Введение

В структуре педиатрической травмы раны кожи лица составляют 12,3% от общего числа травм. Среди этих травм преобладают укусы (69%), особенно у дошкольников (до 7 лет). Опасные локализации укусов животных (голова, лицо, шея) были зарегистрированы у пациентов детского возраста в 51% наблюдений, при этом тяжелые укусы составляли 40,8% от них. Отмечается, что среди анатомических областей лица подвергаются поражению в 69% случаев периорбитальная зона и нос. Травма лицевого нерва, повреждение слезного протока определяются как усугубляющие факторы ран лица. Укусы могут вызвать серьезные анатомические, функциональные и неврологические расстройства у пациентов детского возраста. Кроме того, тяжелые травмы требуют продолжительного стационарного лечения и серии повторных операций. Количество детей с ранами мягких тканей лица, нанесенными при укусах, составляет 53,7% от общего числа пациентов, поступающих в стационар отделения челюстно-лицевой хирургии [1].

Нос играет ключевую роль в дыхании и фильтрации воздуха, а также в эстетике лица. Большинство ампутаций носа происходят в результате укусов животных и людей. Успешная реплантация обеспечивает лучшие эстетические и функциональные результаты, поэтому она предпочтительнее многоэтапной реконструкции носа. Тем не менее реплантация носа — технически сложный процесс, при этом установление венозного оттока может быть особенно трудной задачей. Все усилия должны быть направлены на установление венозных анастомозов во время реплантации носа для максимизации функциональных и эстетических результатов. Часто после реплантации с одной артерией развивается частичный некроз кожи, что приводит к потере тканей и образованию контрактуры [2].

Хотя реплантация откушенных сегментов лица остается сложной задачей в реконструктивной хирургии, она предполагает отличные эстетические и функциональные результаты. Микрохирургическая реплантация тканей лица является многообещающей и эффективной процедурой для пациентов [5].

Микрохирургическая реконструкция откушенной губы является вариантом, который часто используется в качестве «золотого стандарта» лечения вместе с гирудотерапией [8].

Однако существует много исследований, в которых обсуждается пересадка лица как самый подходящий метод для реконструкции лица, несмотря на то что, как известно из литературы, пересадка лица, особенно в молодом возрасте, связана с рисками отторжения трансплантата и значительными психологическими и иммунологическими нарушениями [9].

Трансплантация лица связана с осложнениями, присущими любому хирургическому вмешательству, включая кровопотерю, проблемы с заживлением ран, отторжение трансплантата, несращение костей, асимметрию и птоз век, эктропион, функциональные расстройства, такие как изменения в носовых ходах и слюнных железах, а также некроз твердого нёба. Инфекционные осложнения часто встречаются при пересадке лица, несмотря на комплексную антибиотикопрофилактику. При трансплантации твердых тканей возможно заражение цитомегаловирусом, играющее значительную роль в развитии дисфункции аллотрансплантата, заболеваемости и смертности пациентов. Воздействие цитомегаловирусной инфекции на трансплантированных пациентов пока не полностью понятно из-за относительно малого количества выполненных процедур, однако активное заражение было зафиксировано более чем у трети пациентов в послеоперационном периоде. Метаболические осложнения после трансплантации в основном связаны с иммунодепрессией и включают диабет, гипертонию и гиперхолестеринемию. Лоран Лантьери (L.A. Lantieri) и коллеги наблюдали проявления диабета, гиперхолестеринемии и гипертонии у половины пациентов. Мировой опыт в трансплантации показывает, что метаболические осложнения распространены и пациентов необходимо тщательно мониторировать, а при необходимости лечить от диабета, гиперхолестеринемии или гипертонии. Хроническое ухудшение функции почек у реципиентов описано и становится более проблематичным у пациентов, подвергшихся транспантации в возрасте ближе к 10 годам. Л. Лантьери и коллеги выявили снижение уровня почечной фильтрации у 4 из 7 пациентов, перенесших трансплантацию. Существует множество отчетов о вторичных ревизиях после трансплантации для улучшения эстетического и функционального состояния. Изменение конфигурации костной ткани и зубов, пересадка и моделирование мягких тканей, пересадка кожи, инъекция жира и дермабразия — обычные варианты, а также процедуры по Ле Фору I и III, фронтальная подтяжка, билатеральная блефаропластика, ревизионная ринопластика, удаление излишней железистой ткани и увеличение подбородка.

