Большинство некротизирующих инфекций II—III уровня возникают на фоне нарушения артериального кровообращения в дистальных отделах нижних конечностей, что определяет особенности течения инфекционно-некротического процесса [1]. Реализация органосохраняющей концепции при комплексном лечении таких пациентов возможна только при условии восстановления адекватного магистрального кровообращения и микроциркуляции пораженной конечности. Применение прямых методов реваскуляризации, включая эндоваскулярные технологии, возможно у 65—70% больных с осложнениями хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК), а стандартная сосудистая терапия эффективна только при I—II степени ишемии [2]. В этих условиях особую актуальность приобретает разработка альтернативных методов восстановления кровотока в нижних конечностях, в том числе различных паллиативных операций, направленных на стимуляцию неоангиогенеза и улучшение микроциркуляции в пораженной конечности [3—5]. Последствия этих вмешательств малоизучены, а эффективность сомнительна. В связи с развитием регенеративной медицины и клеточных технологий в различных областях медицины широкое распространение получило применение аутогенной плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP) [6]. Активированные тромбоциты продуцируют факторы роста, из которых наиболее значимыми и изученными являются ангиогенный фактор роста, фактор роста фибробластов и тромбоцитарный фактор роста. Благодаря этому в тканях при введении PRP стимулируются регенеративные процессы и происходит рост сосудистой микроциркуляторной сети.

При отсутствии показаний к применению прямых методов реваскуляризации для оптимизации терапии пациентов с некротизирующей инфекцией II—III уровня при ХИНК и восстановления адекватной тканевой гемоперфузии в клинике разработан комбинированный способ стимуляции неоангиогенеза [9, 10]. Методика заключается в создании туннелированных пространств в мышечно-фасциальных футлярах голени с последующим заполнением их аутоплазмой, обогащенной тромбоцитами, и терапевтическом воздействии белковых факторов роста, содержащихся в активированных тромбоцитах аутоплазмы.

Цель исследования — оценить возможности комплексной терапии некротизирующей инфекции с применением оригинального способа стимуляции неоангиогенеза у пациентов с нарушением артериального кровообращения в дистальных отделах нижних конечностей и ХИНК.

Проанализированы результаты терапии у 109 больных (средний возраст пациентов составил 66,7±6,4 года) с некротизирующей инфекцией на фоне ХИНК. У 53 пациентов в комплексе лечения проведены оперативные вмешательства с использованием технологий стимуляции неоангиогенеза. Для сравнительной оценки результатов сформирована контрольная группа из 56 больных, которым проведена консервативная медикаментозная коррекция ишемии. Группы больных сопоставимы по возрасту, полу и характеру инфекционно-некротического процесса. Стандартное комплексное обследование включало ультразвуковое триплексное сканирование сосудов с определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), транскутанную оксиметрию (ТсРО₂) аппаратом ТСМ 2 Radiometer (Дания). Для оценки изменений микроциркуляторного русла проводили спиральную компьютерную ангиографию нижних конечностей на аппарате CT Philips Brilliance 64 с 3D-моделированием и определяли перфузионный индекс (ПИ) по формуле:

ПИ= SD2/SD1,

где SD1 — денситометрическая плотность мышечной ткани по шкале G. Hounsfield до введения контраста; SD2 — после введения контраста.

При морфологическом исследовании мышц голени определяли плотность капиллярного русла и пространственную ориентировку капилляров до и после лечения. Материал для исследования получали при туннелировании мышц голени, проведении этапных хирургических обработок и патоморфологическом исследовании макропрепаратов. Микропрепараты окрашивали гематоксилином и эозином. Изображения анализировали с помощью цифрового микроскопа Leica DM 2000 и программного обеспечения Leica Suite 2.0. Объемную плотность капилляров определяли по методу полей путем наложения на срез мышечной ткани сетки с равноудаленными точками. Пространственную ориентировку капилляров оценивали следующим образом: на срез мышечной ткани накладывали направляющую линию, соответствующую направлению мышечных волокон. Определяли длинные оси срезов капилляров и углы их отклонения от направляющей и вычисляли среднее квадратическое отклонение и показатель дисперсии. Клинические результаты терапии анализировали по шкале R. Rutherford.

Методы статистического анализа. Данные представлены в виде среднего стандартного отклонения (M±m). Межгрупповые различия оценивали с помощью непараметрического двустороннего критерия Манна—Уитни. Для повторных измерений использовали критерий Вилкоксона. Для выявления различий в частоте качественных признаков в двух независимых группах применяли двусторонний точный критерий Фишера. Различия считали достоверными при р<0,05. Для обеспечения репрезентативности выборки при проведении морфологических исследований использовали номограмму А.К. Митропольского и случайный отбор гистологических срезов и полей зрения с помощью таблицы

В основной группе (n=53) причиной нарушения артериального кровообращения в дистальных отделах нижних конечностей в 14 (26,4%) случаях служил атеросклероз, в 5 (9,4%) случаях — ХИНК, ассоциированная с синдромом диабетической стопы (СДС). У 34 (64,2%) пациентов выявлено сочетание атеросклероза и ангиопатии, обусловленной СДС. В группе контроля (n=56) атеросклероз диагностирован у 14 (25%) пациентов, осложнения СДС — у 11 (19,6%). Сочетание атеросклероза и СДС отмечено в 31 (55,4%) случае. Характер нарушения кровообращения во многом определял вид инфекционно-некротического процесса (табл. 1).

