Сегментэктомия при первичных злокачественных опухолях легких

Авторы:
  • А. М. Амиралиев
    Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Москва, Россия
  • О. В. Пикин
    Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Москва, Россия
  • А. Б. Рябов
    Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Москва, Россия
  • А. И. Халимон
    Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Москва, Россия
  • В. А. Багров
    Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Москва, Россия
  • В. В. Бармин
    Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Москва, Россия
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(10): 5-12
Просмотрено: 662 Скачано: 417

Введение

Анатомическая резекция легкого с медиастинальной лимфаденэктомией сохраняет бесспорную лидирующую позицию среди традиционных методов противоопухолевого лечения больных немелкоклеточным периферическим раком (НМРЛ) I стадии [1, 2]. Противоречия в среде экспертов — онкологов и торакальных хирургов заключаются лишь в выборе оптимального объема резекции легочной паренхимы при условии обеспечения локального контроля продолженного опухолевого роста и безрецидивного периода, т. е. минимально допустимого объема резекции с онкологической точки зрения [3, 4]. Возможность выполнения сементэктомии при раке легкого впервые описали R. Jensik и соавт. [5] в 1973 г. Несмотря на то что в течение многих десятилетий «золотым стандартом» хирургического лечения больных с выявленной I стадией НМРЛ оставалась лобэктомия, с годами все больше групп энтузиастов из среды торакального хирургического и онкологического сообществ обосновывают целесообразность выполнения сегментэктомии при раннем периферическом НМРЛ с размером опухолевого узла менее 2 см [6]. В то же время совершенствование методов лучевой диагностики приводит к увеличению частоты выявления больных ранней стадией рака легкого, первично-множественными синхронными и метахронными опухолевыми заболеваниями, резектабельными метастазами в легких [7]. Это обусловливает целесообразность применения функционально щадящих и органосохраняющих методик хирургического лечения в торакальной онкологии. В настоящее время сегментэктомия приобретает все большую актуальность в онкохирургии и становится альтернативой лобэктомии при ранней стадии рака легкого у пожилых пациентов с выраженным коморбидным фоном и у больных со сниженными функциональными показателями респираторных резервов [8].

Цель исследования — изучение непосредственных и отдаленных результатов сублобарных анатомических резекций при новообразованиях легких с последующим сравнением результатов сегментэктомии и лобэктомии у больных периферическим НМРЛ IА1—2-й стадии с размером опухоли менее 2 см.

Материал и методы

В торакальном отделении МНИОИ им. П.А. Герцена с 2000 по 2017 г. выполнены 52 сублобарные анатомические резекции легких по поводу периферического немелкоклеточного рака и карциноида легкого сT1a—bN0M0, IA1—2-й стадии [9]. Виды сегментэктомии делили на типичные и сложные. К типичным сегментэктомиям относили те, при которых выделение паренхимы ограничивается 2 межсегментарными плоскостями (в том числе междолевыми поверхностями при наличии спаечного процесса), к сложным — остальные варианты выделения сегментов легкого, при которых обработка паренхимы требует разделения 3 межсегментарных плоскостей и более. Таким образом, типичными сублобарными анатомическими резекциями принято считать резекцию SVI и базальных сегментов с обеих сторон; резекцию SI—III и язычковых сегментов левого легкого. Примерами атипичной (сложной) сегментэктомии являются резекции: SI—II, SIII, SIX—X с обеих сторон, SVII—VIII слева [10]. При планировании сложных анатомических резекций, а также типичных сегментэктомий с топикой опухоли на границе сегментов использовали 3D-КТ-реконструкцию с сепарацией бронхиальных и сосудистых структур сегментов легкого. Дополнительными критериями выбора сублобарного объема оперативного вмешательства служили низкие функциональные резервы, тяжелый коморбидный статус и преклонный возраст пациента.

Проведен ретроспективный анализ результатов анатомических резекций у 200 больных периферическим НМРЛ IА1—2-й стадии с размером опухоли менее 2 см (52 сегментэктомии и 148 лобэктомий). С целью максимально достоверного статистического сопоставления ретроспективных групп больных применен попарный метод случай—контроль. При этом отобраны 46 пар, составивших две группы (основная — 46 больных, перенесших сегментэктомию, и контрольная — 46 больных, перенесших лобэктомию) на основе следующих ключевых критериев: возраст, пол, статус курения (да/нет), объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1, %); сопутствующие заболевания: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), артериальная гипертензия (АГ), инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе, первичная множественность опухолевого заболевания (да/нет во всех перечисленных случаях), гистологическая структура (аденокарцинома, плоскоклеточный рак, карциноид) и предоперационная оценка размера первичной опухоли (в см).