Польза от таких вторичных вмешательств должна превышать потенциальные риски у данной группы иммуносупрессированных пациентов. После трансплантации были зафиксированы случаи злокачественных опухолей, связанных с вирусом Эпштейна—Барр и ВИЧ, дисплазии шейки матки и рака легкого, а также злокачественных опухолей периферической нервной системы. Кроме того, после трансплантации часто наблюдается острое отторжение. Первоначальные исследования показали, что риск отторжения составляет 10% в первый год после трансплантации и 30—50% ко 2—5-му году. Новые оценки показывают, что большинство (примерно 80%) пациентов переносят хотя бы один эпизод отторжения в первый год после операции. Большинство случаев отторжения чувствительны к стероидам, за исключением нескольких случаев, требующих антилимфоцитарной терапии, включая тимоглобулин. Обычно лечение отторжения проводится курсом стероидов. Острое отторжение может потребовать добавления плазмофереза, экулизумаба, бортезомиба, а также лимфоцитарных антител или других изменений в схеме лечения. Подход к отторжениям 1-й степени изменился в направлении от агрессивного лечения с полным регрессом эпизода отторжения к более консервативному лечению — избегать солнечного излучения, механических травм. Агрессивное лечение отторжения 1-й степени на ранних стадиях после трансплантации может помочь предотвратить прогрессирование хронического отторжения. Хроническое отторжение — хорошо известное осложнение, наблюдающееся в 30—50% случаев в течение первых 5 лет. Существуют специфические изменения трансплантата, которые могут иметь значение для потенциального развития хронического отторжения и могут включать фибротические изменения, телеангиэктазию и истончение кожи. Гистологически хроническое отторжение может включать сосудистые изменения, ассоциированные с систематической васкулопатией и интимальной гиперплазией сосудов. Были зарегистрированы случаи смерти. Получатель аллотрансплантата лица в Китае скончался через 3 года после операции из-за несоблюдения режима приема медикаментов и отсутствия медицинской помощи. Периоперационные смерти были задокументированы во Франции после трансплантации аллотрансплантатов лица и верхних конечностей, а также в Турции. Другие случаи смерти были связаны с возникновением опухоли у ВИЧ-положительного пациента [10].

Трансплантация лица, особенно у пациента детского возраста, не только является технически сложной процедурой, но также ассоциирована с рисками различных осложнений, как указано в литературе. Эти риски связаны с опытом хирургов, использованием компьютерных технологий и самим пациентом, чьи возрастные характеристики определяют специфические требования для аллографта. Нельзя себе представить более идеальный метод лечения, чем немедленная реплантация лица, поскольку аутогенные ткани иммунологически толерантны и обеспечивают наиболее точную эстетическую реабилитацию утраченных параметров лица из-за травмы.

Цель исследования — демонстрация первого в России успешного опыта реплантации лица у пациента детского возраста.

Материал и методы

Были проанализированы материалы истории болезни, фотоматериалы пациента с субтотальным дефектом лица, а также выявлены факторы успешности реплантации лица в раннем посттравматическом периоде.

Клинический пример

Расстояние между Черкесском и Краснодаром составляет 346 км. 23 марта 2024 г., в 23:27, пациент на искусственной вентиляции легких и в состоянии медикаментозной седации был доставлен в сопровождении реанимационной бригады в Детскую краевую клиническую больницу (ДККБ) города Краснодара. У него наблюдалось обширное укушенное ранение средней трети лица, носовой перегородки, глабеллы и верхней губы с ампутацией мягких тканей и костно-хрящевой части носа (рис. 1).

Рис. 1. Лицевой лоскут.

Согласно информации, изложенной матерью пациента, и предоставленной документации, травма была получена в результате укуса собаки в 16:00 23 марта в Черкесске. Пациент изначально был доставлен в Карачаево-Черкесскую республиканскую клиническую больницу Черкесска со 2-й степенью болевого шока. Была проведена первичная хирургическая обработка раны в области нижнеорбитального дефекта с потерей мягких тканей на лице без наложения швов и с асептической повязкой. По линии санитарной авиации был установлен контакт межу главным внештатным специалистом — челюстно-лицевым хирургом Минздрава Краснодарского края и главным врачом ДККБ с целью организации транспортировки пациента в ДККБ.

