Стремительное развитие сердечно-сосудистой хирургии характеризуется увеличением объема оказываемой хирургической помощи [1], при этом проблема неврологических осложнений после операций на сердце, восходящем отделе и дуге аорты, а также на внутренних сонных артериях не утрачивает свою актуальность. Развитие кардиохирургии позволило снизить количество тяжелых неврологических осложнений, но остаются значимыми периоперационные расстройства высших корковых функций, в том числе нарушения сознания, делирий, послеоперационная когнитивная дисфункция (ПКД), психоэмоциональные расстройства. Важной предпосылкой для развития подобных нарушений, и прежде всего когнитивной дисфункции и делирия в постоперационном периоде является изменяющийся «портрет» пациента, направляемого на оперативное вмешательство, — все более старший возраст в сочетании с коморбидной патологией, большим количеством факторов риска и нередко уже исходно присутствующей когнитивной дисфункцией [2].

Патогенетической основой неврологических осложнений в кардиохирургии является интраоперационная микро- и макроэмболия. При кардиохирургических операциях с использованием искусственного кровообращения это осложнение развивается почти в 100% случаев [3]. Повреждения головного мозга по типу эмболии сопровождает до 45% каротидных эндартерэктомий, при этом у 65% пациентов отмечают нарушения когнитивного статуса в послеоперационном периоде [4—6]. Это подтверждает необходимость мониторирования в реанимационном отделении не только жизненно важных показателей (объем циркулирующей крови, частота сердечных сокращений, фракция выброса левого желудочка, артериальное давление и др.), но и неврологического статуса. Интраоперационная микроэмболия, а также эпизоды падения церебральной перфузии запускают механизмы ишемически гипоксического каскада с формированием очаговых изменений головного мозга в последующие 48—72 ч [7]. В этот период «терапевтического окна» своевременная нейропротекция уменьшает степень повреждения и снижает риск неврологических осложнений. В связи с этим представляется актуальным своевременное выявление делирия, когнитивной дисфункции, психоэмоциональных расстройств, а также дифференциальная диагностика этих состояний с элементами послеоперационной седации и релаксации.

Цель исследования — отразить актуальные тенденции в дифференциальной диагностике неврологических нарушений, делирия, когнитивной дисфункции, психоэмоциональных расстройств, послеоперационной седации у пациентов в 1-е сутки после хирургического вмешательства на сердце, восходящем отделе и дуге аорты, а также на внутренних сонных артериях.

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), в том числе транзиторная ишемическая атака, после операций на сердце, восходящем отделе и дуге аорты, внутренних сонных артериях является наиболее опасным осложнением. В специализированных кардиохирургических клиниках риск ОНМК и послеоперационной смертности не превышает 6% для симптомных больных и 3% для асимптомных [8]. Частота ОНМК после аортокоронарного шунтирования на работающем сердце составляет 2%, а при использовании аппарата искусственного кровообращения увеличивается до 2,5% [9, 10]. После операций на клапанном аппарате ОНМК развивается в 1—10% случаев [11—13]. В исследовании P. Urbanski и соавт. [14] при операциях на дуге аорты госпитальная летальность составила 1,7—19%, а частота инсульта — 5,7%.

Развитие инсульта связано прежде всего с падением мозговой перфузии и, как правило, он локализуется в зонах смежного кровообращения, находящихся на границе сосудистых бассейнов. У 18—62% пациентов при нейровизуализации диагностируются «немые инфаркты» [15]. Основное значение в выявлении очаговых изменений головного мозга в послеоперационном периоде имеет проведение МРТ. Ряд авторов [15, 16] связывают с ними развитие когнитивных нарушений в кардиохирургии.

Нередким осложнением в 1-е сутки после операции является нарушение уровня сознания: кратковременные эпизоды дезориентации, замедленное пробуждение после наркоза, делирий, сопор или кома. Под понятием «делирий» понимают этиологически неспецифический синдром, который является клиническим проявлением острой церебральной дисфункции и характеризуется нарушением сознания в сочетании со снижением внимания, дезорганизацией мышления, психомоторным возбуждением или угнетением, нарушением ритма смены сна и бодрствования, эмоций и снижением памяти [17—19]. Таким образом, данное понятие объективно шире, чем-то, которым пользовались ранее в отечественной психиатрии.

Послеоперационный делирий у нейрореанимационных больных встречается в 10—80% случаев [20], а у пациентов общей реанимации — в 10—30% [21] и сопряжен с увеличением смертности в последующий 6-месячный период [22], продолжительностью пребывания пациента в стационаре [23] и риском когнитивных нарушений [24]. Продолжительность делирия также является очень важным прогностическим признаком — при длительности более 5 дней когнитивные нарушения развиваются в 5 раз чаще [25].

