Введение

Значимость перитонита в абдоминальной хирургии в целом и аппендикулярного перитонита в частности за последние десятилетия не уменьшилась, а вопросы диагностики, эффективности различных оперативных методов лечения остаются проблемными в практической хирургии и дискуссионными в периодической литературе. Аппендикулярный перитонит является самым распространенным осложнением острого аппендицита [1]. Локальные формы выявляются у 27—62% больных, диффузный и разлитой — у 11—30% [2]. Частота развития послеоперационных осложнений прямо пропорциональна частоте развития перитонита и составляет от 21 до 62,1% [3]. Разлитой аппендикулярный перитонит часто служит противопоказанием к применению лапароскопического доступа, и основанием не только для конверсии, но и для применения исходно лапаротомий, частота последних доходит до 68,5% [4]. Вместе с тем роль лапароскопической аппендэктомии при аппендикулярном перитоните, особенно в случаях его распространенных форм, в современных международных руководствах практически не освещена ввиду отсутствия доказательных данных [5]. Между тем имеются публикации, в которых показаны преимущества и безопасность лапароскопических вмешательств не только при местных, но и при распространенных формах аппендикулярного перитонита, несмотря на то что в действующих российских и европейских рекомендациях не определен адекватный вариант лапароскопического доступа [6—8]. Кроме того, есть сообщение, что лапароскопическая аппендэктомия — разумная альтернатива традиционному способу операции ‒ становится золотым стандартом лечения практически при всех формах острого аппендицита [9]. Но, несмотря на прогресс в хирургии, летальность при перитоните аппендикулярного происхождения остается на высоком уровне, по данным различных авторов достигает 1,5%, а при развитии абдоминального сепсиса поднимается до 54,5% [10, 11]. Таким образом, возможности эндовидеолапароскопической техники оперирования для положительного решения данной проблемы недостаточно исследованы, и такая проблема нуждается в отдельном изучении. Это связано с тем, что внедрение в лечение больных острым аппендицитом эндовидеохирургии меняет некоторые ранее принятые положения, касающихся диагностики, тактики лечения и выбора оперативного доступа у пациентов с острым деструктивным аппендицитом, осложненным перитонитом.

Цель исследования — оценка эффективности эндовидеохирургии в плане одномоментной диагностики и хирургической коррекции острого деструктивного аппендицита, осложненного перитонитом.

Материал и методы

За период с 2019 по 2022 г. в отделение хирургии Медицинского госпиталя ALMOZN лапароскопическая аппендэктомия выполнена у 128 пациентов: 71 (55,5%) мужчины и 57 (44,5%) женщин. Возраст больных колебался от 16 до 64 лет. Всем пациентам проводили комплексное обследование, при этом базовыми являлись тщательный сбор анамнеза, клинико-лабораторное обследование, ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, диагностическая лапароскопия (ДЛ). УЗИ брюшной полости производили с помощью сканера SonoScape-P20 (Германия). По показаниям выполняли мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) на компьютерном томографе (GE, США, модель 2022 г.). ДЛ и оперативные вмешательства проводили эндовидеолапароскопическим комплексом (COMEG, Япония) и набором инструментов (Karl Storz, Германия). Диагноз острого аппендицита устанавливали на основании комплекса полученных данных.

Из 128 пациентов с острым аппендицитом у 22 (17,2%) диагностирована катаральная форма, у 89 (69,5%) — флегмонозная форма и у 17 (13,3%) — гангренозная. Пациенты оперированы в течение 3—4 ч с момента поступления после кратковременной интенсивной подготовки с учетом общего состояния. Лейкоцитоз у оперированных больных варьировал от 9,7 до 19,4 тыс./мкл.

Относительно большое число случаев деструктивных форм острого аппендицита, а именно 106 (82,8%) связано с поздней госпитализацией, отдаленностью проживания пациентов и местными социально-бытовыми условиями.

Результаты и обсуждение

Тщательный анализ клинического материала выявил определенную последовательность обследования и лечения пациентов от момента поступления до выписки (рисунок), что и определило лечебно-диагностический алгоритм у наших пациентов.

Лечебно-диагностический алгоритм при остром аппендиците.

Согласно схеме первым этапом явилось общеклиническое обследование, которое проводилось в классическом варианте. Следующим этапом обследования было применение такого безопасного и информативного метода, как УЗИ брюшной полости. В норме червеобразный отросток не визуализируется, поэтому сам факт визуализации отростка указывает на его воспаление. Непосредственными ультразвуковыми признаками острого деструктивного аппендицита служили увеличение диаметра червеобразного отростка до 8мм и более (в норме 4—6 мм), утолщение стенок до 4 мм и более (в норме 2 мм), что в поперечном сечении дает характерный симптом «мишени» («кокарды»). При гангренозно-перфоративном аппендиците содержимое отростка изливается в брюшную полость, дилатация исчезает, отросток может не лоцироваться. Необходимо отметить, что чувствительность УЗИ при остром аппендиците составила 87,6%. Таким образом, точность диагностики данным методом прямо пропорциональна деструктивным изменениям в червеобразном отростке.

