Открытая хирургия щитовидной железы подразумевает доступ к органу через поперечный разрез на передней поверхности шеи, что ведет к формированию рубца. Многочисленные модификации классического доступа преследовали цель нивелировать косметический дефект на шее путем уменьшения кожного разреза [1—4].

Эндоскопические технологии позволили вовсе избежать кожного дефекта на шее, но переместили его в другие области, такие как грудь, подмышечная впадина, заушная область [5—8]. Доступы через эти отдаленные от щитовидной железы области сопровождаются довольно протяженной диссекцией тканей, и вряд ли их можно уверенно назвать малотравматичными.

Уменьшить площадь диссекции тканей и при этом избежать каких-либо разрезов на коже позволила концепция хирургии через естественные отверстия человеческого тела [9—12]. Так, свое развитие получила трансоральная тиреоидная хирургия. В систематических обзорах [13, 14], опубликованных в 2018 г. приводятся обобщенные данные анализа чуть менее 800 трансоральных операций от хирургических коллективов разных стран.

В России в 2011 и 2014 гг. опубликованы данные двух экспериментальных исследований на человеческих трупах по разработке трансорального подъязычного и трансфарингеального доступов к щитовидной и околощитовидным железам [15, 16]. Клинического применения эти методики не нашли.

Авторы настоящей статьи в 2013—2014 гг. провели экспериментальную работу на трупах по разработке, анатомо-топографическому обоснованию, отработке хирургической техники и определению критериев оценки трансорального преднижнечелюстного доступа к щитовидной железе [17—19]. Тщательный анализ проведенной работы и мирового опыта позволил сделать ряд выводов и практических рекомендаций, на основании которых впервые в Москве успешно выполнено 7 трансоральных вмешательств на щитовидной железе.

С марта 2018 г. по май 2019 г. в ГКБ № 4 Москвы было выполнено 7 трансоральных операций на щитовидной железе. Небольшое количество операций объясняется скрупулезным отбором пациентов на этапе освоения методики. Разработан алгоритм отбора пациентов с хирургической патологией щитовидной железы, которым возможно выполнение трансорального вмешательства. Алгоритм включает три группы критериев: анатомические, клинические и соматические. В табл. 1 представлены

Анатомические критерии относительны. В ходе экспериментальной работы на трупах установлено, что форма базальной дуги нижней челюсти оказывает влияние на технику формирования первичного канала и рабочей полости в зоне хирургического интереса. Так, оптимальными являются короткая и широкая форма и промежуточная форма базальной дуги. Технические трудности могут возникнуть при длинной и узкой форме (выступающий подбородок). Однако эти трудности сопряжены лишь с увеличением времени и уменьшением технической комфортности доступа к щитовидной железе и не являются критическими.

Помимо прочего, мы учитывали социальный фактор, играющий для определенной категории пациентов немаловажную роль, — желание избежать рубцов на шее. Особенно это актуально для пациентов, ведущих активную социальную жизнь, и для пациентов, склонных к келоидному рубцеванию.

Всем пациентам подробно рассказывали о новом оперативном доступе с указанием всех возможных нюансов, включая вероятную конверсию и осложнения, и оформляли добровольное информированное согласие. Предоперационная подготовка не отличалась от стандартной при плановых операциях. Единственное отличие — обязательная санация полости рта в течение 1 суток до операции полосканием антисептическим раствором.

Операции выполняли в условиях плановой операционной с использованием стандартной лапароскопической стойки и стандартных эндоскопических инструментов. Для создания рабочей полости и мобилизации щитовидной железы применяли ультразвуковые ножницы.

Приводим типичный случай трансоральной эндоскопической гемитиреоидэктомии.

Пациент располагался на спине с небольшой гиперэкстензией в шейном отделе позвоночника. Комбинированный эндотрахеальный наркоз с назотрахеальной интубацией (рис. 1, а).