У всех больных основной и контрольной групп выявлена ХИНК IIb—IV по Фонтейну—Покровскому, при этом у пациентов обеих групп выполнение прямой реконструктивной операции для восстановления магистрального артериального кровотока не представлялось возможным в связи с поражением путей оттока, множественными окклюзионными и/или стенотическими изменениями сосудистого русла (табл. 2).

Средний ЛПИ в основной группе составил 0,35±0,02 ед., в контрольной — 0,36±0,06 ед., ТсРО₂ в основной — 28,7±0,4 мм рт.ст., в контрольной — 30,4±0,8 мм рт.ст., ПИ в основной — 1,17±0,02 ед., в контрольной — 1,19±0,05 ед. соответственно (табл. 3).

После обследования, уточнения характера и уровня поражения сосудов нижних конечностей, всем пациентам основной группы на 2—3-и сутки лечения наряду с этапными хирургическими обработками очага инфекции выполнена процедура, направленная на стимуляцию неоангиогенеза (патент РФ № 2529410 от 31.07.14). Под контролем ультразвукового сканирования вблизи сосудистого пучка и по его ходу сверху вниз с помощью устройства (патент РФ № 2578854 от 01.03.16) формировали латеральный туннель протяженностью 20—30 см в мышечной ткани голени. Мышечную ткань из просвета тубуса устройства отправляли на морфологическое исследование. Через катетер, введенный в просвет тубуса, по мере извлечения последнего, вводили биопрепарат в объеме 5—7 мл. Аналогичным образом формировали медиальный и срединный туннели.

Биопрепарат (PRP) в объеме 25 мл получали путем фракционирования крови в вакуумном контейнере (центрифуга 4600 об/мин экспозиция 8 мин). Активацию тромбоцитов в биопрепарате осуществляли 10% раствором хлорида кальция.

При морфологическом исследовании материала, полученного при проведении реваскуляризирующей процедуры и хирургических обработках очага инфекции, у всех больных определено большое количество запустевших, спазмированных и нефункционирующих капилляров — в среднем 25,5±1,7% общего количества в основной группе и 22,4±2,2% — в контрольной. Показатель объемной плотности капилляров составил 2,3±0,09 усл. ед. в основной группе и 2,5±0,07 усл. ед. в контрольной группе. Признаков предпочтительной пространственной ориентировки капилляров не обнаружено ни в одном наблюдении. Угол отклонения длинных осей капилляров от направляющей составил 74,2±15,3° при среднеквадратическом отклонении 40,4±6,6°. Статистически достоверной разницы исследуемых морфологических показателей мышечной ткани голеней в основной и контрольной группах не выявлено. В то же время установлена прямая зависимость между увеличением степени тяжести ишемии и количеством нефункционирующих капилляров (табл. 4).

Инфекционных осложнений после реваскуляризирующей процедуры не наблюдали. В раннем послеоперационном периоде (1—4-е сутки) субъективно отметили ухудшение у 62,3% оперированных больных, что было обусловлено послеоперационным болевым синдромом и посттравматическим отеком мягких тканей голени после процедуры. Первые положительные клинические признаки у больных основной группы отмечены к 10—12-м суткам послеоперационного периода. Это выражалось в уменьшении ишемического болевого синдрома у 38 (71,7%) пациентов.

Клиническая оценка с использованием шкалы R. Rutherford через 2 нед после процедуры показала значительное улучшение состояния у 8 (15,1%) больных, умеренное улучшение у 29 (54,7%), минимальное у 9 (17%). Не отметили изменений в общем состоянии 2 (3,8%) пациента. В контрольной группе в течение 2 нед после начала лечения значительного улучшения не достигнуто ни в одном наблюдении. Умеренное улучшение отметили 8 (14,3%) пациентов, минимальное — 11 (19,6%). Статистически значимых изменений показателей магистрального кровообращения у больных контрольной группы не выявлено (см. рисунок).

Положительная динамика у пациентов основной группы подтверждена ростом показателей тканевой гемоперфузии в виде усиления ТсРО₂ на 12,5±0,3%, максимально до 42,3±0,4 мм рт.ст., при IIb степени ишемии и на 11,7±0,2% при III степени. При IV степени ишемии прирост показателей напряжения кислорода в тканях составил 5,6±0,4%, ПИ вырос на 12,8±1,5% (табл. 5).

Улучшение микроциркуляции в дистальных отделах пораженной конечности закономерно оптимизировало регенеративные процессы в ранах. В первые 5—7 дней после обработки очага инфекции в обеих группах пациентов определяли некротический или воспалительно-дегенеративный тип цитограммы раневого мазка-отпечатка, который характеризовался полной клеточной ареактивностью, наличием большого количества детрита и нейтрофильных лейкоцитов в состоянии деструкции или цитолиза.