Патофизиология делирия до конца не изучена. Существуют две основные теории его формирования: нейротрансмиттерная и воспалительная [26, 27].

Выделяют более 65 предрасполагающих факторов к развитию делирия, в том числе основные — низкий образовательный уровень, деменция, некупируемый болевой синдром, использование бензодиазепинов, пропофола, наркотических анальгетиков [28]. К менее значимым факторам относят пожилой возраст, гипернатриемию и гиперосмолярность плазмы, наличие вредных привычек (курение и алкоголь), сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сахарный диабет, длительность хирургического вмешательства, лейкоцитоз в периферической крови, эпидуральное обезболивание и др. [29].

Клинически делирий разделяют на гиперактивную, гипоактивную и смешанную формы. Ричмондская шкала оценки ажитации и седации (Richmond Agitation-Sedation Scale — RASS) [30] — одна из самых распространенных шкал для выявления делирия и верификации его формы (табл. 1).

Некоторые авторы [31] выделяют форму субсиндромального делирия, которая позволяет начать своевременную адекватную терапию, не дожидаясь формирования развернутой клинической картины. Наибольшей чувствительностью для его выявления обладает Контрольный лист делирия (Intensive Care Delirium Screening Checklist — ICDSC) (табл. 2).

Сумма баллов равная, 4 и более, — делирий.

S. Ouimet и соавт. [31] в 2007 г. наблюдали 53 пациентов отделения реанимации, разделив их на три группы по результатам оценки по шкале ICDSC: отсутствие делирия (31,5%), субсиндромальный (33,3%) и клинический (35,2%) делирий. У пациентов с делирием значительно увеличивались риски смертельных исходов, составляя 2,4, 10,6 и 15,9% соответственно, длительность пребывания в стационаре и стоимость лечения.

Несмотря на преимущества, шкалу ICDSC невозможно использовать при ограничении взаимодействия с пациентом (интубация, снижение подвижности, затруднение речевого контакта). В этом случае для скрининга делирия следует использовать метод диагностики спутанности (Confusion Assessment Method — CAM) [32] (см. рисунок),

Кроме того, возможно использование когнитивного теста для пациентов с делирием (Cognitive Test for Delirium) — тестирование проводит только врач, а также шкалы оценки тяжести делирия (Delirium Rating Scale), которую заполняет исключительно врач-психиатр [34].

Важно дифференцировать гипоактивный делирий и депрессивное расстройство [35, 36]. Большинство симптомов депрессивного расстройства (психомоторная заторможенность, нарушения сна и раздражительность) могут наблюдаться и при делирии, но начало депрессивного эпизода обычно менее острое и в клинической картине преобладают изменения настроения. Гиперактивность в клинической картине делирия может напоминать сходные нарушения, наблюдаемые при тревоге, депрессии и маниакальных состояниях. Максимально правильной тактикой при подозрении на делирий является почасовой скрининг сознания в послеоперационном периоде, тестирование по описанным шкалам и динамическое наблюдение невролога. Глубокая медикаментозная седация в сочетании с ограничением подвижности при развивающемся гиперактивном или смешанном делирии противоречит современной тактике ведения послеоперационных больных.

Понятие ПКД объединяет нарушения в послеоперационном периоде, выявляемые посредством нейропсихологического тестирования, со снижением показателей не менее чем на 10% от предоперационного уровня [37]. Предоперационное тестирование определяет группу риска пациентов и позволяет оценивать когнитивный статус в динамике. Клинически ПКД проявляется нарушением памяти, внимания, утомляемостью, уменьшением скорости психомоторной реакции, снижением способности к обучению, мотивации, повышенной отвлекаемостью, трудностью переключения с одного вида когнитивной деятельности на другой.

Распространенность ПКД широко варьирует, достигая 50—70% через неделю после операции и 30—50% спустя 2 мес. Есть мнение, что у значительной части больных когнитивные нарушения после кардиохирургических вмешательств являются обратимыми: возвращение к исходному когнитивному статусу происходит через 3—12 мес [38, 39]. M. Fontes и соавт. [40] продемонстрировали возвращение к исходному уровню у 45% пациентов с ПКД после аортокоронарного шунтирования через 1 год. Результаты других исследований свидетельствуют о высокой частоте стойкой ПКД, сохраняющейся в течение 5 лет [41, 42].