Местный статус

Раны под асептическим перевязочным материалом, умеренно пропитанные геморрагическим экссудатом, нет активного кровотечения на момент осмотра (рис. 2).

Рис. 2. Местный статус.

После снятия повязок обнаружен дефект мягких тканей, распростирающийся на передние стенки гайморовых пазух и альвеолярный отросток верхней челюсти с обеих сторон, костно-хрящевую часть носа, правую половину верхней губы, щеку и инфраорбитальные области с обеих сторон, носовую перегородку, глабеллу, вестибулярную слизистую оболочку полости рта и альвеолярный отросток от зубов 54 до 64. Визуально был определен дефект костной части носовой пирамиды. Зубы интактны и не повреждены. Края дефекта были острыми, неровными и шелушившимися. Согласно компьютерному томографическому исследованию, был обнаружен дефект в костной части носовой пирамиды. Состояние лоскута: при осмотре видны признаки первичной хирургической обработки раны, под микроскопом была визуализирована угловая вена и верхняя губная артерия справа, доступные для анастомоза.

По соглашению с заведующим отделением и главным челюстно-лицевым хирургом Минздрава Краснодарского края, кафедрой хирургии №2 был приглашен реконструктивный и пластический хирург для осмотра пациента и оценки состояния лоскута. Учитывая наличие значительной укушенной раны в средней трети лица, носовой перегородки, глабеллы и верхней губы с ампутацией мягких тканей и костно-хрящевого отдела носа, наличие свободного отсоединенного лоскута мягких тканей и костно-хрящевого отдела носа, пригодного для реплантации, и тот факт, что отсутствие попытки реплантации лица оставит пациента в состоянии тяжелой инвалидности, была запланирована процедура реплантации сегмента тканей в средней трети лица с предварительной трахеостомией.

Хирургическая техника

При ревизии тканей было обнаружено следующее: фрагмент справа достигает условно целой лицевой артерии на уровне нижней и средней третей носогубной складки (рис. 3).

Рис. 3. Поиск артерии лицевого лоскута.

Единственной обнаруженной веной была угловая вена в области верхней части трансплантата, сосуды на левой стороне лоскута не были идентифицированы, отсутствовали условия для анастомоза (рис. 4).

Рис. 4. Передний вид лицевого лоскута.

Левая артерия и вена находились в раневой полости, не были соединены с оторванным фрагментом. Произведена визуализация правой угловой вены диаметром 0,4 мм. В мягких тканях справа обнаружена правая лицевая артерия диаметром 0,4 мм. После разжатия лоскута проявилось кровотечение. Было принято решение выполнить микрохирургическое реанастомозирование артерии. С использованием оптического увеличения и микрохирургических инструментов сосуды были подготовлены для анастомоза. Анастомозирование артерий произведено между двумя фрагментами правой лицевой артерии интермиттирующими швами по типу «конец в конец» (рис. 5). Установлены сопоставляющие швы на слизистой оболочке полости рта. Кровоток был установлен. Отмечалось кровотечение из верхней губной артерии, и были получены косвенные признаки рециркуляции лоскута. Было принято решение выполнить венозное анастомозирование для дальнейшего наблюдения. Венозный анастомоз по типу «конец в конец» осуществлялся между двумя участками правой угловой вены. Был инициирован кровоток с пульсацией в артерии и с заполненной веной. Достигнут гемостаз. Произведено очищение раны, выполнен контроль гемостаза, наложены швы слизистой оболочки полости рта. Были выполнены швы слизистой оболочки полости рта и носовой перегородки правого и левого носовых ходов (рис. 6—8).

Рис. 5. Интраоперационный вид.

Рис. 6. Окончание операции A.

Рис. 7. Окончание операции B.

Рис. 8. Окончание операции C.

Отсоединенный фрагмент мягких тканей был фиксирован в два слоя, что симметрично восстановило посттравматический дефицит тканей. Кожа была зашита.

Было проведено ультразвуковое мониторирование кровоснабжения, указывающее на адекватную перфузию лоскута. Силиконовые трубки были установлены в правые и левые носовые ходы и закреплены. На операционную рану была наложена асептическая повязка. Интраоперационная кровопотеря составила 100 мл.