Демографические показатели и характеристика опухолевых очагов в отобранных группах больных представлены в табл. 1.

Таблица 1. Демографические показатели и характеристика опухолевых очагов Примечание. СО — стандартное отклонение, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, АГ — артериальная гипертензия, ИМ — инфаркт миокарда, ПМСЗО — первично-множественные синхронные злокачественные опухоли, ПММЗО — первично-множественные метахронные злокачественные опухоли.

Методика выполнения сегментэктомии

Оперативное вмешательство выполняли в условиях однолегочной вентиляции в положении больного на контралатеральном боку. В качестве оперативного доступа использовали переднебоковую торакотомию по пятому межреберью. В случае торакоскопической операции выполняли минидоступ длиной 4 см в четвертом или пятом межреберье кпереди от переднего края musculus latissimus dorsi с введением гибкого силиконового ограничителя тканей, а также устанавливали 3 дополнительных торакопорта: 11 мм в седьмом межреберье по l. axillaris posterior — для оптики и эндостеплера и 2 манипуляционных по 5 мм с вариабельным расположением в зависимости от стороны оперативного вмешательства и топики удаляемого сегмента. Как и при лобэктомии, начинали оперативное вмешательство предпочтительно с медиастинальной лимфаденэктомии в стандартном объеме вне зависимости от объема удаляемой легочной ткани и доступа (торакотомия или торакоскопия). В соответствии с рекомендациями Европейского общества торакальных хирургов (ESTS, 2006) выполняли систематическую лимфаденэктомию, предписывающую обязательное удаление внутрилегочной группы лимфатических узлов и не менее 6 лимфатических узлов из корневой и медиастинальной групп с окружающей клетчаткой. Медиастинальные лимфатические узлы удаляли не менее чем из 3 различных зон, одна из которых бифуркационная [11—13]. Согласно классификации Международной ассоциации по изучению рака легкого (IASLC, 2009) удаляли следующие группы лимфатических узлов: справа — 2R, 4R, 7, 8, 9, 10—14; слева — 4L, 5, 6, 7, 8, 9, 10—14 [14]. Далее приступали непосредственно к сегментэктомии. Сегментарные артерии определяли и обрабатывали в соответствии с предоперационным 3D-КТ-моделированием и сепарацией бронхов и сосудистых структур (рис. 1).

Рис. 1. 3D-компьютерные томограммы бронхососудистых структур. 1 — бронхиальное дерево, 2 — легочные вены, 3 — легочные артерии, 4 — опухоль. а — опухоль располагается в переднем сегменте верхней доли (SIII) левого легкого, артериям A1+2 и A3 присвоены отдельные цвета; б — опухоль располагается в медиобазальном сегменте нижней доли (SX) левого легкого, артериям A8, A9 и A10 присвоены отдельные цвета.

После обработки сегментарных артерий выделяли сегментарный бронх, бронхопульмональные лимфатические узлы удаляли или смещали в сторону удаляемого сегмента. Под бронх подводили лигатуру, после чего производили бронхотомию или прошивали и пересекали бронх одним ходом сшивающего аппарата. Хирург острым путем, при помощи моно-биполярной коагуляции, ультразвукового скальпеля или посредством сшивающего аппарата разделял легочную ткань, ориентируясь по демаркационной линии, сформированной одним из представленных ниже способов. Вены лигировали или клипировали на межсегментарном уровне в процессе разделения межсегменарных плоскостей. При наличии центральной сегментарной вены ее обрабатывали отдельно, предварительно убедившись с помощью 3D-КТ-моделирования, что она не имеет крупных притоков из соседних сегментов. Сегмент легкого удаляли. Поверхность, соответствующую плоскости разделения легочной ткани сохраняемых сегментов, покрывали клеем на фибриновой основе. После заполнения плевральной полости раствором антисептика возобновляли вентиляцию легкого, проверяя герметичность легочной ткани. Перед ушиванием ран плевральную полость дренировали двумя силиконовыми дренажами.

Методики определения межсегментарных границ

Вентиляционный способ. После пересечения сегментарного бронха в просвет дистальной культи бронха вводили катетер Фолея соответствующего диаметра, раздували манжетку (рис. 2, а).