Троакары проводили в первичный канал. Используя диссектор и ультразвуковые ножницы, под контролем видеоэндоскопа отслаивали подкожную мышцу шеи от грудиноподъязычной и грудинощитовидной мышц, в краниокаудальном направлении от подподбородочного треугольника до яремной вырезки и в латеральном направлении до медиального края грудиноключично-сосцевидной мышцы (рис. 2, а).

Препарат помещали в контейнер и удаляли через центральный разрез в преддверии рта (рис. 3, а).

С марта 2018 г. по май 2019 г. трансоральное оперативное вмешательство на щитовидной железе выполнено 7 женщинам; средний возраст 43,3±11,8 года (29—57 лет). Оперированы по поводу многоузлового зоба — 4 пациентки, 3 — по поводу узлового зоба. Все операции проведены в заранее запланированном объеме трансоральным эндоскопическим доступом, конверсий не было. Тиреоидэктомия выполнена у 2 пациенток, гемитиреоидэктомия — у 5. Средний размер наибольшего узла в удаленном препарате 23±11,4 (10—42) мм. Время операции при гемитиреоидэктомии и тиреоидэктомии в среднем 206,4±63,8 (135—300) и 232±37,5 (195—270) мин соответственно. Объем кровопотери при гемитиреоидэктомии в среднем 22,8±11,5 (10—35) мл, при тиреоидэктомии 28,3±10,4 (25—40) мл. В 5 случаях гистологически верифицирован коллоидный зоб, в 1 — аденома и в 1 — папиллярный рак (T1N0M0). ВГН визуализирован при гемитиреоидэктомии в 3 случаях, при тиреоидэктомии в 2 случаях с двух сторон. Повреждений ВГН и послеоперационной гипокальциемии не отмечено. Осложнений со стороны ран в преддверии рта и в зоне вмешательства на передней поверхности шеи не было (табл. 2).

Все пациентки начали пить воду и жидкую пищу через соломинку вечером в день операции. Щадящую диету разрешали на следующий день. Полоскание рта антисептиком проводили регулярно до 5 дней. Пациентки активизировались в пределах палаты уже через несколько часов после вмешательства. Обезболивание по требованию выполняли препаратами группы нестероидных противовоспалительных средств в 1—2-е сутки после операции. Наркотическое обезболивание не требовалось. Среднее время пребывания пациенток в стационаре после операции составило 3,7±1,1 сут. Умеренный отек и болезненность в передней области шеи наблюдались у всех пациенток в той или иной степени и регрессировали к 5—7-м суткам после операции. Раны в нижнем своде преддверия рта во всех случаях зажили первичным натяжением. Чувство онемения в подбородочной области сохранялось от 5 до 60 сут после операции. В остальном послеоперационный период протекал так же, как и после традиционной операции, включая назначение заместительной терапии. Контрольные осмотры проводили через неделю и месяц после операции. Максимальный срок наблюдения 1 год после операции.

Клиническое наблюдение 1 (рис. 4).

Клиническое наблюдение 2 (рис. 5).

Клиническое наблюдение 3 (рис. 6).

Трансцервикальный разрез со времен Theodor Kocher служит основным доступом при хирургических вмешательствах на щитовидной железе. Рубец на шее, вследствие применения этого метода, может негативно повлиять на качество жизни пациента с учетом того, что часто заболевания щитовидной железы встречаются у молодых женщин [20, 21]. В связи с этим в последние десятилетия наблюдается интерес к применению принципов малоинвазивной хирургии при оперативном лечении заболеваний щитовидной и околощитовидных желез.