Послеоперационный период

В течение первых 24 ч после операции (рис. 9) проводился массаж трансплантата через каждые 15 мин, использовался раствор хлоргексидина биглюконата, проводилось промывание глаз солевым раствором. На второй день (рис. 10) назначались антибиотические капли для глаз, массаж трансплантата продолжался через каждые 30 мин в течение 4 дней (рис. 11—13). С применением антисептиков, гепарин-геля, гелей «Лиотон» и «Финалгон» проводилась активная терапия. На 7-й день массаж проводился через каждые 60 мин, а при признаках венозного застоя ежедневно проводилась гирудотерапия. Начиная с 8-го дня гирудотерапию проводили 2—3 раза в день с 1—2 пиявками на трансплантате. Проведена некрэктомия левой щеки и перегородки носа. Использовали «Карагель» и «Эбермин» для стимуляции эпителизации. Лечение включало цефтриаксон+сульбактам, ванкомицин, впоследствии ванкомицин+меропенем, гепарин, омепразол и флуконазол. Проведена частичная некрэктомия левой щеки и глабеллы с сохранением кожного лоскута 11 апреля. Введена вакцина против бешенства. Деканюляция произведена 17 апреля. Пациент в рамках инфузионной терапии получал свежезамороженную плазму в разных объемах в течение нескольких дней: 213 мл — в 1-й день, 290 мл — на 2-й день, 263 мл — на 3-й день, 290 мл — на 4-й день, 270 мл — на 5-й день, 303 мл — на 6-й день, 263 мл — на 7—8-й день.

Рис. 9. Первый день после операции.

Рис. 10. Второй день после операции.

Рис. 11. Третий день после операции.

Рис. 12. Четвертый день после операции.

Рис. 13. Пятый день после операции.

Результаты и обсуждение

Комплексный подход к выбору метода пластической коррекции дефектов в области средней трети лица, основанный на анализе их локализации, объема, структуры потери тканей, определяет оптимальный хирургический выбор. Для достижения адекватного результата лечения необходимо учитывать широкий спектр техник в реконструктивной хирургии. Именно синергия этих техник обеспечивает функциональную и эстетическую реабилитацию пациентов с комбинированными дефектами в области средней трети лица [3].

Микрохирургическая реплантация считается лучшим методом лечения переломов или ампутаций уникальных частей головы, включая кожу черепа, веко, нос, ухо, губу и язык. Однако в настоящее время нет литературных сообщений о микрохирургической реплантации заменяемых тканей лица. Опыт показывает, что микрохирургическая реплантация небольших композитных тканей лица возможна. Предполагается, что область показаний для микрохирургической реплантации будет расширена [4].

Восстановление функциональной и косметической внешности после сложной травматической раны лица — это вызов для пластического хирурга. В мире было зарегистрировано только несколько случаев трансплантации лица. Лечение ампутаций любой части лица должно начинаться с реплантации. Функциональные и косметические результаты в этом случае превосходят таковые при любой другой реконструктивной технике [6].