Рис. 2. Интраоперационные фотографии вентиляционной методики определения межсегментарных границ. а — инсуффляция воздуха в просвет сегментарного бронха через катетер Фолея, б — разметка границы удаляемого сегмента, заполненного воздухом.
Удерживая катетер пинцетом или мягким зажимом для предотвращения дислокации в просвет бронха, по каналу катетера производили инсуффляцию воздуха посредством инсуффлятора, шприца Жане или медицинской груши. Расправляясь, наполненный воздухом сегмент приобретал розовую окраску, более светлую по сравнению с окружающей ателектазированной легочной тканью. При этом определялась четкая инфляционно-дефляционная линия, соответствующая межсегментарной плоскости (см. рис. 2, б).

На основе усовершенствования описанной выше методики защищен патент на изобретение № 0002635860 «Способ определения межсегментарной границы при сегментэктомии у больных злокачественными новообразованиями легких» [15].

При торакоскопической сублобарной анатомической резекции легкого межсегментарную границу определяли путем инсуффляции воздуха в удаляемый сегмент легкого шприцем через длинную эндоскопическую иглу, введенную тангенциально в просвет дистальной культи предварительно пересеченного и прошитого эндоскопическим сшивающим аппаратом сегментарного бронха (рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационные фотографии вентиляционной методики определения межсегментарных границ при торакоскопии. a — инсуффляция воздуха через иглу, введенную в просвет прошитого сегментарного бронха, б — разделение легочной паренхимы коагулятором в соответствии с разметкой границы сегмента.

Перфузионный метод с использованием красителя индоцианина зеленого

Метод основан на определении границ сегментов между перфузируемой и не перфузируемой частью легочной паренхимы путем введения специального красителя — индоцианина зеленого (ICG) в системный кровоток через центральную или периферическую вену. После пересечения сегментарных сосудов и бронха краситель, введенный в системный кровоток, выявляется в перфузируемой части легкого по флюоресцентному свечению, а в удаляемой части свечения — нет, поскольку туда ICG не попадает (рис. 4).

Рис. 4. Интраоперационная фотография определения межсегментарных границ при сегментэктомии SVI левого легкого в обычном свете (а) и ближнем инфракрасном диапазоне (б).
Такой способ не требует вентиляции оперируемого легкого, что значительно улучшает визуализацию при торакоскопии, особенно в случаях выраженной эмфиземы легких.

Результаты

Летальных исходов не было в обеих группах. Осложнения не превышали уровня 3а по системе TMM (Thoracic Mortality and Morbidity score) и зареги-стрированы у 4 (8,69%) и 3 (6,52%) больных в группе сегментэктомии и лобэктомии соответственно без статистически достоверного различия (p=0,320) (табл. 2).

Таблица 2. Частота и степень тяжести послеоперационных осложнений Примечание. TMM — Thoracic Mortality and Morbidity score (шкала летальности и степени тяжести осложнений в торакальной хирургии).

Основное осложнение — негерметичность легочной ткани длительностью более 7 дней, отмечено у 3 больных, перенесших сегментэктомию и у 2 больных после лобэктомии. Средняя длительность пребывания больного в стационаре после операции в обеих группах составила 8 (от 5 до 14) сут. Видеоассистированная сегментэктомия выполнена 36 (33%) больным. Применение методики трехмерного моделирования с сепарацией бронхососудистых структур позволило повысить долю выполняемых сложных анатомических сублобарных резекций и торакоскопических оперативных вмешательств соответственно с 13,5 до 31,3% (p=0,144) и с 11,5 до 50,0% (p=0,038).

Пятилетняя выживаемость больных, перенесших сегментэктомию и лобэктомию по поводу НМРЛ IA1—2-й стадии с размером опухоли менее 2 см, оказалась сопоставимой и составила соответственно 82 и 86%, статистически значимого различия не отмечено (p=0,652) (рис. 5).

Рис. 5. Общая выживаемость больных, перенесших лобэктомию (серая линия) и сегментэктомию (черная линия), по Каплану—Майеру.