Одним из методов неинвазивной диагностики острого аппендицита, применимым нами, явилась МСКТ, использованная нами у 43 пациентов. В 28 (65,1%) случаях диагностированы признаки острого аппендицита, у 15 (34,9%) больных острый аппендицит исключен. Эти показатели свидетельствуют об эффективности метода. Показаниями к этому исследованию служили труднодиагностируемые случаи, для исключения соматической патологии, симулирующей острое заболевание органов брюшной полости. На томограммах при остром аппендиците признаками воспаления аппендикса служили утолщение стенки (более 3 мм), воспаление оболочек червеобразного отростка, околокишечный выпот вокруг слепой кишки или инфильтрация жировой ткани — все эти признаки явились патогномоничными для острого аппендицита.

Начальным этапом оперативного вмешательства была диагностическая видеолапароскопия, которая проводилась через 11-миллиметровый порт, установленный в верхней точке Калька. Для полноценной визуальной ревизии устанавливали второй 5-миллиметровый порт для манипулятора по средней линии на 3—4 см ниже пупка в зависимости от ситуации, с учетом, что при обнаружении признаков аппендицита имелась возможность выполнить лапароскопическую аппендэктомию. Прямыми признаками служили видимые изменения отростка, ригидность стенок, гиперемию висцеральной брюшины, мелкоточечные кровоизлияния на серозном покрове отростка, наложения фибрина, инфильтрация брыжейки. Признаками перитонита явились наличие мутного выпота в брюшной полости (чаще всего в правой подвздошной ямке и малом тазу), гиперемия париетальной брюшины в правой подвздошной области, гиперемия и инфильтрация стенки слепой кишки.

Специфических признаков катарального аппендицита, позволяющих отличить его при лапароскопии от вторичных изменений отростка, на фоне другой патологии не выявили. В каждом конкретном случае вопрос выполнения аппендэктомии решался индивидуально с учетом клинических признаков, результатов других исследований и операционной ситуации.

При флегмонозном аппендиците отросток утолщен, напряжен, серозная оболочка гиперемирована, имеет геморрагии, налеты фибрина. Брыжейка инфильтрирована, гиперемирована. В правой подвздошной области имеется мутный выпот.

При гангренозном аппендиците отросток резко утолщен, зеленовато-черного цвета, неравномерно окрашен, на его серозной оболочке наложен фибрин, брыжейка резко инфильтрирована. У 123 пациентов на этапе ДЛ диагноз острого аппендицита не вызывал сомнений, т.е. диагностическая точность эндовидеолапароскопии при остром аппендиците составила 96%.

После верификации диагноза острого аппендицита, всесторонней оценке операционной ситуации дополнительно устанавливали отдельный 10-миллиметровы порт в правой подвздошной области. Таким образом, использовали трехтроакарный доступ. Расположение троакаров не являлось стандартным: каждый вариант применялся в зависимости от операционной находки.

Лапароскопическая аппендэктомия выполнялась анте- и ретроградным способами. Мобилизацию червеобразного отростка при спаечном процессе выполняли эндокручком под прикрытием монополярной коагуляции, при обработке брыжейки отростка использовали клипирование или узел Roeder в зависимости от состояния брыжейки. Культю отростка легировали дважды. В некоторых случаях, если состояние основания отростка позволяло, осуществляли клипирование, также дважды. Третью клипсу накладывали на уходящую часть червеобразного отростка. При обработке культи отростка использовали точечную дозированную монополярную коагуляцию. После лигирования культи отростка и брыжейки червеобразный отросток удаляли через 10-миллиметровый троакар. При деструктивных формах острого аппендицита с явлениями перитонита операцию завершали санацией и обязательным дренированием брюшной полости.

Особо следует отметить группу пациентов с деструктивными формами острого аппендицита —106 (82,8%). В 7 (6,6%) случаях морфологические изменения купола слепой кишки и основания червеобразного отростка вынудили выполнить аппендэктомию экстракорпоральным путем с минимальной степенью травматичности открытого доступа, но санацию и дренирование выполняли лапароскопическим доступом. К настоящему времени у 44 (41,5%) больных с распространенным (в пределах двух анатомических зон брюшной полости) и локальным перитонитом санацию и дренирование брюшной полости выполнили лапароскопическим доступом, несмотря на то, что стоял вопрос о конверсии. Это потребовало установки дополнительных 5-миллиметровых портов для выполнения качественной и надежной санации зоны интереса и установки дополнительных дренажей, что позволило избежать широкой лапаротомии.