Лицевые травмы уникальны по своему психологическому воздействию на пациента и по воздействию на его внешний вид. Исследования показали увеличение уровня депрессии, негативного самовосприятия, злоупотребления алкоголем и снижение общего уровня удовлетворенности жизнью. С психологической и функциональной точек зрения необходимы сложные методы реконструкции лица. Анатомически губа снабжается губными артериями. Артериальный кровоток обычно стабилен, но венозный отток часто изменчив. Описаны венозные сплетения при сложности идентификации отдельной вены, что делает венозные анастомозы технически более сложными. Сочетание маленького венозного сплетения и травмы, вызванной разрывом, дополнительно усложняет венозный анастомоз, поскольку зона повреждения часто простирается далеко за пределы реальной раны. Это подтверждается обзором литературы, где даже случаи с венозным анастомозом требовали вторичного поиска вены с использованием пиявок. Молодой возраст и размер сосуда у этих пациентов могут быть факторами, способствующими повышению процента успешности. Гирудотерапия используется часто, но конкретные методы применения пиявок могут различаться. Пиявки применяются у пациентов на основе клинической оценки при стагнации в лоскутах с начальной продолжительностью 2—3 ч. По мере устранения стагнации использование пиявок снижается, и они окончательно удаляются к 7-му дню после операции. Опубликованные исследования показывают успешность гирудотерапии в спасении лоскутов с венозным затором в 60—85% случаев. Помимо самих манипуляций с кровью пиявки также полезны благодаря своим местным антикоагулянтным свойствам за счет выработки гирудина. Во многих случаях также используются дополнительные антикоагулянтные методы, но практические результаты по этому вопросу значительно различаются. К вопросу об антикоагулянтной терапии в микрохирургических случаях в литературе продолжаются дискуссии. Сложность микрохирургического анастомоза и обстоятельства травмы часто определяют индивидуализированный послеоперационный уход. Хотя некоторые исследования показали рекомендуемость приема аспирина и гепарина для предотвращения послеоперационного тромбоза, стандартизированные отчеты на эту тему отсутствуют. Использование антибиотической профилактики неоднозначно и не всегда может быть четко задокументировано. Авторы часто используют ампициллин+сульбактам в случаях травм при укусах собак или людей, как подтверждено обзорами литературы. Травмы при укусах человека, в частности, следует лечить амоксициллином с клавулановой кислотой или, если пациенты аллергичны к пенициллинам, с использованием двойной терапии: это либо доксициклин, либо фторхинолон в комбинации с метронидазолом или клиндамицином для обеспечения адекватного анаэробного покрытия. Согласно текущим рекомендациям, ципрофлоксацин и сульфаметоксазол+триметоприм должны использоваться во время и после гирудотерапии, так как все чаще встречаются случаи резистентности к фторхинолонам. Эти рекомендации указывают на необходимость использования двойной терапии почти у всех пациентов. В целом при проведении микроваскулярной реплантации в случаях сложной травмы губы необходимо учитывать множество факторов. Тем не менее отчеты свидетельствуют об успешных эстетических и функциональных результатах даже в сложных в микрохирургическом плане состояниях [7].

Существуют интересные исторические факты о трансплантации лица. В декабре 2008 г. в Кливлендской клинике впервые в Соединенных Штатах была выполнена почти полная трансплантация лица. За последние 15 лет трансплантация лица стала широко принятым современным методом реконструкции для тяжело травмированных пациентов. Несмотря на технические достижения и признание общественности, трансплантация лица все еще сопровождается побочными эффектами, такими как иммуносупрессия, с переменными функциональными и эстетическими результатами. Нынешние технические трудности и связанные с иммуносупрессией проблемы требуют разработки новых безопасных протоколов для трансплантации лица. Будущее трансплантации лица зависит от доступности доноров, безопасных протоколов иммуносупрессии, новых биоинженерных технологий и устойчивого финансирования [11].

Трансплантация лица больше не является новым направлением. Глобальные данные показывают, что жизнеспасительная трансплантация этически обоснованна для подходящих пациентов. Совместные усилия специалистов по лечению пациентов взрослого и детского возраста могут снизить риски, связанные с внедрением хирургических инноваций в соответствующие демографические группы пациентов. Широкое внедрение трансплантации лица в группу более молодых пациентов должно учитывать социальные функции лица и может способствовать здоровому личностному развитию, учитывая культурную ценность внешности в реальной жизни [12].

Как упоминали Л. Лантьери и др., хотя потенциальные осложнения иммуносупрессивной терапии хорошо задокументированы, включая повышенные риски инфекций и неоплазии, а также метаболические вызовы, конечные результаты трансплантации остаются неопределенными. Должен быть предусмотрен широкий спектр сценариев, связанных с хроническим отторжением, начиная от тяжелого разрушения органа до оптимального долгосрочного функционирования и внешнего вида [13].

Учитывая значительные последствия для детей с тяжелыми деформациями лица и строгие критерии физической и психологической оценки, анализа рисков и выгоды, информированного согласия и защиты конфиденциальности, следует сказать, что центральный вопрос заключается не в том, возможно ли включение детей в число кандидатур на трансплантацию лица, а в том, следует ли установить этические ограничения, запрещающие детям подвергаться процедурам полной трансплантации лица [14].

Самые сложные моменты в реплантации у детей: малый диаметр сосудов, требующий применения микрохирургических методов, а также малое количество пересаженных тканей и загрязнение реплантата, что может привести к нарушению его жизнеспособности и инфекционным осложнениям. Тем не менее хирургическая команда была готова к проведению операции, поскольку ранее проводила анатомические исследования и практиковала трансплантацию лиц у приматов в НИИ приматологии [15, 16].