Этиопатогенез ПКД определяется группой факторов: повреждающим действием гипоксии, эмболией мелких сосудов, остаточным действием компонентов общей анестезии, послеоперационной церебральной гиперперфузией. Важны и предоперационные факторы: возраст больного, артериальная гипертензия, метаболические нарушения, депрессия, курение, низкий уровень образования, предоперационное снижение когнитивных функций [43]. Быстрое нарастание ПКД в послеоперационном периоде может быть обусловлено декомпенсацией скрыто протекавшего нейродегенеративного заболевания или усугублением имеющегося диффузного ишемического поражения головного мозга. Исследования с использованием МРТ головного мозга в предоперационном периоде свидетельствуют о наличии у большинства пациентов исходного сосудистого поражения мозга в виде мелкоочаговых изменений и лейкоареоза [44, 45].

Наиболее значимыми причинами для ПКД являются инфаркт доминантного полушария, билатеральное поражение с вовлечением ангулярной извилины, височной, лобной доли, двусторонние инфаркты таламуса, лакунарное поражение базальных ганглиев, преимущественно головки хвостатого ядра и внутренней капсулы с таламокортикальными путями. Эти изменения приводят к стратегическим для когнитивных функций фокальным изменениям головного мозга либо к разобщению подкорковых структур и лобных долей [46, 47], что сопровождается формированием вторичной лобной дисфункции. Особенно восприимчивыми к гипоперфузии являются гиппокамп, перивентрикулярное белое вещество и зоны смежного кровоснабжения [48].

Существует более 200 шкал для оценки памяти [49], для выявления когнитивных расстройств чаще всего используют Монреальскую шкалу (Montreal Cognitive Assessment — МоСА) [50] и Краткую шкалу оценки психического статуса (Mini Mental State Examination — MMSE) [51]. Для повышения информативности тестирования их используют совместно с батареей лобной дисфункции (Frontal assessment battery — FAB) [52].

Психоэмоциональные расстройства послеоперационного периода, тесно связанные с когнитивными, вследствие клинического сходства и общности патофизиологических процессов могут усугублять ПКД. Наиболее распространенной шкалой для их скрининга является Госпитальная шкала тревоги и депрессии — Hospital Anxieti and Depression Scale (HADS), заполняемая пациентом. Альтернативная шкала оценки тревоги Кови (Covi Anxiety Scale) заполняется врачом и дополняет HADS. С этой же целью информативно проводится тестирование родственников пациента [53].

Представлена преемственность действий для оценки когнитивного статуса с участием хирургов, анестезиологов, неврологов и психиатров в ближайшем послеоперационном периоде. С учетом разнообразия состояний первых часов после хирургического лечения и наличия субсиндромальной формы делирия, при возникновении подозрений на отклонения в течение послеоперационного периода необходимо проводить дифференциальную диагностику между нарушениями сознания, делирием, неврологическими послеоперационными осложнениями, когнитивными и психоэмоциональными расстройствами. При развитии симптомов, не укладывающихся в плановое течение послеоперационного периода, необходимо минимизировать уровень медикаментозной седации пациента и обеспечить ежечасное тестирование степени нарушения сознания, динамическую оценку когнитивных функций и наблюдение невролога в реанимационном отделении.

Таким образом, вопрос диагностики послеоперационных неврологических состояний в большинстве случаев решается с помощью наблюдения и использования минимального количества простых стандартизованных тестов:

1) предоперационное нейрокогнитивное тестирование для возможности оценки динамики состояния пациента в послеоперационном периоде (использование краткой шкалы оценки психического статуса и батареи лобной дисфункции);

2) применение шкалы оценки ажитации и седации Ричмонда совместно с Контрольным листом делирия (ICDSC) в ближайшем послеоперационном периоде;

3) при невозможности прямого контакта с пациентом для выявления симптомов делирия использование метода диагностики спутанности (CAM);

4) контроль когнитивного статуса в первые послеоперационные сутки с использованием тех же шкал, что и в предоперационном периоде;

5) оценка тревожно-депрессивных нарушений с помощью шкалы HADS в послеоперационном периоде.

Безусловно, требуется междисциплинарный подход к ведению пациента с участием сердечно-сосудистого хирурга, анестезиолога, невролога, а при необходимости и психиатра.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Белов Ю.В. — https://orcid.org/0000-0001-5945-8196

Медведева Л.А. — https://orcid.org/0000-0002-4191-7224

Катунина Е.А. — https://orcid.org/0000-0001-5805-486x

Загорулько О.И. — https://orcid.org/0000-0002-2713-9577

Дракина О.В. — https://orcid.org/0000-0002-1038-2589

Ойстрах А.С. — https://orcid.org/0000-0001-7147-6805

Автор, ответственный за переписку: Дракина О.В. — e-mail: odrakina@mail.ru

Белов Ю.В., Медведева Л.А., Катунина Е.А., Загорулько О.И., Дракина О.В., Ойстрах А.С. Неврологический статус у пациентов в первые сутки после сердечно-сосудистых операций. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;12:5-12.