Распространенность форм аппендикулярного перитонита в группе 106 больных с деструктивным аппендицитом оказалась следующей: у 62 (58,5%) больных имелись признаки локального перитонита, у 27(25,5%) — явления диффузного перитонита, у 17 (16,0%) пациентов был распространенный перитонит. Необходимо отметить, что гангренозный и гангренозно-перфоративный аппендицит имелся у 17 (13,3%) пациентов из 128.

Техника санации брюшной полости лапароскопическим доступом (Акт внедрения №208 от 09.10.2023) была следующей: при наличии признаков перитонита (гнойный или серозно-фибринозный выпот) проводилась первичная санация, т.е. удаление выпота. После окончания этапов операции аппендэктомии с помощью аквапургатора под давлением промывалась брюшная полость после поднятия головного конца операционного стола до чистых вод. Это способствовало стеканию промывных вод в нижний этаж брюшной полости, где эвакуация патологической жидкости осуществляется значительно легче, особенно при использовании манипулятора. Для санации использовали теплый 0,5% раствор диоксидина. Как правило, для промывания брюшной полости использовали от 4 до 6 л раствора в зависимости от степени распространенности и поражения. Затем — контрольная визуальная ревизия и санация. В зависимости от ситуации устанавливали дополнительно 5-миллиметровые порты для выполнения качественной и надежной санации зоны интереса и адресной установки дополнительных дренажей отдельно от зоны оперативного вмешательства. Использование санации брюшной полости лапароскопическим доступом позволило избежать широкой лапаротомии у 44 (41,5%) больных.

В послеоперационном периоде пациенты получали ненаркотические анальгетики, антибиотикотерапию, проводилась ранняя активизация. Пациентов выписывали на 4—5-е или 6-е сутки в зависимости от общего состояния. В раннем послеоперационном периоде нагноение точки введения умбиликарного порта отмечено у 6 (4,7%) пациентов.

Заключение

Лечение больных с острым аппендицитом, осложненным различными формами перитонита, сложная и окончательно не решенная проблема в ургентной абдоминальной хирургии. При этом возможности эндовидеолапароскопии в совокупности с вспомогательной техникой для положительного решения данной проблемы недостаточно исследованы. Это связано с тем, что внедрение в хирургическое лечение острого аппендицита и его осложнений эндовидеолапароскопической техники изменяет некоторые ранее принятые положения.

У 123 пациентов из 128 на этапе диагностической лапароскопии диагноз острого аппендицита не вызывал сомнений, т.е. диагностическая точность эндовидеолапароскопии при остром аппендиците составила 96%. Эти данные доказывают необходимость внедрения диагностической эндовидеолапароскопии в программу лечебно-диагностического алгоритма при остром аппендиците, что позволит в случае подтверждения диагноза перевести диагностическую эндовидеолапароскопию в оперативную.

Санация брюшной полости лапароскопическим доступом является эффективным методом лечения больных с перитонитом аппендикулярной этиологии. Использование санации брюшной полости лапароскопическим доступом позволило избежать широкой лапаротомии у 43 (40,6%) больных.

Эндовидеолапароскопический доступ имеет не только диагностический характер, но и позволяет внести позитивный эффект при выборе вектора оперативного доступа конверсии. В частности, визуальная оценка операционной ситуации, определение характера и распространенности перитонита при положительном решении использования конверсии эндовидеолапароскопии дает возможность выбора и маркировки (точной локализации и объема) открытого доступа, т.е. позволяет максимально минимизировать травму оперативного доступа конверсии, сохраняя при этом принцип малоинвазивности.

Операции с использованием эндовидеолапароскопической техники в хирургическом лечении острого аппендицита и его осложнений являются эффективным и перспективным направлением современной ургентной абдоминальной хирургии, позволяющие одномоментно решить проблему диагностики и хирургической коррекции острого аппендицита и его осложнений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Абдурашидов Ф.Ш.

Сбор и обработка материала — Таджибаев Ш.А., Собиров Э.К.

Написание текста — Таджибаев Ш.А., Собиров Э.К.

Редактирование — Таджибаев Ш.А.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Abdurashidov F.Sh.

Data collection and processing — Tadzhibaev Sh.A., Sobirov E.K.

Text writing — Tadzhibaev Sh.A., Sobirov E.K.

Editing — Tadzhibaev Sh.A.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.