного прерывания беременности [55]. Было показано, что незначительный ацидоз не оказывает неблагоприятного влияния на состояние, а повышенный его уровень приводит к развитию тахикардии и брадикардии у плода. Данный эффект ассоциирован именно с карбоксиперитонеумом: при использовании других газов подобного влияния не наблюдалось, что, вероятно, свидетельствует о безопасности абдоминальной гипертензии относительно риска ацидоза плода [54].

В-третьих, угарный газ, образующийся при использовании электрохирургии, имеет вредное влияние. Опасения по этому поводу высказывались и ранее [45, 53]. F. Nezhat и соавт. [45] измеряли уровень угарного газа в крови беременных, подвергшихся длительной лапароскопической хирургии. Эти показатели оказались в норме. Авторы заключили, что образующийся при коагуляции дым достаточно быстро выводится из брюшной полости и не имеет повреждающего эффекта.

Осложнение беременности развитием острого аппендицита увеличивает риск преждевременных родов и выкидыша [8]. Очевидно, что любые повреждения матки при аппендэктомии увеличивают риск неблагоприятного течения беременности. К счастью, такие повреждения редки. Описан случай перфорации матки иглой Вереша, повлекший развитие пневмоамниона и гибель плода [56].

Основным фактором риска неблагоприятного течения беременности является самое распространенное осложнение острого аппендицита — перфорация червеобразного отростка с развитием распространенного перитонита [11, 17]. О неблагоприятном влиянии этого осложнения на течение беременности было сказано выше. Основной профилактической мерой предотвращения перфорации червеобразного отростка является недопущение задержки оперативного лечения, что не должно приводить к увеличению количества диагностических оперативных вмешательств, а должно основываться на использовании современных безопасных средств дополнительной диагностики [13, 19].

Е. Sadot и соавт. [24] указали следующие факторы, обусловливающие преждевременные роды, ассоциированные с острым аппендицитом: лейкоцитоз выше 16∙10⁹/л и длительность заболевания более 48 ч.

На длительность заболевания как важный предиктор неблагоприятного исхода беременности обращали внимание и N. Miloudi и соавт. [3]. Р. Pastore и соавт. [17] отметили, что наличие симптомов острого аппендицита свыше 24 ч определяет неблагоприятный исход беременности.

Еще в 1959 г. было показано, что лихорадка индуцирует маточные сокращения у человека [57]. К. Yoo и соавт. [50], используя многомерный статистический анализ, выявили, что лихорадка выше 38 °C и возраст беременной более 35 лет являются независимыми факторами риска неблагоприятного исхода беременности. Интересно, что ни лейкоцитоз, ни наличие перфорации аппендикса, ни длительность операции свыше 1 ч, ни выполнение лапароскопической аппендэктомии не показали статистической значимости как факторы риска неблагоприятного исхода беременности.

Таким образом, вероятно, что воспалительный процесс в брюшной полости, требующий хирургического вмешательства, а не операция сама по себе, провоцирует сократительную деятельности матки и обусловливает неблагоприятный исход беременности [45]. Но нельзя отрицать, что операционная травма вносит свой вклад в системную воспалительную реакцию, усугубляет состояние больной и влияет на исход беременности. Можно предположить, что минимально инвазивная операция в меньшей степени влияет на это.

Существует целый ряд факторов самопроизвольного аборта и гибели плода, не связанных ни с острым аппендицитом, ни со способом аппендэктомии [44]. Один из таких факторов — срок беременности; показано, что до 80% беременностей прерывается на сроке до 12 нед [51]. Относительно срока гестации распределение частоты гибели плода следующее: I триместр — 10—22%, II триместр — 0,5—1%, III триместр — менее 0,5% [51]. Частота гибели плода уменьшается с каждой последующей неделей беременности; сообщалось о подобном снижении с 10% на 6-й до 0,7% на 10-й неделе [58].

Еще одним важным фактором риска спонтанного аборта является возраст беременной [44]. Этот риск увеличивается после 35 лет, нарастая с 9% в возрасте 20—24 года до 75% в возрасте от 45 лет и старше [59]. Среди других факторов риска называют возраст отца ребенка, индекс массы тела пациентки, ее злоупотребление алкоголем, наличие выкидышей в анамнезе, лечение бесплодия и экстракорпоральное оплодотворение [60].

Острый аппендицит во время беременности является самым частым хирургическим заболеванием у беременных женщин и основным поводом для оперативного лечения. Острый аппендицит сам по себе, операционная травма, а также осложнения, которые могут развиться при этом, не безразличны ни для беременной, ни для ее будущего ребенка.

К осложнениям острого аппендицита в первую очередь относятся перфорация червеобразного отростка и перитонит. Частота этих осложнений повышена при беременности. Это объясняется в том числе и задержкой оперативного лечения на диагностическом этапе, которая обусловлена особенностями клинической картины. Проявления острого аппендицита, как правило, более стерты у этой категории больных. Кроме того, имеются особенности в лабораторных и инструментальных находках. Беременность существенно сужает спектр диагностических средств, используемых для диагностики острого аппендицита.

Наличие острого аппендицита у беременных пациенток предполагает оперативное лечение, которое ранее преимущественно выполняли из доступа в правой подвздошной области. С появлением видеолапароскопических технологий стали известны сообщения об успешной аппендэктомии у беременных. В то же время в некоторых работах указано на существенные недостатки использования у беременных лапароскопической хирургии: отрицательное влияние интраабдоминальной гипертензии и карбоксиперитонеума на сердечную деятельность плода, повышенный риск повреждения матки и др. Все эти сообщения, являясь нерандомизированными и оценивая слишком малые выборки, имели низкий уровень доказательности.

За последние 30 лет появилось немало сообщений о собственном госпитальном опыте лечения небольшого числа больных. Эти исследования, как правило, показывают преимущества лапароскопической аппендэктомии и ее безопасность для здоровья беременной и течения беременности. Крупные, но использующие лишь медико-статистические данные работы, в которых не оцениваются непосредственные медицинские документы и сами пациентки, как правило, указывают на более высокие риски неблагоприятных исходов беременности, которые обусловлены лапароскопической операцией.

Таким образом, вопрос безопасности лапароскопической аппендэктомии, удовлетворительности ее отдаленных результатов и сейчас является открытым и требует своего решения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Сажин А.В. — e-mail: sazhin-av@ya.ru, https://orcid.org/0000-0001-1688-6093

Курцер М.А. — e-mail: markkurtser@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-0175-1968

Ивахов Г.Б. — https://orcid.org/0000-0002-9773-4953

Панин А.В. — e-mail: alexandrpanin@mail.ru

Сон Д.А. — e-mail:sondeni@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-7059-4786

Шуляк Г.Д. — e-mail: gg13IV@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-6830-2150

Серебренникова Ю.А. — e-mail: yule4ka_serebrennikova@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-5502-9455

Sazhin A.V. — e-mail: sazhin-av@ya.ru, https://orcid.org/0000-0001-1688-6093

Kurtzer M.A. — e-mail: markkurtser@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-0175-1968

Ivakhov G.B. — https://orcid.org/0000-0002-9773-4953

Panin A.V. — e-mail: alexandrpanin@mail.ru

Son D.A. — e-mail:sondeni@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-7059-4786

Shulyak G.D. — e-mail: gg13IV@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-6830-2150

Serebrennikova Yu.A. — e-mail: yule4ka_serebrennikova@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-5502-9455