Первые попытки в этом направлении предприняты в середине 90-х годов ХХ века в экспериментальных условиях на животных [22, 23]. Накопленные знания и опыт экспериментальных работ позволили в 1996 г. М. Gagner [24] впервые выполнить эндоскопическое субтотальное удаление паращитовидных желез у больного гиперпаратиреозом, а C. Huscher и соавт. [25] через боковой шейный доступ осуществить эндоскопическую правостороннюю гемитиреоидэктомию. Именно их по праву можно считать основоположниками минимально инвазивной хирургии эндокринных органов шеи. Малоинвазивные доступы к этим органам делятся на шейные и отдаленные, внешейные [26]. Наибольший интерес с эстетической точки зрения представляют операции с отдаленным доступом, позволяющие избежать кожного разреза на шее (подмышечный, параареолярный, грудной, поднижнечелюстной, комбинированные методы), при которых рабочее пространство создается посредством инсуффляции газа или методом лифтинга [3, 5, 27—29]. Однако большая протяженность диссекции тканей, сложность выполнения, необходимость при ряде техник использования дорогостоящего оборудования весьма ограничили усвоение и применение таких операций [30—31]. С появлением и развитием концепции NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surgery) постепенно стала развиваться трансоральная эндоскопическая тиреоидная хирургия. Пионерскими работами являются практически параллельные исследования групп хирургов во главе с К. Witzel, Т. Вenhidjeb, Т. Wilhelm и А. Metzig [9, 10, 12]. Экспериментальные работы велись по изучению трансорального подъязычного доступа и реализовались в клинической практике. Однако этот доступ не получил популярности и был даже запрещен немецкими властями из-за сложности, большого числа конверсий, развития серьезных осложнений [32].

В попытке избежать сложностей, связанных с расслоением тканей дна полости рта, в 2012 г. группа японских хирургов во главе с А. Nakajo [33] разработали технику TOVANS, отличительными чертами которой стали преднижнечелюстной доступ через единый разрез в нижнем своде преддверия рта и создание рабочей полости на передней поверхности шеи методом лифтинга.

Опираясь в том числе и на эти основополагающие работы, практически одновременно китайские и тайские хирурги в 2014—2015 гг. представили свои модификации трансорального преднижнечелюстного доступа — методики ETOVA и TOETVA [34, 35]. В обоих случаях доступ к щитовидной железе осуществляется через 3 разреза в нижнем своде преддверия рта с поддержанием рабочей полости инсуффляцией газа.

В конце 2018 г. опубликован обзор 17 исследований разных зарубежных авторов [14], обобщающий результаты 736 операций на щитовидной железе трансоральным доступом. Проанализированы исключительно англоязычные оригинальные статьи с результатами клинического применения трансоральных вмешательств. Согласно обзору, наибольший опыт этих операций накоплен в азиатском регионе с лидирующей позицией тайских хирургов — 467 случаев. В 15 исследованиях использован трехточечный доступ в нижнем своде преддверия рта и лишь в 2 работах — комбинированный, подъязычно-преднижнечелюстной. Из 736 операций лишь в 10 случаях выполнена конверсия либо по причине неконтролируемого кровотечения, либо в связи со сложностями при удалении препарата. Время вмешательства варьировало от 43 до 345 мин. В 34 случаях зафиксирован парез ВГН, в 2 — паралич нерва. В 62 наблюдениях отмечена транзиторная гипокальциемия, постоянной не было ни у одного пациента. В 1 случае наблюдали послеоперационное кровотечение, в 22 — серому в передней области шеи. Повреждение подбородочного нерва отмечено у 20 пациентов, инфекционные осложнения — у 8. Семь случаев инфекционных осложнений описаны у авторов, использовавших комбинированный подъязычно-преднижнечелюстной доступ.

В 2013 г. мы начали свою экспериментальную работу на трупах людей, взяв за основу методику, предложенную А. Nakajo. Основной задачей было анатомо-топографическое и техническое обоснование безопасности и выполнимости трансорального преднижнечелюстного подхода к щитовидной железе. В результате сделаны выводы о том, что этот доступ технически выполним с использованием стандартных лапароскопических инструментов и оборудования, обеспечивает адекватный визуальный контроль важных структур, предполагает меньшую травматизацию тканей по сравнению с другими внешейными эндоскопическими доступами, поскольку расстояние от преддверия рта до щитовидной железы самое короткое [17—19].