К 10—12-м суткам послеоперационного периода у 43 (81,1%) пациентов основной группы характер цитограммы сменился на регенеративный или регенеративно-воспалительный. Количество нейтрофилов уменьшилось до 60—70%, а сохранность их возрастала. Большинство нейтрофилов находилось в состоянии активного фагоцитоза. Остальные 30—40% составляли тканевые недифференцированные полибласты, фибробласты, лимфоциты, гистиоциты, макрофаги. Повышение количества макрофагов до 10—15% позволяло констатировать начало фазы очищения раны. Микрофлора наблюдалась в небольшом количестве, в большей степени внутриклеточно. Отсутствие эффекта от проведенной процедуры и прогрессирование некротизирующего фасциита с распространением инфекции на функционально важные отделы стопы и голеностопного сустава у 5 (9,4%) пациентов основной группы не позволяло выполнить экономные ампутации стопы. В этих случаях произведены вынужденные ампутации конечностей на уровне бедра в сроки 10—12 сут от начала лечения. В группе контроля ампутации на уровне бедра выполнены у 11 (19,6%) пациентов. Морфологическое исследование материала макропрепаратов, несмотря на отсутствие положительной клинической динамики у пациентов основной группы, показало статистически достоверный рост (р<0,05) объемной плотности капилляров и снижение количества нефункционирующих капилляров в мышечной ткани голеней ампутированных конечностей в области проведения реваскуляризирующей операции. В большей мере это относится к случаям с IIb и III степенями ишемии. При IV степени ишемии конечности показатели реваскуляризации выражены минимально, изменений в пространственной ориентировке капиллярного русла не выявлено. В препаратах контрольной группы пациентов показатели объемной плотности капилляров изменялись недостоверно, отмечено некоторое снижение количества спазмированных и нефункционирующих капилляров до 21,4±1,9% (табл. 6).

Положительная динамика течения раневого процесса и улучшение микроциркуляции в пораженной конечности в основной группе позволили у 19 (35,8%) пациентов полностью закрыть раневой дефект к моменту выписки из стационара. В остальных 29 (54,7%) случаях раневой дефект в последующем эпителизировался самостоятельно. Опорная функция конечности сохранена в 90,6% случаев. Средний срок пребывания больных в стационаре составил 28,7±7,8 дня у пациентов основной и 22,4±11,5 дня у больных контрольной группы. К моменту выписки из стационара у всех больных основной группы отмечено прогрессирование положительных изменений в общем состоянии. Средний показатель транскутанной оксиметрии составил 39,8±0,7 мм рт.ст. При контрольном ультразвуковом исследовании определено снижение показателей, характеризующих степень периферического сопротивления сосудистого русла в среднем на 24,2±6,7% при отсутствии существенной динамики ЛПИ. Помимо этого, отмечен продолжающийся рост ПИ по данным спиральной КТ-ангиографии на 22,2±5,6%.

Таким образом, метод комбинированной стимуляции неоангиогенеза не требует сложного оборудования и может применяться в комплексе терапии инфекционных осложнений ХИНК в случаях, когда магистральная артериальная реконструкция невыполнима. Механическое создание туннелированных пространств стимулирует неоангиогенез в мышечной ткани голеней и улучшает состояние микроциркуляции в пораженной конечности. Создание туннелей в непосредственной близости от сосудистого пучка и по его ходу создает предпосылки для развития новой капиллярной сосудистой сети и формирования коллатерального кровотока дистальнее места окклюзии. Активированные тромбоциты аутоплазмы высвобождают большое количество веществ, обеспечивающих первичный гемостаз, что позволяет избежать развития обширных гематом в области формирования туннелей. Морфологически эффект реваскуляризации определяется в виде увеличения плотности капиллярного русла и числа функционирующих капилляров в мышечной ткани пораженной конечности. Эффект лечения проявляется через 12—14 дней после операции и сохраняется длительное время. Применение этого метода в комплексе терапии инфекционных осложнений хронической артериальной недостаточности нижних конечностей позволяет в 2 раза реже производить вынужденные ампутации нижних конечностей и пролонгировать сохранение конечности при экономных ампутациях стопы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Я. Коровин, С.Б. Базлов

Сбор и обработка материала — С.Б. Базлов, М.Б. Андреева, Е.Е. Породенко

Статистическая обработка — С.Б. Базлов, Д.В. Туркин

Написание текста — С.Б. Базлов, А.Я. Коровин

Редактирование — А.Я. Коровин

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Коровин А.Я. — https://orcid.org/0000-0002-7986-4455

Базлов С.Б. — https://orcid.org/0000-0002-0610-3516

Андреева М.Б. — e-mail: mba555@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-5705-0063

Породенко Е.Е. — e-mail: porodenko@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-3797-5296

Туркин Д.В. — e-mail: md-asp@bk.ru; https://orcid.org/0000-0002-8454-2346

Автор, ответственный за переписку: Базлов С.Б. — e-mail: SerВ64@yandex.ru

Коровин А.Я., Базлов С.Б., Андреева М.Б., Породенко Е.Е., Туркин Д.В. Результаты лечения некротизирующей инфекции у пациентов с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;10:43-49.