Алгоритм оценки тканевых лоскутов на пригодность для реплантации включает два основных этапа: идентификацию артерии и вены, если это возможно, а также оценку раны на наличие донорских сосудов (рис. 14).

Рис. 14. Окончательный результат лечения.

Одним из неблагоприятных прогностических факторов было то, что малый диаметр лицевой артерии не был пригоден для анастомозирования, имелось лишь одно венозное русло. Его диаметр соответствовал диаметру артерии, что указывало на компрометированный венозный дренаж. Таким образом, до операции была сделана маркировка в области голени для подготовки к формированию малоберцового трансплантата.

Одним из определяющих факторов успешного прогноза была специальная техника транспортировки лоскута. Кожный лоскут был помещен в обычный чистый полиэтиленовый пакет, который затем был плотно закрыт. Далее первый пакет был помещен во второй аналогичный пакет, содержащий физиологический раствор. Два пакета были затем помещены в третий пакет — со льдом. Эта процедура используется для предотвращения прямого контакта кожного лоскута со льдом, что может привести к обледенению и некрозу тканей.

По нашему мнению, фактором успешной реплантации является согласованная работа на всех этапах взаимодействия с пациентом. В первую очередь следует понимать, что деваскуляризация лоскута более 8 ч делает реплантацию фундаментально невозможной, поэтому необходимо приложить все усилия для организации раннего транспортирования пациента в место, где будет проводиться операция. Во-вторых, сама по себе реплантация невозможна в отсутствие жизнеспособного тканевого лоскута, содержащего хотя бы одну целую артерию для реваскуляризации. В нашем случае жизнеспособность лоскута была подтверждена и решение о реплантации было принято на основе предоперационной идентификации питающих сосудов. В-третьих, «правило трех пакетов», а также холодовая поддержка во время транспортировки лоскута, безусловно, важны для сохранения лоскута. В-четвертых, готовность медицинского персонала оборудовать микрохирургическую операционную в любое время, а также оптимальная анестезиологическая поддержка, несомненно, являются ключевыми успешными факторами лечения: компенсация жизненно важных функций, трансфузионная поддержка при уменьшении уровня гемоглобина, эффекты ранней оксигенации благоприятно влияют на заживление ран (рис. 15).

Рис. 15. Временная шкала.

Способность к реплантации с точки зрения реконструктивных хирургов должна быть рассмотрена отдельно. Безусловно, для успешного осуществления реплантации с малым диаметром сосудов необходимо владение навыками супермикрохирургии. Проведение интраоперационного ультразвукового мониторинга имеет решающее значение для оценки эффективности реваскуляризации.

Постоперационный уход и управление пациентом, по нашему глубокому убеждению, играют ключевую роль в быстром восстановлении пациента (рис. 16).

Рис. 16. Результаты анализов.

С учетом важности ранней оптимизации ведения больного психологическая поддержка пациентов детского возраста является основным и первоочередным мероприятием в рамках реабилитации. Применение антикоагулянтной терапии и гирудотерапии для предотвращения нарушения венозного оттока из лоскута становятся наиболее значимыми факторами успеха в этом контексте. Антибактериальная терапия, основанная на понимании важности использования резервных антибиотиков в условиях загрязнения раны, применение местных средств для заживления ран, ежедневное антисептическое лечение лоскута — все это играет решающую роль в предотвращении осложнений хирургического лечения.

Исходя из вышеуказанной информации, можно заключить, что реплантация лица представляет собой оптимальный подход к лечению, когда лоскут доступен и соответствует необходимым критериям, этот подход демонстрирует высший уровень ведения пациента и медицинского ухода при согласованных усилиях всего медицинского коллектива.

Заключение

Успех результата при реплантации лица обусловлен двумя факторами: мастерством микрохирургии и хорошо организованной маршрутизацией на всех этапах, причем транспортировка является главным фактором в определении условий нормативного регулирования этой методики по всему миру. Представленный клинический случай педиатрической субтотальной реплантации лица может служить основой для разработки и стандартизации подходов к ведению данных пациентов. Россия в техническом, социальном и профессиональном аспектах достигла уровня медицинского развития, необходимого для проведения такой операции. Достижение успешного результата стало возможным благодаря четким организационным действиям и профессионализму медицинского коллектива.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.