Экспериментальная работа реализовалась в первую клиническую попытку трансорального вмешательства в июне 2016 г. на базе хирургической клиники УКБ № 4 I МГМУ им. И.М. Сеченова. Операция завершилась конверсией «по благоразумию» из-за ряда технических сложностей, обусловленных в большей степени неэффективной рабочей полостью. В последующем, изучив подробно результаты работ азиатских коллег, мы внесли ряд корректив в техническую составляющую, в частности отказались от лифтинга для поддержания рабочей полости в пользу газового способа.

Проанализировав собственный и мировой опыт, нам удалось успешно реализовать в клинической практике трансоральную операцию на щитовидной железе. Небольшое количество этих операций не позволяет говорить о долгосрочных перспективах и достоверных результатах, но уже сейчас понятно, что трансоральный доступ к щитовидной железе технически осуществим, причем стандартными эндоскопическими инструментами, безопасен в отношении важных анатомических структур в полости рта и на шее, более прецизионен благодаря оптическим возможностям видеоэндоскопа. Трансоральная операция на щитовидной железе в целом осуществима в любой среднестатистической операционной, оборудованной для лапароскопических вмешательств. Из трансорального доступа возможен любой объем вмешательства на щитовидной железе, в отличие от монолатерального подмышечного доступа, который подразумевает лишь гемитиреоидэктомию. Предоперационная санация полости рта и периоперационная антибактериальная профилактика помогают избежать инфекционных осложнений, несмотря на то что операция через полость рта относится к условно-чистой, как, впрочем, и многие плановые общехирургические вмешательства, например холецистэктомия. Строгое следование алгоритму отбора пациентов, соблюдение техники оперирования и слаженная работа операционной бригады позволят свести к минимуму процент неудач и не дискредитируют метод в глазах широкой хирургической общественности.

Что касается косметического эффекта трансоральных операций на щитовидной железе, то для многих пациентов это является значимым аспектом. В работе [36], выполненной в Johns Hopkins School of Medicine (Baltimore, Maryland, USA), приводятся результаты социального эксперимента с участием 130 добровольцев, которым предложили визуально оценить изображения пациентов из трех групп: перенесших традиционную операцию на щитовидной железе, перенесших трансоральное вмешательство и контрольной группы пациентов без операции. Движения глаз оценивали специальным датчиком и компьютерной программой. В результате получены достоверные различия. В группе пациентов с традиционной операцией взгляд испытуемых в большей степени фиксировался на рубце, чем на лице. В группе с трансоральной операцией и контрольной группе взгляд фиксировался на лице.

Таким образом, в 2016 г. создана международная рабочая группа Transoral Neck Surgery (TONS) Study Group с целью стандартизации и валидации трансоральной тиреоидной хирургии. В 2019 г. при участии этой группы состоялась уже четвертая по счету международная конференция — IV International Thyroid NOTES Conference. Все это говорит о высоком интересе к этой проблеме в мировом хирургическом сообществе. Мы считаем, что необходимо продолжать работу в этом направлении и развивать концепцию безопасной и эстетичной хирургии щитовидной железы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Грязнов С.Е. — https://orcid.org/0000-0003-2074-4130

Шулутко А.М. — https://orcid.org/0000-0002-8001-1601

Мелконян Г.Г. — https://orcid.org/0000-0001-7234-4185

Семиков В.И. — https://orcid.org/0000-0002-3844-1632

Толстых М.П. — https://orcid.org/0000-0002-9227-1136

Мадоян М.Р. — https://orcid.org/0000-0003-3815-2707

Автор, ответственный за переписку: Грязнов С.Е. — e-mail: gryzli_37@mail.ru

Грязнов С.Е., Шулутко А.М., Мелконян Г.Г., Семиков В.И., Толстых М.П., Мадоян М.Р. Трансоральный эндоскопический доступ к щитовидной железе. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;12:18-27. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019121