Таким образом, сегментэктомия является органосохраняющим методом лечения больных ранними формами первичных злокачественных опухолей легких. Сублобарная анатомическая резекция легкого не уступает лобэктомии как в непосредственных, так и в отдаленных результатах хирургического лечения больных НМРЛ IA1—2-й стадии, T1a—bN0M0, позволяя сохранить легочную паренхиму и респираторную функцию без ущерба радикальности оперативного вмешательства. Методика предоперационной 3D-КТ-реконструкции сосудистой и бронхиальной архитектоники сегментов легкого обеспечивает оптимальное индивидуальное планирование сублобарных резекций, особенно при торакоскопическом и видеоассистированном доступах.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — О.В. Пикин, А.М. Амиралиев

Сбор и обработка материала — А.М. Амиралиев, А.И. Халимон,

Статистическая обработка — В.А. Багров, В.В. Бармин

Написание текста — А.М. Амиралиев

Редактирование — А.Б. Рябов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Амиралиев А.М. — e-mail: aleemed@mail.ru

Пикин О.В. — e-mail: pikin_ov@mail.ru

Рябов А.Б. — e-mail: ryabovdoc@mail.ru

Халимон А.И. — e-mail: markyhaws@gmail.com

Багров В.А. — e-mail: vbagrov76@mail.ru

Бармин В.В. — e-mail: vitaly.barmin@gmail.com

Автор, ответственный за переписку: Бармин В.В. — e-mail: vitaly.barmin@gmail.com

Амиралиев А.М., Пикин О.В., Рябов А.Б., Халимон А.И., Багров В.А., Бармин В.В. Сегментэктомия при первичных злокачественных опухолях легких. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;10:5-12. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019101

Список литературы:

  1. Ginsberg RJ, Rubinstein LV. Lung Cancer Study Group. Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1N0 non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg. 1995;60:615-622.
  2. Pettiford BL, Schuchert MJ, Santos R, et al. Role of sublobar resection (segmentectomy and wedge resection) in the surgical management of non-small cell lung cancer. Thorac Surg Clin. 2007;17:175-190.
  3. Lewis RJ. The role of video-assisted thoracic surgery for carcinoma of the lung: Wedge resection to lobectomy by simultaneous individual stapling. Ann Thorac Surg. 1993;56:762-768.
  4. Mery CM, Pappas AN, Bueno R, et al. Similar long-term survival of elderly patients with non-small cell lung cancer treated with lobectomy or wedge resection within the surveillance, epidemiology, and end results database. Chest. 2005;128:237-245.
  5. Jensik RJ, Faber LP, Milloy FJ, et al. Segmental resection for lung cancer: A fifteen year experience. J Thorac Cardiovasc Surg. 1973;66:563-572.
  6. Whitson BA, Groth SS, Andrade RS, et al. Survival after lobectomy versus segmentectomy for stage I non-small cell lung cancer: A population-based analysis. Ann Thorac Surg. 2011;92:1943-1950.
  7. Aberle D, Adams A, Berg C. Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening. New England Journal of Medicine. 2011;365(5):395-409. https://doi.org/10.1056/nejmoa1102873
  8. Амиралиев А.М., Пикин О.В., Рябов А.Б., Багров В.А., Бармин В.В. Сегментэктомия у больных со злокачественными новообразованиями легких. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2017;6(5):87-95. https://doi.org/10.17116/onkolog20176587-95
  9. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Eighth) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. Goldstraw Peter, Chansky, Kari, Crowley, John, Rami‐Porta, Ramon, Asamura, Hisao, Eberhardt, Wilfried EE, Nicholson, Andrew G, Groome, Patti, Mitchell, Alan, Bolejack, Vanessa, Rami‐Porta, Ramón, Ball, David, Beer, David G, Beyruti, Ricardo, Detterbeck, Frank. Martin-Ucar AE, Delgado Roel M. Indication for VATS sublobar resections in early lung cancer. J Thorac Dis. 2013;5(S3)S194-S199.
  10. Lardinois D, De Leyn P, Van Schil P, et al. ESTS guidelines for intraoperative lymph node staging in non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;30:787-792.
  11. Nomori H, Ohba Y, Shibata H, et al. Required area of lymph node sampling during segmentectomy for clinical stage IA non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;139:38-42.
  12. Thomas PA. Lymph node dissection during sublobar resection: why, when and how? J Thorac Dis. 2018;10(10):S1145-S1150. https://doi.org/10.21037/jtd.2018.01.30
  13. Rusch VW, Asamura H, Watanabe H, Giroux DJ, Rami-Porta R, Goldstraw P. The IASLC lung cancer staging project. A proposal for a new international lymph node map in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol. 2009;4:568-577.
  14. Амиралиев А.М., Пикин О.В., Рябов А.Б., Глушко В.А., Колбанов К.И., Вурсол Д.А., Багров В.А., Бармин В.В. Патент РФ на изобретение №2635860/16.11.17. Бюл. № 32. Способ определения межсегментарной границы при сегментэктомии у больных злокачественными новообразованиями легких.